Igualación de riesgos

La igualación de riesgos es una forma de igualar los perfiles de riesgo de los miembros de una póliza de seguro para evitar que las primas recaigan sobre los asegurados hasta cierto punto predeterminado.

En el ámbito de los seguros de salud , permite que en algunos países los seguros privados se ofrezcan a una tarifa común para todos, aunque la ley prohíbe a las aseguradoras rechazar clientes o imponer condiciones especiales. Esto se logra mediante transferencias de fondos gestionados por un fondo de compensación de riesgos , generalmente administrado por una entidad neutral, como una agencia gubernamental.

En los mercados competitivos no regulados de seguros de salud individuales , se observa que las primas basadas en el riesgo difieren entre subgrupos de personas aseguradas, que se definen por factores de calificación como la edad , el sexo , el tamaño de la familia , el área geográfica (porque los costos de atención pueden ser más altos o más bajos en algunas áreas de cobertura que en otras), la ocupación , la duración del período del contrato, el nivel de deducible , el estado de salud al momento de la inscripción, los hábitos de salud ( fumar , beber , hacer ejercicio ) y, a través de bonificaciones diferenciadas por no presentar reclamaciones durante varios años, los costos anteriores. ^{[ 1 ]}

Algunos países que fomentan el seguro privado de salud aún buscan impedir que las aseguradoras realicen acciones para minimizar el riesgo, aumentando así las primas de las personas con ciertos perfiles de alto riesgo, generalmente ancianos, enfermos y, en cierta medida, mujeres. Por lo tanto, se requieren transferencias financieras para prohibir cualquier práctica discriminatoria contra estos subgrupos sin incrementar los costos para las aseguradoras. Esto se logra mediante la intervención de un tercero que organice un sistema regulatorio de subsidios de primas ajustados al riesgo. ^{[ 1 ]}

Las transferencias financieras se canalizan a través de un Fondo de Subvenciones. En países europeos como los Países Bajos , Bélgica , Alemania y Suiza , este fondo es administrado por una agencia gubernamental que evalúa los riesgos de cada asegurado. En todos los países que aplican subsidios a las primas ajustados al riesgo en su mercado de seguros de salud, el patrocinador los organiza mediante la igualación de riesgos entre las aseguradoras: los subsidios a las primas ajustados al riesgo para los asegurados se canalizan a las aseguradoras. En este caso, el Fondo de Subvenciones se denomina Fondo de Igualación de Riesgos (FIR). Una aseguradora recibe una cantidad relativamente grande de subsidios del FIR si el perfil de riesgo de sus miembros es relativamente desfavorable, y viceversa.

Aunque las primas pueden calcularse para muchos subgrupos de asegurados, en la práctica, un patrocinador puede no querer subvencionar toda la variación observada en la tasa de prima. El conjunto total de factores de riesgo que utilizan las aseguradoras para calcular sus primas se puede dividir en dos subconjuntos: el subconjunto de factores de riesgo que causan variación en la tasa de prima que el patrocinador decide subvencionar, los factores de riesgo de tipo S (subvención) ; y el subconjunto que causa variaciones en la tasa de prima que el patrocinador no desea subvencionar, los factores de riesgo de tipo N (sin subvención) . ^{[ 2 ]}

En la mayoría de los países, el género, el estado de salud y (hasta cierto punto) la edad se considerarán factores de riesgo de tipo S. Ejemplos de posibles factores de riesgo de tipo N son una alta propensión al consumo médico, vivir en una región con precios elevados y/o exceso de capacidad que genera una demanda inducida por la oferta, o utilizar proveedores con un estilo de práctica ineficiente. ^{[ 1 ]} El patrocinador determina la categorización específica de los factores de riesgo de tipo S y de tipo N. Cuando el gobierno asume el rol de patrocinador, esta categorización está determinada en última instancia por juicios de valor en la sociedad. Dado que los subsidios a las primas se basan en el riesgo, la competencia de precios no se verá distorsionada por estos subsidios y, por lo tanto, los incentivos para la eficiencia no se reducen.

Eso opera en países como Australia , ^{[ 3 ]} Alemania, los Países Bajos, Bélgica, Suiza e Irlanda. El sistema de igualación de riesgos juega un papel crucial para reducir los incentivos para la selección de riesgos en este nuevo mercado neerlandés de competencia regulada. (Véase Atención médica en los Países Bajos ) Las aseguradoras neerlandesas no pueden calificar sus primas en función del riesgo. ^{[ 4 ]} En la práctica, el patrocinador a menudo encuentra dificultades para encontrar medidas adecuadas de los factores de riesgo de tipo S (como el estado de salud) para incluir en el modelo de igualación de riesgos. ^{[ 5 ]}

El concepto se incorporó a la ley de salud estadounidense, aprobada en 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Para lograr sus objetivos, los reguladores estatales y federales deben establecer un sistema eficaz de ajuste o igualación de riesgos que proteja a las aseguradoras de salud que atraen a una proporción desproporcionada de pacientes con riesgos de salud elevados y sancione a aquellas que seleccionan selectivamente a grupos de menor riesgo. ^{[ 6 ] [ 7 ]}

• Stam PJA. Evaluación de la eficacia de los modelos de igualación de riesgos en los seguros de salud. Tesis doctoral. Universidad Erasmus de Róterdam: Róterdam; 2007.
• Van de Ven WPMM, Ellis RP. Ajuste de riesgos en mercados competitivos de planes de salud. En: Culyer AJ y Newhouse JP (Eds), Manual de economía de la salud, vol. 1. Elsevier Science BV: Ámsterdam; 2000. págs.  755–845.
• Van de Ven WPMM, Van Vliet RCJA, Schut FT, Van Barneveld EM. Acceso a la cobertura para personas de alto riesgo en un mercado competitivo de seguros de salud individuales: ¿mediante restricciones en las primas o subsidios de primas ajustados al riesgo? Journal of Health Economics 2000; 19: 311–339.

• Competencia regulada en el nuevo sistema sanitario holandés
• El propósito de la igualación de riesgos, versión en inglés
• El propósito de la igualación de riesgos, versión holandesa
• Evaluación de la eficacia de los modelos de igualación de riesgos (versión en inglés)
• Evaluación de la eficacia de los modelos de igualación de riesgos, versión holandesa