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Úlcera por presión

Úlcera por presión de estadio IV causada por decúbito prolongado , que expone el músculo glúteo medio unido a la cresta ilíaca. Las úlceras por presión , también conocidas como ...

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Úlcera por presión de estadio IV causada por decúbito prolongado , que expone el músculo glúteo medio unido a la cresta ilíaca.

Las úlceras por presión , también conocidas como escaras o lesiones por presión , son daños localizados en la piel o el tejido subyacente que suelen producirse sobre una prominencia ósea como resultado de una presión prolongada o combinada con fricción o cizallamiento. Las zonas más comunes son la piel que recubre el sacro , el coxis , los talones y las caderas , aunque también pueden verse afectadas otras zonas, como los codos , las rodillas , los tobillos , la parte posterior de los hombros o la parte posterior del cráneo .

Las úlceras por presión se producen debido a la presión aplicada sobre los tejidos blandos, lo que provoca una obstrucción total o parcial del flujo sanguíneo hacia dichos tejidos. La cizalladura también es una causa, ya que puede ejercer presión sobre los vasos sanguíneos que irrigan la piel. Las úlceras por presión se desarrollan con mayor frecuencia en personas que no se mueven, como aquellas que guardan reposo crónico en cama o que usan silla de ruedas de forma habitual. Se cree que otros factores pueden influir en la tolerancia de la piel a la presión y la cizalladura, aumentando así el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Estos factores son la desnutrición proteico-calórica , el microclima (humedad de la piel causada por la sudoración o la incontinencia ), enfermedades que reducen el flujo sanguíneo a la piel, como la arteriosclerosis , o enfermedades que reducen la sensibilidad en la piel, como la parálisis o la neuropatía . La cicatrización de las úlceras por presión puede verse ralentizada por la edad de la persona, afecciones médicas (como arteriosclerosis, diabetes o infecciones ), el tabaquismo o medicamentos como los antiinflamatorios .

Aunque a menudo se pueden prevenir y tratar si se detectan a tiempo, las úlceras por presión pueden ser muy difíciles de prevenir en personas en estado crítico, ancianos frágiles e individuos con movilidad reducida, como los usuarios de sillas de ruedas (especialmente cuando hay lesiones en la columna vertebral). La prevención primaria consiste en redistribuir la presión cambiando de posición a la persona con regularidad. El beneficio de cambiar de posición para evitar nuevas úlceras está bien documentado desde al menos el siglo XIX. [ 1 ] Además de cambiar de posición a la persona en la cama o silla de ruedas, es importante llevar una dieta equilibrada con suficiente proteína [ 2 ] y mantener la piel libre de la exposición a la orina y las heces. [ 3 ]

La tasa de úlceras por presión en entornos hospitalarios es alta; la prevalencia en hospitales europeos oscila entre el 8,3 % y el 23 %, y fue del 26 % en entornos sanitarios canadienses entre 1990 y 2003. [ 4 ] En 2013, se documentaron 29 000 muertes por úlceras por presión en todo el mundo, frente a las 14 000 de 1990. [ 5 ]

Estados Unidos ha monitoreado las tasas de lesiones por presión desde principios de la década de 2000. Whittington y Briones informaron tasas nacionales de lesiones por presión en hospitales del 6% al 8%. [ 6 ] A principios de la década de 2010, un estudio mostró que la tasa de lesiones por presión había disminuido a aproximadamente el 4,5% en la población de Medicare tras la introducción de la Guía Internacional para la prevención de lesiones por presión. [ 7 ] Padula y sus colegas han observado un aumento del 29% en las tasas de lesiones por presión en los últimos años, asociado con la implementación de políticas penalizadoras de Medicare. [ 8 ]

Presentación

Complicaciones

Las úlceras por presión pueden desencadenar otras dolencias, causar un sufrimiento considerable y ser costosas de tratar. Algunas complicaciones incluyen disreflexia autonómica , distensión vesical, infección ósea , pioartrosis, sepsis , amiloidosis , anemia , fístula uretral , gangrena y, muy raramente, transformación maligna ( úlcera de Marjolin : carcinomas secundarios en heridas crónicas). Las úlceras pueden reaparecer si quienes las padecen no siguen el tratamiento recomendado o, en su lugar, pueden desarrollar seromas , hematomas , infecciones o dehiscencia de la herida . Las personas paralizadas son las más propensas a sufrir recurrencias de úlceras por presión. En algunos casos, las complicaciones de las úlceras por presión pueden ser potencialmente mortales. Las causas más comunes de muerte se deben a insuficiencia renal y amiloidosis . Las úlceras por presión también son dolorosas, y personas de todas las edades y en todas las etapas de la enfermedad refieren dolor.

Causa

Hay cuatro mecanismos que contribuyen al desarrollo de úlceras por presión: [ 9 ]

  1. La presión externa (de interfaz) aplicada sobre un área del cuerpo, especialmente sobre las prominencias óseas, puede provocar la obstrucción de los capilares sanguíneos, lo que priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes, causando isquemia (deficiencia de sangre en un área específica), hipoxia (cantidad insuficiente de oxígeno disponible para las células), edema, inflamación y, finalmente, necrosis y formación de úlceras. Las úlceras debidas a la presión externa se producen sobre el sacro y el coxis, seguidas del trocánter y el calcáneo (talón). En individuos sanos, las úlceras causadas por la presión externa no se producen cuando el cuerpo está inmóvil, como durante el sueño, ya que los movimientos involuntarios del cuerpo ocurren con frecuencia, lo que permite el cambio de posición y el alivio de la presión. [ 10 ]
  2. La fricción daña los vasos sanguíneos superficiales que se encuentran justo debajo de la piel. Ocurre cuando dos superficies se frotan entre sí. La piel de los codos puede lesionarse por fricción. La espalda también puede lesionarse cuando se tira o se desliza a los pacientes sobre las sábanas al moverlos en la cama o al trasladarlos a una camilla.
  3. El desgarro cutáneo es la separación de la piel de los tejidos subyacentes. Cuando un paciente se incorpora parcialmente en la cama, la piel puede adherirse a la sábana, lo que la hace susceptible al desgarro si los tejidos subyacentes se desplazan hacia abajo con el cuerpo, hacia los pies de la cama. Esto también puede ocurrir en un paciente que se desliza hacia abajo mientras está sentado en una silla.
  4. La humedad también es una causa común de úlceras por presión. El sudor, la orina, las heces o el drenaje excesivo de la herida pueden agravar aún más el daño causado por la presión, la fricción y la cizalladura. Esto puede contribuir a la maceración de la piel circundante, lo que podría aumentar los efectos nocivos de las úlceras por presión.

Factores de riesgo

Existen más de 100 factores de riesgo para las úlceras por presión. [ 11 ] Los factores que pueden poner a un paciente en riesgo incluyen la inmovilidad , la diabetes mellitus , la enfermedad vascular periférica , la desnutrición , el accidente cerebrovascular y la hipotensión . [ 11 ] [ 12 ] Otros factores son la edad de 70 años o más, antecedentes de tabaquismo actual, piel seca, bajo índice de masa corporal, incontinencia urinaria y fecal, sujeciones físicas, neoplasia maligna, prescripción de vasopresina y antecedentes de desarrollo previo de lesiones por presión. [ 13 ]

Fisiopatología

Las úlceras por presión pueden ser causadas por un suministro sanguíneo inadecuado y la consiguiente lesión por reperfusión cuando la sangre vuelve a entrar en el tejido. Un ejemplo sencillo de una úlcera por presión leve puede ocurrir en personas sanas al permanecer sentadas en la misma posición durante periodos prolongados: el dolor sordo que experimentan indica una obstrucción del flujo sanguíneo a las zonas afectadas. En dos horas, esta falta de suministro sanguíneo, denominada isquemia, puede provocar daño tisular y muerte celular. La úlcera comenzará inicialmente como una zona roja y dolorosa. El otro proceso de desarrollo de úlceras por presión se observa cuando la presión es lo suficientemente alta como para dañar la membrana celular de las células musculares. Como resultado, las células musculares mueren y la piel irrigada por los vasos sanguíneos que atraviesan el músculo también muere. Esta es la forma de úlcera por presión con lesión tisular profunda y comienza como piel intacta de color púrpura. [ 14 ]

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , las úlceras por presión son una de las ocho enfermedades iatrogénicas prevenibles. Si una úlcera por presión se adquiere en el hospital, este ya no recibirá reembolso por la atención del paciente. Los hospitales gastan aproximadamente 27 mil millones de dólares anuales en el tratamiento de las lesiones por presión. [ 15 ] En cambio, la prevención de las lesiones por presión es rentable, e incluso genera ahorros, y su costo sería inferior a la mitad en comparación con el tratamiento en los sistemas de salud. [ 16 ]

Sitios

Puntos de úlcera por presión. Rojo: en decúbito supino. Azul: en decúbito lateral.

Las zonas más comunes donde aparecen úlceras por presión son la piel del coxis , el sacro , los isquiones, los talones, las cabezas de los huesos largos del pie , las nalgas, el hombro y la parte posterior de la cabeza. [ 17 ]

Reducción de presión

Se debe aliviar la presión en las zonas corporales de alto riesgo cambiando frecuentemente de posición en la cama o la silla, incluyendo giros de lado a lado. Para los pacientes inmóviles, se deben usar cojines y colchones de aire. Los talones deben mantenerse fuera de la cama.

Dieta adecuada

Se recomienda la alimentación oral y la ingesta de alimentos y líquidos debe cubrir las necesidades calóricas, proteicas y hídricas. Consulte con un nutricionista si es necesario. Es posible que se requieran suplementos.

Biopelícula

La biopelícula es una de las causas más comunes de retraso en la cicatrización de las úlceras por presión. La biopelícula se forma rápidamente en las heridas y retrasa la cicatrización al mantener la herida inflamada. Se requiere desbridamiento frecuente y apósitos antimicrobianos para controlar la biopelícula. La infección impide la cicatrización de las úlceras por presión. Los signos de infección de úlceras por presión incluyen cicatrización lenta o retrasada y tejido de granulación pálido . Los signos y síntomas de infección sistémica incluyen fiebre, dolor, enrojecimiento, hinchazón, calor en la zona y secreción purulenta. Además, las heridas infectadas pueden tener un olor a gangrena , estar descoloridas y, con el tiempo, producir más pus.

Para eliminar este problema, es imprescindible aplicar antisépticos de inmediato. El peróxido de hidrógeno (una toxina casi universal ) no se recomienda para esta tarea, ya que aumenta la inflamación e impide la cicatrización. [ 18 ] Limpiar la herida abierta con ácido hipocloroso es útil. Se ha demostrado que los apósitos con yodo cadexómero , plata o miel penetran las biopelículas bacterianas. No se recomiendan los antibióticos sistémicos para tratar la infección local en una úlcera por presión, ya que pueden generar resistencia bacteriana. Solo se recomiendan si hay evidencia de celulitis avanzada , infección ósea o bacterias en la sangre . [ 19 ]

Diagnóstico

Clasificación

Etapas I a IV de una úlcera por presión

Las definiciones de las etapas de las úlceras por presión son revisadas periódicamente por el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) [ 20 ] en los Estados Unidos y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en Europa. [ 21 ] Se utilizan diferentes sistemas de clasificación en todo el mundo, dependiendo del sistema de salud, la disciplina de la salud y el propósito de la clasificación (por ejemplo, atención médica versus estudios de prevalencia versus financiación. [ 22 ] Brevemente, son los siguientes: [ 23 ] [ 24 ]

  • Etapa 1 : Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable en un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura puede no presentar blanqueamiento visible; su color puede diferir del área circundante. El área difiere en características como el grosor y la temperatura en comparación con el tejido adyacente. La etapa 1 puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscuros. Puede indicar que las personas están en riesgo (un signo de alerta de riesgo).
  • Estadio 2 : Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta superficial con un lecho de herida de color rojo rosado, sin tejido necrótico. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin tejido necrótico ni hematomas. Este estadio no debe usarse para describir desgarros de la piel, quemaduras por cinta adhesiva, dermatitis perineal , maceración o excoriación.
  • Estadio 3 : Pérdida total de tejido. Puede observarse grasa subcutánea , pero no se expone hueso, tendón ni músculo. Puede haber tejido necrótico , pero no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir socavamiento y tunelización. La profundidad de una úlcera por presión de estadio 3 varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de estadio 3 pueden ser superficiales. Por el contrario, las áreas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de estadio 3 extremadamente profundas. El hueso/tendón no es visible ni directamente palpable.
  • Estadio 4 : Pérdida total del espesor del tejido con exposición de hueso , tendón o músculo . Puede haber escara o tejido necrótico en algunas partes del lecho de la herida. A menudo incluye socavamiento y tunelización. La profundidad de una úlcera por presión de estadio 4 varía según la ubicación anatómica. El puente de la nariz , la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser superficiales. Las úlceras de estadio 4 pueden extenderse al músculo y/o estructuras de soporte (p. ej., fascia , tendón o cápsula articular ) haciendo probable que ocurra osteomielitis . El hueso/tendón expuesto es visible o directamente palpable. En 2012, el Panel Asesor Nacional sobre Lesiones por Presión declaró que las úlceras por presión con cartílago expuesto también se clasifican como estadio 4.
  • Inclasificable : Pérdida de tejido de espesor total en la que la profundidad real de la úlcera queda completamente oculta por tejido necrótico (amarillo, tostado, gris, verde o marrón) y/o escara (tostado, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se elimine suficiente tejido necrótico y/o escara para exponer la base de la herida, no se puede determinar la profundidad real y, por lo tanto, la etapa. La escara estable (seca, adherente, intacta, sin eritema ni fluctuación) en los talones suele ser protectora y no debe eliminarse.
  • Lesión por presión de tejido profundo (anteriormente sospecha de lesión de tejido profundo) : Piel intacta o no intacta con un área localizada de decoloración persistente de color rojo intenso, granate o púrpura que no desaparece al presionarla, o separación epidérmica que revela un lecho de herida oscuro o una ampolla llena de sangre. El dolor y el cambio de temperatura [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] a menudo preceden a los cambios de color de la piel. La decoloración puede aparecer de manera diferente en pieles oscuras. Esta lesión resulta de la presión intensa y/o prolongada y las fuerzas de cizallamiento en la interfaz hueso-músculo. La herida puede evolucionar rápidamente para revelar la extensión real de la lesión tisular, o puede resolverse sin pérdida de tejido. Si se observa tejido necrótico, tejido subcutáneo, tejido de granulación, fascia, músculo u otras estructuras subyacentes, esto indica una lesión por presión de espesor total (no clasificable, estadio 3 o estadio 4). No utilice DTPI para describir afecciones vasculares, traumáticas, neuropáticas o dermatológicas. [ 32 ]

El término úlcera por presión relacionada con dispositivos médicos se refiere a una causa, no a una clasificación. Las úlceras por presión causadas por dispositivos médicos se clasifican según el mismo sistema que se utiliza para las úlceras por presión de otras causas, pero generalmente se indica la causa. Las lesiones por presión causadas por dispositivos médicos en las membranas mucosas no deben clasificarse por etapas.

Fascitis isquémica

La fascitis isquémica (FI) es un tumor benigno perteneciente a la clase de tumores fibroblásticos y miofibroblásticos [ 33 ] que, al igual que las úlceras por presión, puede desarrollarse en personas mayores postradas en cama. [ 34 ] Estos tumores suelen formarse en el tejido subcutáneo (es decir, la capa más profunda de la piel) que recubre protuberancias óseas como las de la cadera, el hombro, el trocánter mayor del fémur , la cresta ilíaca , la región lumbar o la región escapular . [ 35 ] Los tumores de FI se diferencian de las úlceras por presión en que, por lo general, no presentan ulceraciones extensas de la piel y, en el análisis histopatológico microscópico, carecen de evidencia de inflamación aguda , determinada por la presencia de diversos tipos de leucocitos . [ 36 ] Estos tumores se tratan comúnmente mediante extirpación quirúrgica. [ 37 ]

Prevención

Existen diversos enfoques ampliamente utilizados para prevenir las úlceras por presión. [ 38 ] Los enfoques sugeridos incluyen modificaciones en la ropa de cama y los colchones, diferentes sistemas de soporte para aliviar la presión en las áreas afectadas, ventilación de las superficies corporales, cuidado de la piel, nutrición y modificaciones organizativas (por ejemplo, cambios en las rutinas de atención en hospitales o domicilios donde las personas requieren reposo prolongado en cama). [ 38 ] [ 39 ] En general, se necesitan estudios clínicos imparciales para determinar la efectividad de este tipo de intervenciones y para determinar la intervención más efectiva con el fin de prevenir mejor las úlceras por presión. [ 38 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]

Guías clínicas para la prevención de úlceras por presión

Se han desarrollado numerosas guías clínicas basadas en la evidencia y en el consenso de expertos para ayudar a orientar a los profesionales médicos a nivel internacional [ 22 ] y en países específicos, incluido el Reino Unido. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] La Lista de Verificación del Protocolo Estandarizado de Prevención de Lesiones por Presión (SPIPP) es un derivado de la Guía Internacional que fue diseñada para facilitar la implementación consistente de la prevención de lesiones por presión. [ 47 ] En 2022, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una legislación que actualiza la Ley de Asignaciones para la Construcción Militar y Asuntos de Veteranos y Agencias Relacionadas de 2015 ( HR  4355 ) para establecer la Lista de Verificación SPIPP como ley que las instalaciones del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA) deben cumplir para mantener a los pacientes seguros de sufrir daños.

Evaluación de riesgos

Antes de girar y reposicionar a una persona, se sugiere utilizar una herramienta de evaluación de riesgos para determinar el mejor enfoque para prevenir úlceras por presión. Algunas de las herramientas de evaluación de riesgos más comunes son la Escala de Braden , la Escala de Norton o la Escala de Waterlow. El tipo de herramienta de evaluación de riesgos que se utilice dependerá del hospital donde esté ingresado el paciente y de su ubicación. Tras utilizar la herramienta de evaluación de riesgos, se elaborará un plan individualizado para el paciente con el fin de prevenir las lesiones por presión adquiridas en el hospital. Este plan consistirá en diferentes estrategias de giro y reposicionamiento. Estas herramientas de evaluación de riesgos proporcionan al personal de enfermería una base de referencia para cada paciente con respecto a su riesgo individual de desarrollar una lesión por presión. Los factores que contribuyen a estas herramientas de evaluación de riesgos son la humedad, la actividad y la movilidad. Estos factores se consideran y se puntúan utilizando la escala que se esté utilizando, ya sea la Escala de Braden, la Escala de Norton o la Escala de Waterlow. Luego se suman los números y, en función del resultado final, se asigna una puntuación y se toman las medidas adecuadas para asegurar que el paciente se reposicione correctamente. Desafortunadamente, esto no siempre se lleva a cabo en los hospitales como debería. [ 48 ]

En Estados Unidos y Corea del Sur se han realizado esfuerzos para automatizar la evaluación y clasificación de riesgos mediante el entrenamiento de modelos de aprendizaje automático en registros médicos electrónicos. [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]

Redistribución de la presión

Un aspecto importante del cuidado de la mayoría de las personas con riesgo de úlceras por presión y de aquellas con escaras es la redistribución de la presión para que no se aplique presión sobre la úlcera. [ 52 ] En la década de 1940, Ludwig Guttmann introdujo un programa para girar a los parapléjicos cada dos horas, lo que permitía que las escaras sanaran. Anteriormente, estas personas tenían una esperanza de vida de dos años , y normalmente sucumbían a infecciones de sangre y piel. Guttmann había aprendido la técnica del trabajo del médico de Boston Donald Munro. [ 53 ] No hay evidencia sobre la prevención de úlceras por presión, ya sea que el paciente se coloque en la posición de 30 grados o en la posición estándar de 90 grados. [ 54 ]

Las residencias de ancianos y los hospitales suelen implementar programas para evitar el desarrollo de úlceras por presión en personas postradas en cama, como establecer un horario fijo para cambiar de posición y reducir la presión. La frecuencia de estos cambios depende del nivel de riesgo de cada persona. [ 55 ]

Se han desarrollado diversas intervenciones para redistribuir la presión, entre las que se incluyen el uso de diferentes colchones, superficies de apoyo y sillas estáticas.

Superficies de apoyo

El uso de diferentes tipos de colchones, incluyendo espuma de alta densidad, superficies con fibras o geles reactivos, y superficies que incorporan agua reactiva, a veces se sugiere para redistribuir la presión. La evidencia que respalda estas intervenciones y si previenen nuevas úlceras, aumentan el nivel de comodidad o tienen otros efectos adversos positivos o más negativos es débil. [ 56 ] [ 57 ] Muchas superficies de apoyo redistribuyen la presión al sumergir y/o envolver el cuerpo en la superficie. Algunas superficies de apoyo, incluyendo colchones y cojines antiescaras , contienen múltiples cámaras de aire que se bombean alternativamente. [ 58 ] [ 59 ] Los métodos para estandarizar los productos y evaluar su eficacia se han desarrollado solo en los últimos años a través del trabajo del S3I dentro de la NPUAP. [ 60 ]

Existe cierta evidencia de que el uso de colchones de espuma no es tan efectivo como los enfoques de soporte que incluyen superficies de aire de presión alterna o superficies reactivas. [ 61 ] [ 62 ] No está claro si las intervenciones que incluyen una superficie de aire reactiva son más efectivas que las superficies reactivas que incluyen agua, gel u otros sustratos. [ 63 ] [ 64 ] Además, no está clara la efectividad de las capas de piel de oveja sobre los colchones. [ 38 ]

La evidencia es incierta respecto a qué superficies de apoyo son más efectivas para la cicatrización de úlceras por presión. Si bien las superficies de aire reactivo pueden promover la cicatrización de manera más efectiva que la espuma en algunos casos, la evidencia es limitada e inconsistente. [ 38 ]

También se han sugerido sillas estáticas (a diferencia de las sillas de ruedas) para la redistribución de la presión. [ 65 ] Las sillas estáticas pueden incluir: sillas hospitalarias estándar; sillas sin cojines ni funciones manuales/dinámicas; y sillas con superficies integradas para la redistribución de la presión y funciones de reclinación, elevación o inclinación. Se necesita más investigación para determinar la eficacia de las sillas estáticas con redistribución de presión para prevenir las úlceras por presión. [ 65 ]

Para las personas con movilidad reducida, el cambio de presión de forma regular y el uso de un cojín para silla de ruedas con componentes de alivio de presión pueden ayudar a prevenir las úlceras por presión. [ 66 ]

Nutrición

Los beneficios de las intervenciones nutricionales con diversas composiciones para la prevención de úlceras por presión son inciertos. [ 67 ] La Guía Internacional sobre Prevención y Tratamiento de Lesiones por Presión enumera recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de lesiones por presión y su tratamiento.

Cambios organizativos

Hay indicios de que los cambios organizativos pueden reducir la incidencia de úlceras por presión, con los profesionales sanitarios desempeñando un papel central en la prevención de úlceras por presión tanto en entornos hospitalarios [ 68 ] como comunitarios. [ 69 ] No está claro en los estudios sobre la eficacia de estos enfoques cuál sería el mejor cambio organizativo que beneficiaría a las personas en riesgo de úlceras por presión, incluyendo la organización de los servicios de salud, [ 39 ] las herramientas de evaluación de riesgos, [ 70 ] los equipos de atención de heridas, [ 71 ] y la educación. [ 72 ] [ 73 ] Esto se debe en gran medida a la falta de investigación de alta calidad en estas áreas.

Cuidado de heridas y apósitos

El cuidado de las heridas y úlceras que se han iniciado y el uso de cremas también son consideraciones para prevenir el empeoramiento a úlceras y nuevas úlceras primarias. No está claro si las cremas que contienen ácidos grasos son eficaces para reducir la incidencia de úlceras por presión en comparación con las cremas sin ácidos grasos. [ 74 ] Tampoco está claro si los apósitos de silicona reducen la incidencia de úlceras por presión. [ 74 ] No hay evidencia de que el masaje reduzca la incidencia de úlceras por presión. [ 75 ] El control de los niveles de calor y humedad de la superficie de la piel, conocido como manejo del microclima de la piel, también puede desempeñar un papel en la prevención y el control de las úlceras por presión. [ 76 ] El cuidado de la piel también es importante porque la piel dañada no tolera la presión. Sin embargo, la piel que se daña por la exposición a la orina o las heces no se considera una úlcera por presión. Estas heridas de la piel deben clasificarse como dermatitis asociada a la incontinencia.

Tratamiento

Las recomendaciones para tratar las úlceras por presión incluyen el uso de reposo en cama, superficies de apoyo que redistribuyen la presión, apoyo nutricional, cambios de posición, cuidado de heridas (p. ej., desbridamiento, apósitos) y agentes biofísicos (p. ej., estimulación eléctrica ). [ 46 ] Sin embargo, falta evidencia científica confiable que respalde el uso de muchas de estas intervenciones. Se necesita más investigación para evaluar la mejor manera de apoyar el tratamiento de las úlceras por presión, por ejemplo, mediante cambios de posición. [ 40 ] [ 77 ] [ 42 ] [ 43 ]

Desbridamiento

En la mayoría de las úlceras por presión, se debe extirpar el tejido necrótico. El talón suele ser una excepción cuando la extremidad tiene un riego sanguíneo insuficiente. El tejido necrótico es un entorno ideal para el crecimiento bacteriano, lo que puede comprometer gravemente la cicatrización de la herida. Existen cinco maneras de extirpar el tejido necrótico.

  1. El desbridamiento autolítico consiste en el uso de apósitos húmedos para promover la autólisis mediante las enzimas y los glóbulos blancos del propio cuerpo . Es un proceso lento, pero generalmente indoloro, y resulta más eficaz en personas con un sistema inmunitario que funciona correctamente.
  2. El desbridamiento biológico, o terapia de desbridamiento con larvas , consiste en el uso de larvas médicas para alimentarse del tejido necrótico y, por lo tanto, limpiar la herida del exceso de bacterias. Aunque esta práctica cayó en desuso durante muchos años, en enero de 2004, la FDA aprobó las larvas como dispositivo médico vivo. [ 78 ]
  3. El desbridamiento químico, o desbridamiento enzimático, consiste en el uso de enzimas prescritas que favorecen la eliminación del tejido necrótico.
  4. El desbridamiento mecánico consiste en el uso de apósitos desbridantes, hidromasaje o ultrasonido para eliminar el tejido necrótico en una herida estable.
  5. El desbridamiento quirúrgico, o desbridamiento cortante, es el método más rápido, ya que permite al cirujano eliminar rápidamente el tejido muerto.

Aderezos

No está claro si un agente tópico o apósito es mejor que otro para tratar las úlceras por presión. [ 79 ] Hay cierta evidencia que sugiere que los apósitos moduladores de proteasa , los apósitos de espuma o la pomada de colagenasa pueden ser mejores para la cicatrización que la gasa. [ 79 ] El apósito para la herida debe seleccionarse en función de la herida y el estado de la piel circundante. Hay algunos estudios que indican que los productos antimicrobianos que estimulan la epitelización pueden mejorar la cicatrización de la herida. [ 80 ] Sin embargo, no hay consenso internacional sobre la selección de apósitos para úlceras por presión. [ 81 ] La evidencia que respalda el uso de apósitos de alginato, [ 82 ] apósitos de espuma, [ 83 ] y apósitos de hidrogel, [ 84 ] y los beneficios de estos apósitos sobre otros tratamientos no están claros.

Algunas pautas para vestirse son: [ 85 ]

Otros tratamientos

Otros tratamientos incluyen esteroides anabólicos, [ 86 ] miel de grado médico , [ 87 ] terapia de presión negativa para heridas, [ 88 ] fototerapia, [ 89 ] dispositivos para aliviar la presión, [ 90 ] cirugía reconstructiva, [ 91 ] superficies de apoyo, [ 92 ] ultrasonido [ 93 ] y fenitoína tópica. [ 94 ] Hay poca o ninguna evidencia que respalde o refute los beneficios de la mayoría de estos tratamientos en comparación entre sí y con placebo. No está claro si la estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para las úlceras por presión. [ 95 ] Además, el beneficio del uso de antibióticos sistémicos o tópicos en el manejo de las úlceras por presión aún no está claro. [ 96 ] Al seleccionar los tratamientos, se debe considerar la calidad de vida de los pacientes, así como la facilidad de uso, la confiabilidad y el costo de las intervenciones. Los beneficios de las intervenciones nutricionales con diversas composiciones para el tratamiento de las úlceras por presión son inciertos. [ 97 ]

Epidemiología

Cada año, más de 2,5 millones de personas en los Estados Unidos desarrollan úlceras por presión. [ 98 ] En entornos de cuidados agudos en los Estados Unidos, la incidencia de úlceras por presión es del 0,4% al 38%; en cuidados a largo plazo es del 2,2% al 23,9%, y en cuidados domiciliarios, del 0% al 17%. De manera similar, hay una amplia variación en la prevalencia : del 10% al 18% en cuidados agudos, del 2,3% al 28% en cuidados a largo plazo, y del 0% al 29% en cuidados domiciliarios. Hay una tasa mucho mayor de úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos debido a las personas inmunocomprometidas , con un 8% al 40% de las que están en la UCI desarrollando úlceras por presión. [ 99 ] Sin embargo, la prevalencia de úlceras por presión depende en gran medida de la metodología utilizada para recopilar los datos. Utilizando la metodología del Panel Asesor Europeo sobre Úlceras por Presión (EPUAP) hay cifras similares para úlceras por presión en personas gravemente enfermas en el hospital. Existen diferencias entre países, pero utilizando esta metodología, la prevalencia de úlceras por presión en Europa fue consistentemente alta, desde el 8,3 % (Italia) hasta el 22,9 % (Suecia). [ 100 ] Un estudio reciente en Jordania también mostró una cifra en este rango. [ 101 ] Algunas investigaciones muestran diferencias en la detección de úlceras por presión entre residentes blancos y negros en residencias de ancianos. [ 102 ]

Véase también

  • Perfusión : biomecánica sistémica del suministro de sangre 

Referencias

  1. ↑ Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, Langemo D, Goldberg M, McNichol L, et  al. (febrero de 2011). "Úlceras por presión: ¿evitables o inevitables? Resultados de la Conferencia de Consenso del Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión". Ostomy/Wound Management . 57 (2): 24– 37. PMID 21350270 . 
  2. ↑ Saghaleini SH, Dehghan K, Shadvar K, Sanaie S, Mahmoodpoor ​​A, Ostadi Z (abril de 2018). "Úlcera por presión y nutrición" . Indian Journal of Critical Care Medicine . 22 (4): 283– 289. doi : 10.4103/ijccm.IJCCM_277_17 . PMC 5930532. PMID 29743767 .  
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