Cirugía del sueño

Los niños con apnea obstructiva del sueño (AOS) suelen tener amígdalas y adenoides agrandadas debido al rápido crecimiento del tejido linfoide durante la infancia. La extirpación quirúrgica de las amígdalas agrandadas (amigdalectomía) y las adenoides (adenoidectomía) o ambas (adenotonsilectomía) es el tratamiento de primera línea en niños con AOS. ^{[ 6 ]} Los niños con obesidad y aquellos con otros problemas médicos, como el síndrome de Down , tienen menos probabilidades de beneficiarse de la adenotonsilectomía . ^{[ 7 ]} En ocasiones, se utiliza un procedimiento quirúrgico menos invasivo llamado tonsilotomía para extirpar el tejido amigdalino protuberante en lugar de extirpar las amígdalas por completo; este método se asocia con menos dolor y menor riesgo de hemorragia posoperatoria. ^{[ 8 ]}

Algunos adultos con amígdalas grandes pueden ser candidatos para que se les extirpen las amígdalas y/o las adenoides, ya sea de forma aislada o en combinación con otros procedimientos, como la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) o la cirugía nasal .

El procedimiento más común para tratar la apnea del sueño es la uvulopalatofaringoplastia (UPPP). Este procedimiento implica la extirpación de las amígdalas, si aún están presentes, y una intervención palatina posterior. Los pilares amigdalinos suelen suturarse, y la úvula se recorta, corta, pliega, remodela o sutura al paladar blando. ^{[ 9 ]} Los estudios han demostrado que la eficacia del tratamiento con UPPP y amigdalectomía aumenta con el tamaño de las amígdalas. ^{[ 10 ]}

Algunos procedimientos intentan ensanchar las vías respiratorias mediante la extirpación de tejido en la parte posterior de la garganta, incluyendo la úvula y la faringe . Sin embargo, estas cirugías son bastante invasivas y conllevan riesgos de efectos secundarios adversos. El riesgo más peligroso es que se forme suficiente tejido cicatricial en la garganta como resultado de las incisiones, lo que podría estrechar aún más las vías respiratorias y disminuir el espacio aéreo en la velofaringe. La cicatrización es una característica individual, por lo que resulta difícil para un cirujano predecir la predisposición de una persona a desarrollar cicatrices. Actualmente, la Asociación Médica Estadounidense no aprueba el uso de láseres para realizar operaciones en la faringe o la úvula.

El procedimiento de pilares es un tratamiento mínimamente invasivo para los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño. En Estados Unidos, este procedimiento fue aprobado por la FDA en 2004. Durante el procedimiento, se insertan de tres a seis o más tiras de tereftalato de polietileno en el paladar blando, utilizando una jeringa modificada y anestesia local. Si bien el procedimiento se aprobó inicialmente para la inserción de tres "pilares" en el paladar blando, se observó una respuesta significativa a la dosis con un mayor número de pilares en pacientes adecuados. Como resultado de esta intervención ambulatoria, que generalmente no dura más de 30 minutos, el paladar blando se vuelve más rígido, lo que posiblemente reduce los episodios de apnea del sueño y ronquidos. Este procedimiento aborda una de las causas más comunes de ronquidos y apnea del sueño: la vibración o el colapso del paladar blando (la parte blanda del techo de la boca). Si existen otros factores que contribuyen a los ronquidos o la apnea del sueño, como afecciones de las vías respiratorias nasales o una lengua agrandada, probablemente será necesario combinarlo con otros tratamientos para que sea más efectivo. ^{[ 11 ]}

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza energía de ondas de radio de baja frecuencia (de 300  kHz a 1  MHz) ^{[ 12 ]} para actuar sobre el tejido diana (por ejemplo, el paladar blando y la úvula), provocando necrosis por coagulación . Esto causa cicatrización de la mucosa. Tras la cicatrización, se produce un endurecimiento de la zona tratada. La ARF logra sus efectos a temperaturas de entre 40 °C y 70 °C ^{[ 13 ],} a diferencia de otros dispositivos electroquirúrgicos que requieren temperaturas de entre 400 °C y 600 °C para ser eficaces. ^{[ 14 ]}    

La ablación por radiofrecuencia (ARF) presenta algunas ventajas potenciales en entornos médicos cuidadosamente seleccionados , como la intolerancia al dispositivo CPAP. Por ejemplo, cuando la adherencia se define como más de cuatro horas de uso nocturno, entre el 46 % y el 83 % de los pacientes con apnea obstructiva del sueño no cumplen con el tratamiento con CPAP ^{[ 15 ]} por diversas razones, entre ellas la incomodidad durante el sueño.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) se realiza generalmente de forma ambulatoria , utilizando anestesia local o sedación consciente , y el procedimiento suele durar menos de una hora. Generalmente se realiza de forma ambulatoria y suele requerir varias sesiones de tratamiento. La ablación por radiofrecuencia suele ser eficaz para reducir la gravedad de los ronquidos, pero a menudo no los elimina. ^{[ 16 ]} El tejido objetivo, como la lengua o el paladar, se suele abordar a través de la boca sin necesidad de incisiones, aunque ocasionalmente se accede a él a través del cuello mediante imágenes asistidas. ^{[ 17 ]} Si se trata de la lengua, se puede realizar desde la cara dorsal o ventral . Las complicaciones incluyen ulceración , infección , debilidad o entumecimiento nervioso e inflamación. Estas complicaciones ocurren en menos del 1 % de los procedimientos. ^{[ 12 ]}

La ablación por radiofrecuencia bipolar, una técnica utilizada para la amigdalectomía por ablación con radiofrecuencia , también se utiliza para el tratamiento de los ronquidos.

La suspensión del hioides , también conocida como miotomía y suspensión del hioides o avance del hioides, es un procedimiento quirúrgico en el que el hueso hioides y sus inserciones musculares en la lengua y las vías respiratorias se desplazan hacia adelante para aumentar el tamaño de las vías respiratorias y mejorar su estabilidad detrás y debajo de la base de la lengua (región retrolingual e hipofaríngea).

El avance del geniogloso (AG), también conocido como avance del tubérculo geniogloso (ATG) , es un procedimiento que desplaza la base de la lengua hacia adelante, generalmente para aumentar el tamaño de las vías respiratorias debido a una deformidad o un trastorno respiratorio del sueño. Este procedimiento se realiza frecuentemente junto con una uvulopalatofaringoplastia o una cirugía de avance maxilomandibular.

Los músculos de la lengua ( geniogloso , geniohioideo y otros) se insertan en la mandíbula inferior, debajo de los dientes. Durante un avance del geniogloso, el cirujano realiza una pequeña incisión en la parte frontal de la mandíbula inferior, a la altura del tubérculo geni, donde se inserta el músculo geniogloso. Este fragmento óseo, junto con la inserción de la lengua (tubérculo geni), se desplaza hacia adelante y se fija a la mandíbula inferior, generalmente con un solo tornillo o con una placa y tornillos.

Este procedimiento suele combinarse con otras cirugías, como la uvulopalatofaringoplastia o la cirugía de avance maxilomandibular. Es poco frecuente que se realice como único tratamiento quirúrgico para la apnea del sueño, ya que la obstrucción en esta afección suele producirse en múltiples niveles (nariz, paladar, lengua, etc.).

La estimulación del nervio hipogloso es un tipo de tratamiento de neuromodulación que consiste en la implantación quirúrgica de un dispositivo que detecta la respiración y administra una estimulación eléctrica leve al nervio hipogloso para aumentar el tono muscular en la parte posterior de la lengua y evitar que colapse sobre las vías respiratorias. El dispositivo incluye un controlador portátil para el paciente que permite encenderlo antes de dormir y se alimenta mediante un generador de impulsos implantable, similar al que se utiliza para el control del ritmo cardíaco. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

El avance maxilomandibular (AMM) o cirugía ortognática , también llamado a veces avance bimaxilar (bimax) u osteotomía maxilomandibular (OMM), es un procedimiento que mueve el maxilar superior ( maxilar ) y la mandíbula ( mandíbula ) hacia adelante. El procedimiento se utilizó por primera vez para corregir deformidades del esqueleto facial, incluida la maloclusión . A finales de la década de 1970, el avance de la mandíbula (avance mandibular) mejoró la somnolencia en tres pacientes. Posteriormente, el avance maxilomandibular se utilizó para pacientes con apnea obstructiva del sueño .

Actualmente, los cirujanos suelen realizar la cirugía de avance maxilomandibular simultáneamente con el avance del geniogloso (avance de la lengua). El avance del geniogloso desplaza la lengua hacia adelante para disminuir la obstrucción lingual durante el sueño. El avance maxilomandibular es uno de los tratamientos quirúrgicos más eficaces para la apnea del sueño, con una alta tasa de éxito. No obstante, este procedimiento se suele utilizar después de que otros tratamientos hayan fracasado (cirugías nasales, amigdalectomía, uvulopalatofaringoplastia, cirugías de reducción de la lengua). La recuperación es más prolongada en comparación con otras cirugías para la apnea del sueño, ya que los huesos de la cara deben consolidarse en su nueva posición. ^{[ 20 ]}

Un subgrupo de niños puede presentar laringomalacia oculta , en la que el tejido situado directamente encima de las cuerdas vocales ( epiglotis , aritenoides ) se colapsa en las vías respiratorias durante el sueño. ^{[ 21 ]} Estos niños podrían beneficiarse de una supraglotoplastia para ayudar a prevenir que dicho tejido se colapse en las vías respiratorias.

La traqueostomía es el único procedimiento quirúrgico que evita por completo las vías respiratorias superiores. Este procedimiento se realizaba comúnmente entre las décadas de 1960 y 1980 para tratar la apnea obstructiva del sueño (AOS), hasta que se introdujeron otros procedimientos como alternativas.