Precio de referencia

La fijación de precios basada en referencias (RBP, por sus siglas en inglés) se ha convertido en un modelo alternativo de reembolso de seguros de salud que los empleadores han adoptado para reducir los costos de los beneficios de salud. A diferencia de las PPO o HMO, que dependen de tarifas negociadas con redes de proveedores, los planes RBP establecen las tasas de reembolso basadas en puntos de referencia externos, generalmente un múltiplo de las tarifas de Medicare. Los planes RBP suelen tener pocos o ningún contrato establecido con proveedores de atención médica y establecen tasas de pago máximas entre el 120 % y el 200 % de las tarifas de Medicare, muy por debajo del 254 % ^{[ 12 ] [ 13 ]} de las tasas de pago promedio pagadas por los grandes planes de salud con tasas de pago negociadas.

Si un proveedor no acepta la tasa de reembolso del RBP, puede facturar al paciente el saldo restante. Muchos hospitales, grupos de médicos y otras organizaciones de proveedores se niegan a aceptar pacientes en planes RBP. ^{[ 14 ]} La facturación del saldo puede dar lugar a cobro de deudas , daños en la calificación crediticia e incluso litigios, lo que supone graves riesgos financieros para los empleados. ^{[ 15 ]} La Ley Federal Sin Sorpresas (NSA), vigente desde el 1 de enero de 2022, ofrece protección contra la facturación del saldo para servicios de emergencia y ciertos servicios no urgentes en centros dentro de la red. Sin embargo, estas protecciones pueden no cubrir todos los escenarios bajo los planes RBP, especialmente cuando se reciben servicios de proveedores fuera de la red sin acuerdos previos. ^{[ 16 ]}

En 2011, el Sistema de Jubilación de Empleados Públicos de California (CalPERS) adoptó precios de referencia para 450 000 miembros. Este enfoque se aplicó a cirugías de reemplazo de rodilla y cadera , artroscopias , colonoscopias , cirugías de cataratas y otros procedimientos electivos. Por ejemplo, el precio de referencia para una cirugía de reemplazo de rodilla o cadera era de 30 000 dólares. Como antes, el paciente era responsable del 20 % de los primeros 15 000 dólares, con un máximo de 3000 dólares. La aseguradora cubría los siguientes 15 000 dólares. Sin embargo, si el procedimiento costaba 40 000 dólares, el paciente era responsable de los últimos 10 000 dólares. Inicialmente, 41 de los cientos de hospitales ofrecían procedimientos de reemplazo de rodilla y cadera a un precio igual o inferior al precio de referencia, con una calidad aceptable. Algunos hospitales cobraban más de 100 000 dólares. Diversos estudios revelaron que los pacientes buscaban los centros con precios más bajos. Los precios de los reemplazos de rodilla y cadera y de las cirugías de cataratas disminuyeron en un promedio del 20 %. Otros procedimientos disminuyeron en porcentajes similares. Muchos centros con precios más altos redujeron sus precios. La calidad aparentemente no se vio afectada. Por el contrario, los precios pagados por los planes patrocinados por los empleadores aumentaron aproximadamente un 5,5 por ciento. ^{[ 1 ]}

CalPERS redujo el copago para los pacientes que eligieron un centro quirúrgico ambulatorio (de menor costo) en lugar de un hospital (de mayor costo). ^{[ 1 ]}