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Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos ( ARFID ) es un trastorno de la alimentación en el que las personas limitan significativamente el volumen o la v...

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El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos ( ARFID ) es un trastorno de la alimentación en el que las personas limitan significativamente el volumen o la variedad de alimentos que consumen, lo que provoca desnutrición , pérdida de peso o problemas psicosociales . [ 1 ] A diferencia de algunos trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa y la bulimia , la alteración de la imagen corporal no es una causa fundamental del ARFID. [ 1 ] [ 2 ] Las personas con ARFID pueden tener problemas para comer debido a las características sensoriales de los alimentos (por ejemplo, apariencia, olor, textura o sabor), disfunción ejecutiva , emetofobia (miedo a vomitar ), miedo a atragantarse , falta de apetito o una combinación de estos factores. [ 2 ] Si bien el ARFID se asocia con mayor frecuencia al bajo peso, se presenta en todo el espectro de peso. [ 3 ]

El ARFID se incluyó por primera vez como diagnóstico en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ), publicado en 2013, ampliando y reemplazando el diagnóstico de trastorno de la alimentación de la infancia o la primera infancia incluido en ediciones anteriores. [ 2 ] [ 4 ] Posteriormente, también se incluyó en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-11 ), publicada en 2022. [ 5 ]

Signos y síntomas

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos no es simplemente " comer con selectividad ", algo común en niños pequeños y preescolares, que suele resolverse por sí solo. [ 2 ] En el ARFID, las conductas son tan graves que provocan deficiencias nutricionales, un aumento de peso deficiente (o una pérdida de peso significativa) y una interferencia significativa con el " funcionamiento psicosocial ". [ 2 ]

El ARFID comprende una gama de conductas alimentarias selectivas y restrictivas. En algunos casos, el ARFID se presenta como una alimentación extremadamente selectiva, a menudo debido a sensibilidades sensoriales o al miedo a consecuencias aversivas. [ 6 ] En otros casos, las personas con ARFID pueden comer una variedad de alimentos, pero, debido a la falta de interés o al poco apetito, no comen lo suficiente para satisfacer sus necesidades de crecimiento o nutricionales. [ 7 ] Las personas con ARFID también pueden tener miedo de probar nuevos alimentos, un miedo conocido como neofobia alimentaria . [ 8 ] Para algunas personas con ARFID, existen múltiples razones para la ingesta insuficiente de alimentos. [ 2 ] [ 9 ]

Los problemas sensoriales con los alimentos se encuentran entre las razones más comunes. Por ejemplo, las personas que perciben el sabor de las frutas o verduras como intensamente amargo pueden evitar comerlas. Para otras, el olor, la textura, la apariencia, el color o la temperatura de ciertos alimentos resultan insoportables. Las sensibilidades sensoriales también pueden llevar a las personas a rechazar alimentos de marcas específicas . Una dieta limitada a ciertos alimentos, en particular a los altamente procesados , puede provocar deficiencias nutricionales . La aversión a ciertos alimentos debido a problemas sensoriales suele desarrollarse en la primera infancia y es duradera. [ 2 ] [ 9 ]

Las personas también pueden evitar ciertos alimentos o restringir la cantidad de comida que ingieren por temor a consecuencias negativas como atragantarse, vomitar o sufrir dolores de estómago . En muchos casos, este comportamiento está motivado por una experiencia traumática previa relacionada con la comida. Si bien evitar los alimentos asociados puede brindar alivio a corto plazo, con el tiempo la evitación puede exacerbar la ansiedad, privando a la persona de la oportunidad de tener experiencias correctivas y positivas. Además, la variedad de alimentos evitados puede aumentar con el tiempo, llegando incluso a abarcar todos los alimentos sólidos en casos extremos. [ 2 ] [ 9 ]

La falta de apetito o interés por la comida es una tercera razón común para evitar o restringir la ingesta de alimentos. Los pacientes con ARFID pueden percibir la comida como una tarea tediosa. Dentro de este grupo, el bajo peso corporal o el retraso en el crecimiento son comunes y la falta de interés experimentada es duradera. [ 2 ] [ 9 ]

La restricción de la ingesta de alimentos debido a la falta de disponibilidad, como en situaciones de inseguridad alimentaria , o las restricciones dietéticas debidas a prácticas culturales como el ayuno religioso o las dietas no se incluyen en el ARFID. Del mismo modo, la restricción alimentaria y la evitación de alimentos por preocupación por el peso o la forma corporal, como es típico en la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa , no se incluyen en el ARFID. [ 2 ]

Condiciones asociadas

Según un estudio de Harvard de 2022 sobre el ARFID, "Más de la mitad de las personas con ARFID también presentan otros diagnósticos neurodesarrolladores , psiquiátricos o somáticos . La ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño y las dificultades de aprendizaje son problemas concomitantes particularmente comunes". [ 10 ]

Autismo

Una revisión de 2023 concluyó que "existe una considerable superposición entre el ARFID y el autismo ", encontrando que entre el 8 y el 55 % de los niños diagnosticados con ARFID eran autistas. [ 10 ]

Los niños autistas tienen más probabilidades que otros niños de presentar conductas alimentarias atípicas y trastornos de la alimentación. [ 11 ] [ 12 ] El síntoma más común observado en pacientes con autismo y ARFID es la evitación basada en estímulos sensoriales; sin embargo, la restricción basada en el miedo y la falta de interés en la comida también son frecuentes en esta población. [ 13 ]

Trastorno de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son la comorbilidad más común con ARFID. Entre el 36 % y el 72 % de las personas que luchan contra ARFID también tienen un trastorno de ansiedad diagnosticado. [ 14 ] La evitación de alimentos específicos podría deberse a fobias alimentarias que provocan una gran ansiedad cuando una persona se enfrenta a alimentos nuevos o temidos. La mayoría de los trastornos alimentarios están relacionados con el miedo a aumentar de peso. Quienes tienen ARFID no tienen este miedo, pero los síntomas psicológicos y la ansiedad que generan son similares. [ 15 ] Algunas personas con ARFID tienen miedos como la emetofobia (miedo a vomitar) o el miedo a atragantarse.

Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se distingue del ARFID por el hecho de que la restricción alimentaria se debe a preocupaciones sobre la imagen corporal o el peso. [ 2 ] [ 16 ] Sin embargo, la distinción entre ambos trastornos no siempre es clara y puede haber superposición. [ 17 ] Una persona con anorexia nerviosa, por ejemplo, puede restringir inicialmente la ingesta de alimentos debido a preocupaciones sobre su cuerpo, pero, con el tiempo, superar esas preocupaciones y aun así comer menos debido a náuseas y ansiedad relacionadas con la comida, lo que coincide con la presentación de bajo apetito del ARFID. Alternativamente, un adolescente puede restringir inicialmente la ingesta debido a problemas graves de procesamiento sensorial, frecuentes en el ARFID, y posteriormente desarrollar preocupaciones sobre la imagen corporal. [ 17 ] En la década de 1940, el trascendental Experimento de Hambruna de Minnesota demostró que los efectos de la inanición, cualquiera que sea la causa, pueden dar lugar a una variedad de conductas de trastornos alimentarios, lo que sugiere aún más la superposición entre diferentes trastornos alimentarios. [ 18 ]

La terapia familiar (TFB), desarrollada inicialmente para tratar la anorexia nerviosa, también se utiliza para tratar a niños y adolescentes con ARFID. [ 19 ]

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) suelen tener problemas de falta de atención o distracción, lo que puede provocar que se salten comidas o que olviden comer durante largos periodos de tiempo. [ 20 ] Además, las personas con TDAH tienen más probabilidades que la población general de sufrir trastornos del estado de ánimo, como ansiedad y depresión, que tienen una fuerte relación con el ARFID. [ 20 ] Los medicamentos utilizados para tratar el TDAH, como los estimulantes, suelen suprimir el apetito, lo que puede dificultar el tratamiento de los trastornos alimentarios. [ 20 ]

Síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo

El síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS) se caracteriza por la aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos o una ingesta de alimentos severamente restringida. [ 2 ] Según la Red de Médicos de PANS/PANDAS, el PANS también puede ser un subconjunto del ARFID. [ 21 ]

Trastorno obsesivo compulsivo

Se sabe que el ARFID coexiste con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). [ 2 ] [ 22 ] La superposición común de síntomas incluye obsesiones relacionadas con la comida y la ingesta de alimentos o rituales relacionados con la alimentación. [ 2 ]

Trastorno depresivo mayor

Las personas con ARFID tienen mayor probabilidad de padecer trastorno depresivo mayor que la población general. [ 2 ] [ 22 ] Sin embargo, se necesita más investigación clínica para comprender mejor la relación entre ARFID y el trastorno depresivo mayor, así como otros trastornos del estado de ánimo. [ 22 ]

Diagnóstico

El diagnóstico suele basarse en una lista de verificación para determinar si una persona presenta ciertos comportamientos y características. Los médicos observarán la variedad de alimentos que consume la persona, así como el tamaño de las porciones de los alimentos que acepta. También preguntarán cuánto tiempo ha durado la evitación o el rechazo de ciertos alimentos y si existen problemas médicos asociados, como la desnutrición. [ 23 ]

Criterios

El DSM-5 publicado en 2013 fue el primero en incluir el ARFID como diagnóstico. [ 4 ]

Los criterios se modificaron en la revisión del texto ( DSM-5-TR ) publicada en 2022. El cambio eliminó una inconsistencia en la redacción del criterio A, aclarando que no es necesario cumplir con los requisitos nutricionales para cumplir con los criterios diagnósticos de ARFID. [ 24 ]

También se puede diagnosticar ARFID si no se cumplen todos los criterios durante un período prolongado. En este caso, se especifica que la persona está en remisión . [ 25 ]

Evaluación

El Cuestionario de Detección de Trastornos de Ingesta de Alimentos Evitativa/Restrictiva de Nueve Ítems (NIAS) [ 26 ] se ha desarrollado para evaluar la presencia de ARFID. A través de nueve ítems que se puntúan en una escala Likert de 6 puntos , el NIAS evalúa la selectividad alimentaria, el apetito y la escala de miedo. [ 27 ] [ 28 ]

Tratamiento

A junio de 2024, las herramientas de diagnóstico y los protocolos de tratamiento para el ARFID aún se encuentran en desarrollo. [ 29 ] Según una revisión del Journal of Eating Disorders , la comprensión limitada de la alimentación evitativa y restrictiva y su neurobiología plantea desafíos para un tratamiento y manejo efectivos. [ 29 ] Los autores argumentan que es importante evitar segmentar a los pacientes con ARFID en subperfiles separados —como pacientes "sensoriales"— y personalizar el tratamiento para cada individuo. [ 29 ]

Los tratamientos actuales suelen implicar un enfoque multidimensional, que se basa en estas tres áreas: [ 15 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 26 ]

Intervenciones nutricionales: Colaborar con profesionales clínicos —incluido un dietista— para elaborar un plan que aborde las necesidades inmediatas en cuanto a la recuperación del peso y las deficiencias nutricionales. Las personas con ARFID pueden ser tratadas con suplementos nutricionales. En casos graves, los pacientes pueden requerir alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía. [ 31 ]

Intervenciones farmacológicas: La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no ha aprobado ningún medicamento psicotrópico para el tratamiento del ARFID, y la evidencia empírica al respecto es actualmente muy limitada. Sin embargo, algunos estudios de casos pequeños han señalado algunas posibles intervenciones farmacológicas: olanzapina , un antipsicótico atípico de segunda generación; mirtazapina , un antidepresivo conocido por su seguridad y eficacia en el tratamiento de los síntomas depresivos y ansiosos en adultos; y buspirona , que se usa habitualmente para tratar el trastorno de ansiedad generalizada . [ 29 ]

Intervenciones conductuales: Nuevamente, la evidencia sólida sobre el tratamiento efectivo es limitada, pero los estudios de caso estadounidenses y los ensayos clínicos no aleatorizados han mostrado resultados prometedores de la terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada para ARFID, así como de la terapia basada en la familia (TBF). [ 15 ] [ 29 ] En Australia, un tratamiento común es la terapia de alimentación receptiva (TFR). [ 30 ] El tratamiento de alimentación receptiva implica que una persona de apoyo establezca rutinas a la hora de las comidas con interacciones agradables y modelado para alentar a la persona que lucha contra ARFID a responder a las señales de hambre . [ 30 ]

Existen grupos de apoyo para adultos con ARFID. [ 32 ]

Terapia cognitivo-conductual

Un tratamiento adecuado tanto para niños mayores como para adultos es la TCC-AR (Terapia Cognitivo-Conductual para el Trastorno de Ingesta de Alimentos Evitativa/Restrictiva), en la que un estudio encontró que el 90% de los participantes tenían altos niveles de satisfacción con el programa. [ 33 ] Si bien se dice que la tasa de remisión a este tipo de programa es de alrededor del 40%, [ 33 ] ha visto mayor eficacia entre niños y adultos jóvenes en comparación con los adultos, y también se ha visto que una mayor participación familiar ayuda. [ 33 ] Los objetivos principales del tratamiento para la TCC-AR son lograr o mantener un peso saludable, tratar las deficiencias nutricionales, consumir alimentos de los cinco grupos dietéticos básicos y sentirse más cómodo en entornos y circunstancias sociales. Un cuaderno de trabajo de TCC-AR puede usarse como recurso para los profesionales. [ 34 ] Este cuaderno de trabajo incluye psicoeducación sobre ARFID, registros de automonitoreo para registros de alimentos y las diferentes etapas del tratamiento.

El tratamiento se divide en cuatro etapas y tiene como objetivo ayudar a "reducir el compromiso nutricional y aumentar las oportunidades de exposición a alimentos nuevos para reducir los sentimientos y predicciones negativas sobre la alimentación". [ 35 ] En un formato simplificado, las etapas de este tratamiento son: [ 35 ]

  1. Psicoeducación sobre el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID, por sus siglas en inglés) y la terapia cognitivo-conductual para la reducción de los efectos adversos (TCC-AR), estableciendo un patrón regular de alimentación y autocontrol.
  2. Psicoeducación sobre deficiencias nutricionales y selección de nuevos alimentos para ayudar a corregir dichas deficiencias.
  3. Determinar la(s) causa(s) principal(es) del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) del paciente, introducir 5 alimentos nuevos para examinar, describir sus características y probarlos a lo largo de la semana, y finalmente, exponer a los alimentos a los participantes en las sesiones.
  4. Evaluar el progreso y elaborar un plan de prevención de recaídas.

Está previsto que esto se desarrolle a lo largo de 20 a 30 sesiones, con una duración aproximada de seis meses a un año.

Prevención

Si bien actualmente no hay forma de predecir quién desarrollará ARFID, puede haber maneras de ayudar a reducir la probabilidad de desarrollar un trastorno o reducir su gravedad. [ 36 ] Una herramienta clave para detectar si la ingesta de un niño es realmente motivo de preocupación es una gráfica de crecimiento . [ 36 ] Un niño mayor de 3 o 4 años que desciende a través de 2 curvas percentiles en la gráfica de peso es motivo de preocupación. [ 37 ]

Las familias pueden ayudar a mitigar futuros problemas de alimentación estableciendo prácticas de alimentación adecuadas en el hogar. [ 36 ] [ 38 ] [ 39 ] Esto incluye evitar sobornar o coaccionar a los niños para que coman diferentes alimentos, lo que puede provocar reacciones adversas y aumentar la ansiedad en torno a la comida. El padre o la madre es responsable de cuándo, dónde y qué alimentos se consumen, y el niño o la niña es responsable de cuánto come. [ 36 ] [ 38 ] [ 39 ]

Epidemiología

A diferencia de la mayoría de los trastornos alimentarios, puede haber una tasa más alta de ARFID en niños pequeños que en niñas pequeñas. [ 40 ] Las presentaciones suelen ser heterogéneas . [ 9 ] Además, la literatura sugiere que la presión parental para que un niño coma podría tener un impacto negativo en la ingesta de alimentos del niño. Esto se asocia con la selectividad alimentaria y una disminución de peso durante la infancia. [ 41 ] [ 42 ] Esto puede estar contribuyendo a las señales de hambre del niño, así como a que el niño coma por razones distintas al hambre (por ejemplo, emociones). [ 43 ] [ 44 ]

En un estudio realizado entre 2008 y 2012, el 22,5 % de los niños de 7 a 17 años en programas diurnos para el tratamiento de trastornos de la alimentación fueron diagnosticados con ARFID. [ 40 ] En un estudio de 2021, el ARFID también tiene una alta comorbilidad con el trastorno del espectro autista (TEA), con hasta un 17 % de los adultos con TEA en riesgo de desarrollar trastornos de la alimentación, con evidencia moderada de heredabilidad . Entre los niños, un estudio reveló una prevalencia del 12,5 % de TEA entre aquellos diagnosticados con ARFID. [ 45 ] Otros factores de riesgo incluyen sensibilidad al procesamiento sensorial , enfermedad gastrointestinal y ansiedad asociada con la alimentación. [ 46 ] La prevalencia entre los niños de 4 a 7 años se estima en 1,3 %, [ 47 ] y 3,7 % en mujeres de 8 a 18 años. [ 47 ] El estudio de cohorte femenina también tuvo un IMC 7 puntos menor que la población sin ARFID. [ 48 ]

Prevalencia de ARFID en comparación con la selectividad alimentaria.

Los niños suelen ser selectivos con la comida, pero esto no significa necesariamente que cumplan los criterios para un diagnóstico de ARFID. El ARFID es una afección poco frecuente y, aunque comparte muchos síntomas con la selectividad alimentaria habitual, no se diagnostica con tanta frecuencia. La alimentación selectiva , o quisquillosidad alimentaria, que puede presentar síntomas similares a los del ARFID, se observa en el 13-22% de los niños de 3 a 11 años [ 49 ] , mientras que la prevalencia del ARFID ha oscilado entre el 5% y el 14% en programas de tratamiento pediátrico para trastornos de la alimentación (TA) en régimen de internamiento, llegando hasta el 22,5% en un programa de tratamiento diurno pediátrico para TA [ 50 ] .

Historia

Antes del DSM-5, el DSM no era inclusivo al reconocer todos los desafíos asociados con los trastornos de la alimentación y la ingesta en 3 dominios principales: [ 23 ]

La definición introducida en el DSM-5 es amplia, lo que puede ser tanto un inconveniente como una ventaja: Stephanie G. Harshman, de la unidad neuroendocrina del Hospital General de Massachusetts, ha declarado: «Las definiciones amplias utilizadas en los criterios del DSM-5 para [ARFID] proporcionan una flexibilidad sustancial en un entorno clínico». [ 51 ] [ 52 ] Puede ser perjudicial, ya que un alcance amplio puede llevar a diagnósticos falsos positivos de ARFID, aunque como ventaja es mejor que la descripción del DSM-IV , que ubicaba a las personas con ARFID en la categoría de «EDNOS» (trastorno de la conducta alimentaria no especificado) y dificultaba que las personas con esta afección accedieran a un posible tratamiento. [ 4 ]

Referencias

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Lecturas adicionales

  • Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos: niños, adolescentes y adultos.
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