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Prolapso uterino

El prolapso uterino es una forma de prolapso de órganos pélvicos en la que el útero y una porción de la parte superior de la vagina sobresalen hacia el canal vaginal y, en casos...

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El prolapso uterino es una forma de prolapso de órganos pélvicos en la que el útero y una porción de la parte superior de la vagina sobresalen hacia el canal vaginal y, en casos graves, a través de la abertura de la vagina. [ 4 ] Suele ser causado por una lesión o daño a las estructuras que mantienen el útero en su lugar dentro de la cavidad pélvica. [ 2 ] Los síntomas pueden incluir sensación de plenitud vaginal, dolor durante las relaciones sexuales , dificultad para orinar e incontinencia urinaria . [ 4 ] [ 1 ] Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, el embarazo , el parto vaginal , la obesidad , el estreñimiento crónico y la tos crónica. [ 1 ] La prevalencia, basada únicamente en el examen físico, se estima en aproximadamente un 14 %.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico, incluido el examen pélvico . [ 4 ] Las medidas preventivas incluyen el control de los factores de riesgo médicos, como las afecciones pulmonares crónicas, el abandono del tabaquismo y el mantenimiento de un peso saludable. [ 1 ] El tratamiento de los casos leves de prolapso uterino incluye la terapia del suelo pélvico y los pesarios. Los casos más graves pueden requerir intervención quirúrgica; las opciones incluyen la suspensión uterina (histeropexia); la extirpación del útero (histerectomía parcial o supracervical) con fijación quirúrgica de la bóveda vaginal a una estructura pélvica cercana; [ 4 ] o el cierre quirúrgico permanente de la vagina (colpocleisis). Los resultados tras el tratamiento suelen ser positivos, con una mejora en la calidad de vida. [ 5 ]

Signos y síntomas

Prolapso uterino en una mujer de 71 años, con el cuello uterino visible en el orificio vaginal .

Aunque el prolapso uterino rara vez pone en peligro la vida, los síntomas asociados pueden afectar significativamente la calidad de vida . [ 2 ] La gravedad de los síntomas del prolapso no se correlaciona necesariamente con el grado de prolapso, y es posible experimentar pocos o ningún síntoma molesto incluso en casos avanzados. [ 2 ] [ 3 ] Además, las diferentes formas de prolapso de órganos pélvicos suelen presentar síntomas similares. [ 2 ]

La mayoría de las mujeres que experimentan prolapso de órganos pélvicos no presentan síntomas. [ 2 ] Cuando hay síntomas, los más comunes y específicos del prolapso uterino —y del prolapso de órganos en general— hacia la vagina son los síntomas de abultamiento, como presión pélvica, plenitud vaginal o un abultamiento vaginal palpable, y estos síntomas suelen ser más comunes y más graves si el prolapso alcanza el himen vaginal . [ 2 ] [ 3 ] También pueden presentarse síntomas urinarios, como pérdida incontrolable de orina o dificultad para orinar. [ 3 ] El prolapso uterino completo en el que el útero protruye a través del himen vaginal se conoce como procidencia. [ 6 ] En ausencia de tratamiento, los síntomas de la procidencia pueden incluir flujo vaginal purulento, ulceración y sangrado. [ 1 ] [ 6 ] Las complicaciones de la procidencia incluyen obstrucción urinaria. [ 6 ]

Las personas también pueden reportar síntomas de disfunción sexual, como dolor durante las relaciones sexuales y disminución de la libido. [ 4 ] [ 2 ] Existen datos contradictorios sobre el efecto del prolapso de órganos pélvicos en la función sexual. [ 2 ] [ 3 ] La gravedad de los síntomas asociados con el prolapso parece tener un efecto negativo en la actividad sexual y la satisfacción reportada. El prolapso leve o asintomático no parece estar asociado con quejas sexuales, mientras que el prolapso más sintomático se asocia con síntomas sexuales más negativos. [ 3 ]

Causas

Las afecciones que aumentan crónicamente la presión dentro del abdomen pueden predisponer a las personas al prolapso uterino. [ 2 ] [ 1 ] [ 7 ] Esto incluye la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , la obesidad, la tos crónica, el esfuerzo debido al estreñimiento crónico y el levantamiento repetitivo de objetos pesados. [ 2 ] [ 7 ] Se ha encontrado que fumar tabaco está correlacionado con el prolapso de órganos pélvicos tanto por el riesgo de desarrollar afecciones pulmonares que conducen a tos crónica o EPOC como por los efectos negativos de las sustancias químicas del tabaco en el tejido conectivo. [ 2 ]

Fisiopatología

Imagen de los ligamentos uterosacros que conectan la base del útero con el sacro.
Los ligamentos uterosacros conectan la base del útero con el sacro.

El útero normalmente se mantiene en su lugar por el esfuerzo combinado de los músculos del suelo pélvico, varios ligamentos, la fascia pélvica y la pared vaginal . [ 2 ] [ 6 ] El músculo elevador del ano desempeña el papel más importante en el soporte de los órganos pélvicos al actuar como una cesta que mantiene suspendidos los órganos pélvicos. [ 2 ] Los ligamentos uterosacros son especialmente importantes para proporcionar soporte al útero al unir y sostener el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina al sacro . [ 2 ] [ 3 ]

Esquema del sistema reproductor femenino con vista frontal.
Esquema del sistema reproductor femenino con vista frontal. La figura 43 muestra los músculos del suelo pélvico que sostienen el útero en la cavidad pélvica.

El prolapso uterino ocurre cuando hay una alteración en cualquiera de las estructuras mencionadas anteriormente que ayudan a mantener el útero en su lugar. [ 2 ] [ 6 ] El debilitamiento de los músculos elevadores del ano puede ocurrir durante el parto vaginal, en el que porciones del músculo pueden desprenderse de la pelvis ósea, o debido a cambios musculaculares relacionados con la edad, y esto puede llevar a una pérdida de soporte para el útero. [ 2 ] El embarazo, el parto vaginal o una lesión también pueden estirar y debilitar los ligamentos uterosacros, lo que lleva a una mala suspensión o posición del útero de modo que ya no esté sostenido por los músculos del suelo pélvico. [ 3 ] Los problemas con la pared vaginal, como un traumatismo o la pérdida de soporte del músculo liso en la pared, pueden llevar a que el útero colapse hacia abajo debido a una pérdida de soporte. [ 2 ] Cuando el útero se prolapsa, también arrastra la porción superior de la vagina (la vagina apical) consigo debido a su relación anatómica con la vagina apical. [ 6 ]

Además, la musculatura pélvica y los tejidos conectivos son sensibles a los estrógenos y responden a los cambios en sus niveles. [ 2 ] La deficiencia de estrógenos, que puede ocurrir durante la menopausia , puede afectar la producción de colágeno, necesario para la formación del tejido conectivo que compone los ligamentos y la fascia, lo que puede contribuir al prolapso uterino. [ 2 ] Esta es también una razón por la que los trastornos del tejido conectivo pueden predisponer a ciertas personas al prolapso uterino. [ 2 ]

Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico del prolapso uterino se basa en la historia clínica, que puede incluir cuestionarios de síntomas, y en un examen físico. [ 1 ] [ 2 ] Por lo general, el examen físico incluye un examen vaginal, a menudo con espéculo , y un examen pélvico . [ 2 ] [ 6 ] La extensión y la gravedad del prolapso se documentan comúnmente mediante el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) . [ 1 ] [ 2 ]

Gestión

El tratamiento del prolapso uterino puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de factores como la preferencia personal, la gravedad de los síntomas y la extensión del prolapso. [ 2 ] Además, el manejo de afecciones médicas preexistentes que pueden contribuir al prolapso, como enfermedades pulmonares crónicas u obesidad, es importante para prevenir la progresión del prolapso uterino y reducir la carga de síntomas. [ 6 ]

Conservador

Imágenes de pesarios de diferentes formas insertados en el canal vaginal.
Se pueden insertar diferentes tipos de pesarios en el canal vaginal para el tratamiento conservador del prolapso uterino.

Las opciones conservadoras incluyen ejercicios de fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico y pesarios. [ 6 ] [ 2 ] Se ha demostrado que el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP) , también conocido como ejercicio de Kegel, mejora el volumen y los síntomas urinarios asociados con el prolapso de órganos pélvicos y mejora la calidad de vida cuando se realiza de forma constante y correcta. [ 2 ] [ 8 ] Los pesarios son un tratamiento mecánico que sostiene la vagina y eleva el útero prolapsado a su posición anatómicamente correcta. [ 9 ] Los pesarios se ofrecen con frecuencia como una opción de tratamiento de primera línea para el prolapso uterino, especialmente entre las personas que no pueden o no desean someterse a cirugía, debido a su asequibilidad y perfil de bajo riesgo en comparación con procedimientos más invasivos. [ 6 ] Cuando se ajustan correctamente, se ha demostrado que los pesarios mejoran el volumen y los síntomas de presión asociados con el prolapso y mejoran las medidas de calidad de vida. [ 3 ] [ 5 ]

Quirúrgico

Existen muchas opciones quirúrgicas disponibles para el tratamiento del prolapso uterino, que pueden realizarse mediante un procedimiento vaginal o abdominal. [ 2 ] [ 10 ] Generalmente, los procedimientos vaginales se consideran menos invasivos, ofrecen una recuperación más rápida y tienen un tiempo operatorio más corto en comparación con los procedimientos abdominales, pero estos últimos ofrecen resultados a más largo plazo y potencialmente reducen el riesgo de dolor vaginal posoperatorio durante las relaciones sexuales. [ 2 ] Los abordajes laparoscópicos y robóticos para los procedimientos abdominales en la cirugía de prolapso se han vuelto más comunes, ya que requieren incisiones más pequeñas, resultan en menor pérdida de sangre y tienen estancias hospitalarias más cortas. [ 2 ] [ 10 ]

Si se realiza una histerectomía, comúnmente se realiza una suspensión de la bóveda vaginal (conocida como colpopexia), en la que la porción superior de la vagina se conecta quirúrgicamente a otra estructura en la pelvis, para prevenir el prolapso de la bóveda vaginal en el futuro. [ 2 ] [ 10 ] Las formas de colpopexia incluyen la sacrocolpopexia, en la que la bóveda vaginal se une al sacro mediante una malla quirúrgica ; la fijación del ligamento sacroespinoso, en la que la parte superior de la vagina se une a los ligamentos sacroespinosos mediante suturas; y la suspensión de la bóveda vaginal del ligamento uterosacro, en la que la parte superior de la vagina se une a los ligamentos uterosacros mediante suturas. [ 2 ] La colpopexia se puede realizar con o sin histerectomía . Si se realiza sin histerectomía, el procedimiento se conoce como histeropexia. Los procedimientos de histeropexia incluyen la sacrohisteropexia y la histeropexia sacroespinosa. [ 2 ]

En casos graves de prolapso donde la persona ya no desea tener relaciones sexuales vaginales y tiene contraindicaciones para una cirugía más invasiva, se pueden ofrecer procedimientos de cierre vaginal. [ 10 ] Estos incluyen la colpocleisis parcial de LeFort y la colpocleisis completa, en la que la vagina se sutura para cerrarla. [ 10 ]

También se toma en consideración antes de la cirugía el uso de tejido nativo, o propio, frente a una malla sintética. Generalmente, la malla puede considerarse en casos donde el tejido conectivo es débil o está ausente, si hay un espacio vacío en el sitio quirúrgico que necesita ser cubierto, o si hay un alto riesgo de recurrencia del prolapso. [ 2 ] La malla sintética está indicada y se utiliza para los procedimientos de sacrocolpopexia y sacrohisteropexia. [ 2 ] Sin embargo, el uso de malla sintética transvaginal, o dentro del propio tejido vaginal, no está indicado y no se utiliza de forma rutinaria para el prolapso vaginal o uterino apical debido a la falta de datos de seguridad y eficacia, una mayor tasa de exposición de la malla en comparación con la reparación del tejido nativo y la falta de datos sobre los resultados a largo plazo y las tasas de complicaciones. [ 3 ] [ 2 ] [ 10 ]

Resultados

En general, parece que la calidad de vida mejoró significativamente para las personas con prolapso de órganos pélvicos después del tratamiento quirúrgico o con pesario. [ 5 ]

Puede resultar difícil determinar el éxito al analizar los resultados de la intervención quirúrgica para el prolapso de órganos pélvicos debido a los múltiples factores que pueden definirlo, como el éxito anatómico frente a las medidas de resultados informadas por el paciente. [ 10 ] La mejoría de los síntomas tras la cirugía parece ser una medida de éxito más relevante para los propios pacientes que el éxito anatómico por sí solo. [ 3 ]

La tasa de recurrencia del prolapso de órganos pélvicos después de la cirugía depende de varios factores, siendo los más significativos la edad de la paciente (las pacientes menores de 60 años tienen mayor probabilidad de recurrencia), el estadio POP-Q (un POP-Q mayor de 3 tiene mayor probabilidad de recurrencia), la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento y los antecedentes de cirugía pélvica. [ 11 ] [ 12 ] Además, el abordaje quirúrgico, por ejemplo, vaginal versus abdominal, también afecta la tasa de recurrencia. [ 3 ] [ 13 ] Las tasas de reoperación después de la cirugía de prolapso de órganos pélvicos varían del 3,4% al 9,7%. [ 3 ] Las tasas de reoperación parecen ser más altas con la reparación transvaginal con malla en comparación con otros procedimientos, debido en parte a complicaciones como la exposición de la malla. [ 3 ]

Epidemiología

Los valores numéricos sobre la prevalencia del prolapso uterino difieren según si el estudio epidemiológico en cuestión utiliza un examen físico o un cuestionario de síntomas para determinar la presencia de prolapso. [ 3 ] Se encontró que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos era consistentemente mayor cuando se utilizaba el examen físico (para el prolapso uterino, este fue del 14,2 % [ 14 ] en un estudio y del 3,8 % en otro [ 3 ] ) en comparación con una determinación basada en síntomas en la que la prevalencia de cualquier tipo de prolapso, incluido el prolapso uterino, fue del 2,9 % al 8 % en los EE. UU. [ 3 ] Utilizando datos de la Iniciativa de Salud de la Mujer , la incidencia de prolapso uterino de grados 1 a 3 fue de aproximadamente 1,5/100 mujeres-año y se encontró que la progresión del prolapso uterino era de alrededor del 1,9 %. [ 3 ]

Historia

La primera mención del prolapso uterino en la literatura médica se encuentra en el papiro de Kahun , alrededor del 1835 a. C., que dice: "de una mujer cuyos posteriores, vientre y ramificación de sus muslos son dolorosos, dile que es la caída del útero". [ 15 ] El tratamiento en ese momento, documentado en el papiro de Ebers , consistía en frotar a la persona afectada con una mezcla de "aceite de la tierra [y] alimento", [ 15 ] o petróleo y estiércol.

A lo largo de la historia occidental, los avances en el tratamiento del prolapso uterino se han visto obstaculizados por un conocimiento deficiente de la anatomía pélvica femenina. [ 15 ] Durante la época hipocrática, aproximadamente en el 460 a. C., se creía que el útero era similar a un animal. [ 15 ] Por lo tanto, los tratamientos comunes incluían la fumigación, que consistía en colocar un objeto maloliente cerca del útero para inducir su descenso a la vagina; el uso de astringentes tópicos, como el vinagre; y la sucusión, en la que se ataba a la mujer boca abajo y se la sacudía hasta que el prolapso disminuía. [ 15 ]

Durante el siglo I d. C., el médico griego Sorano discrepó de muchas de estas prácticas y recomendó el uso de lana, empapada en vinagre o vino e insertada en la vagina, para recolocar el útero en su lugar. [ 15 ] También recomendó la extirpación quirúrgica de las porciones gangrenosas de un útero prolapsado. [ 15 ] Sin embargo, estas ideas no se convirtieron en prácticas comúnmente aceptadas durante esa época, y la Edad Media trajo consigo un retorno a las creencias y prácticas anteriores para el prolapso uterino. [ 15 ] En 1603, por ejemplo, se recomendó que quemar el útero prolapsado con un hierro caliente lo obligaría a regresar a la vagina. [ 15 ]

Portada del texto anatómico "De Humani Corporis Fabrica Libri Septem"
En 1543, Andreus Vesalius, profesor de anatomía en Padua, publicó De Humani Corporis Fabrica Libri Septem , que incluía una descripción precisa de todo el tracto genital femenino, incluido el útero [ 16 ] [ 17 ].

Hacia finales del siglo XVI, los pesarios se hicieron más comunes en el tratamiento del prolapso uterino, debido en parte a los avances en el conocimiento anatómico del tracto genitourinario femenino a principios de siglo. [ 15 ] Los pesarios solían estar hechos de cera, metal, vidrio o madera. La invención del caucho vulcanizado por Charles Goodyear a mediados del siglo XIX hizo posible producir pesarios que no se descomponían. [ 15 ] Sin embargo, incluso en el siglo XIX, todavía se utilizaban prácticas alternativas, como duchas de agua de mar, ejercicios posturales y sanguijuelas . [ 15 ]

Aunque el uso de la cirugía en el tratamiento del prolapso uterino ya se había descrito, el siglo XIX presenció avances en las técnicas quirúrgicas. [ 15 ] Entre mediados y finales del siglo XIX, los intentos quirúrgicos para tratar el prolapso uterino incluían el estrechamiento de la bóveda vaginal, la sutura del perineo y la amputación del cuello uterino. [ 15 ] En 1877, LeFort describió el proceso de una colpocleisis parcial. [ 15 ] En 1861, Choppin, en Nueva Orleans, informó del primer caso de histerectomía vaginal realizada por prolapso uterino. Antes de eso, las histerectomías vaginales se realizaban principalmente por neoplasias malignas. [ 15 ]

Tras la publicación en 1895 de la exhaustiva descripción del tejido conectivo del suelo pélvico femenino por Alwin Mackenrodt, Fothergill comenzó a trabajar en la cirugía de Manchester-Fothergill, convencido de que los ligamentos cardinales y uterosacros eran estructuras de soporte fundamentales para el útero. [ 15 ] En 1907, Josef Haban y Julius Tandler teorizaron que los músculos elevadores del ano también eran muy importantes para el soporte uterino. [ 15 ] Combinadas con una mejor comprensión del tejido conectivo del suelo pélvico femenino, estas ideas influirían en los enfoques quirúrgicos para el tratamiento del prolapso uterino. [ 15 ]

A principios del siglo XX, se habían descrito y realizado diferentes técnicas para la histerectomía vaginal. Como resultado, el prolapso de la cúpula vaginal posterior a la histerectomía se volvió más común y una preocupación creciente para algunos cirujanos, por lo que se intentaron nuevas técnicas para corregir esta complicación. [ 15 ] En 1957, Arthure y Savage, del Hospital Charing Cross de Londres, sospechando que el prolapso uterino no podía curarse solo con la histerectomía, publicaron su técnica quirúrgica de histeropexia sacra. [ 15 ] Su técnica todavía se utiliza en la práctica moderna con la adición de un injerto. [ 15 ]

Sociedad y cultura

Los kits de malla vaginal se introdujeron en el mercado estadounidense en 2004 a través de la vía de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que no requería que las empresas demostraran tanto la seguridad como la eficacia del producto si podían demostrar que su producto era similar a productos anteriores ya en el mercado. [ 3 ] [ 18 ] Sin embargo, hubo preocupación por los informes de tasas de aumento de complicaciones postoperatorias durante los siguientes años. Esto, además de la falta de datos disponibles que demostraran que los productos de malla transvaginal eran superiores a otras formas de intervención quirúrgica [ 18 ] y el proceso acelerado con el que se introdujeron los kits de malla vaginal en el mercado, la FDA emitió una Comunicación de Seguridad en 2011 que describía las complicaciones graves asociadas con la malla transvaginal como "no raras". [ 3 ] En 2019, la FDA ordenó a los fabricantes que detuvieran las ventas de malla transvaginal destinada a la reparación del prolapso de órganos pélvicos. [ 3 ] [ 19 ] Esto no incluye la malla quirúrgica utilizada durante la sacrocolpopexia, la sacrohisteropexia o los procedimientos de cabestrillo transuretral . [ 19 ]

Desde 2008, se han presentado y resuelto varias demandas colectivas contra varios fabricantes de mallas transvaginales después de que las personas informaran de complicaciones tras la cirugía. [ 20 ]

Referencias

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