Lámpara de hendidura

En oftalmología y optometría , la lámpara de hendidura es un instrumento que se utiliza junto con un biomicroscopio y consta de una fuente de luz de alta intensidad que se puede enfocar para proyectar una fina lámina de luz en el ojo. La lámpara facilita el examen del segmento anterior y posterior del ojo humano , que incluye el párpado , la esclerótica , la conjuntiva , el iris , el cristalino natural y la córnea . El examen binocular con lámpara de hendidura proporciona una visión estereoscópica ampliada de las estructuras oculares en detalle, lo que permite realizar diagnósticos anatómicos para diversas afecciones oculares. Se utiliza una segunda lente, sostenida con la mano, para examinar la retina .

En el desarrollo de la lámpara de hendidura surgieron dos tendencias contrapuestas. Una de ellas, originada en la investigación clínica, buscaba aplicar la tecnología cada vez más compleja y avanzada de la época. ^{[ 1 ]} La segunda tendencia, originada en la práctica oftalmológica , apuntaba a la perfección técnica y a la limitación de los métodos útiles. El primer hombre al que se le atribuyen avances en este campo fue Hermann von Helmholtz (1850), quien inventó el oftalmoscopio . ^{[ 2 ]}

En oftalmología y optometría , el instrumento se denomina "lámpara de hendidura", aunque más correctamente se le llama "instrumento de lámpara de hendidura". ^{[ 3 ]} El instrumento actual es una combinación de dos desarrollos distintos: el microscopio corneal y la propia lámpara de hendidura. El primer concepto de lámpara de hendidura data de 1911 y se atribuye a Allvar Gullstrand y su "oftalmoscopio grande sin reflexión". ^{[ 3 ]} El instrumento fue fabricado por Zeiss y consistía en un iluminador especial conectado a una pequeña base mediante una columna vertical ajustable. La base podía moverse libremente sobre una placa de vidrio. El iluminador empleaba un haz de Nernst que posteriormente se convirtió en una hendidura mediante un sencillo sistema óptico. ^{[ 4 ]} Sin embargo, el instrumento nunca recibió mucha atención y el término "lámpara de hendidura" no volvió a aparecer en la literatura hasta 1914.

No fue hasta 1919 que se introdujeron varias mejoras en la lámpara de hendidura de Gullstrand, fabricada por Vogt Henker. En primer lugar, se estableció una conexión mecánica entre la lámpara y la lente oftalmoscópica . Esta unidad de iluminación se montó en la columna de la mesa mediante un brazo articulado doble. El microscopio binocular se apoyaba en un pequeño soporte y podía moverse libremente sobre la mesa. Posteriormente, se utilizó una platina de diapositivas transversales para este fin. Vogt introdujo la iluminación de Köhler y la luz rojiza de Nernst se sustituyó por una lámpara incandescente más brillante y blanca . ^{[ 4 ]} Cabe destacar los experimentos que siguieron a las mejoras de Henker en 1919. En sus mejoras, la lámpara Nitra se sustituyó por una lámpara de arco de carbono con filtro líquido. En ese momento se reconoció la gran importancia de la temperatura de color y la luminancia de la fuente de luz para los exámenes con lámpara de hendidura, sentando las bases para los exámenes con luz libre de rojo. ^{[ 4 ]}

En 1926, se rediseñó la lámpara de hendidura. La disposición vertical del proyector facilitó su manejo. Por primera vez, el eje que atravesaba el ojo del paciente se fijó a lo largo de un eje giratorio común, aunque el instrumento aún carecía de una platina de deslizamiento transversal para su ajuste. La importancia de la iluminación focal aún no se había reconocido por completo. ^{[ 5 ]}

En 1927, se desarrollaron cámaras estereoscópicas y se añadieron a la lámpara de hendidura para ampliar su uso y aplicación. En 1930, Rudolf Theil perfeccionó aún más la lámpara de hendidura, alentado por Hans Goldmann . ^{[ 6 ]} Los ajustes de coordenadas horizontales y verticales se realizaban con tres elementos de control en la platina de deslizamiento transversal. El eje giratorio común para el microscopio y el sistema de iluminación estaba conectado a la platina de deslizamiento transversal, lo que permitía acercarla a cualquier parte del ojo que se fuera a examinar. ^{[ 7 ]} En 1938 se realizó una mejora adicional. Por primera vez se utilizó una palanca de control o joystick para permitir el movimiento horizontal.

Tras la Segunda Guerra Mundial, la lámpara de hendidura se perfeccionó nuevamente. En esta mejora, el proyector de hendidura podía girar continuamente a lo largo del frente del microscopio . Esta mejora se perfeccionó otra vez en 1950, cuando la empresa Littmann rediseñó la lámpara de hendidura. Adoptaron el control por joystick del instrumento Goldmann y la trayectoria de iluminación del instrumento Comberg. Además, Littmann añadió el sistema de telescopio estereoscópico con un cambiador de aumento de objetivo común. ^{[ 8 ]}

En 1965, se fabricó la lámpara de hendidura Modelo 100/16, basada en la lámpara de hendidura de Littmann. Poco después, en 1972, se lanzó la lámpara de hendidura Modelo 125/16. La única diferencia entre ambos modelos radicaba en sus distancias de funcionamiento, de 100  mm a 125  mm. Con la introducción de la lámpara de hendidura fotoeléctrica, se posibilitaron nuevos avances. En 1976, el desarrollo de la lámpara de hendidura Modelo 110 y las lámparas de hendidura fotoeléctricas 210/211 supusieron una innovación, ya que cada una se construía a partir de módulos estándar, lo que permitía una amplia gama de configuraciones diferentes. ^{[ 9 ]} Al mismo tiempo, las lámparas halógenas sustituyeron a los sistemas de iluminación anteriores para aumentar su luminosidad y lograr una calidad similar a la de la luz diurna. A partir de 1994, se introdujeron nuevas lámparas de hendidura que incorporaban nuevas tecnologías. El último gran avance se produjo en 1996 e incluyó una nueva óptica para la lámpara de hendidura. ^{[ 9 ]}

Mientras el paciente está sentado en la silla de exploración, apoya la barbilla y la frente en un soporte para estabilizar la cabeza. Con la ayuda del biomicroscopio, el oftalmólogo u optometrista procede a examinar el ojo del paciente. Se puede aplicar una tira fina de papel teñida con fluoresceína , un colorante fluorescente, en el lateral del ojo; esto tiñe la película lagrimal en la superficie ocular para facilitar la exploración. El colorante se elimina naturalmente del ojo con las lágrimas .

Una prueba posterior puede consistir en la aplicación de gotas en el ojo para dilatar las pupilas . Las gotas tardan entre 15 y 20 minutos en hacer efecto, tras lo cual se repite la exploración, permitiendo examinar la parte posterior del ojo. Los pacientes experimentarán cierta sensibilidad a la luz durante unas horas después de esta exploración, y las gotas dilatadoras también pueden provocar un aumento de la presión intraocular, causando náuseas y dolor. Se recomienda a los pacientes que presenten síntomas graves que busquen atención médica de inmediato.

Los adultos no necesitan ninguna preparación especial para la prueba; sin embargo, los niños pueden necesitar alguna preparación, dependiendo de su edad, experiencias previas y nivel de confianza.

Se requieren varios métodos de iluminación de la lámpara de hendidura para obtener el máximo provecho del biomicroscopio de lámpara de hendidura. Existen principalmente seis tipos de opciones de iluminación:

1. Iluminación difusa,
2. Iluminación focal directa,
3. Reflexión especular,
4. Transiluminación o retroiluminación,
5. Iluminación lateral indirecta o iluminación proximal indirecta y
6. Dispersión esclerótica.

La iluminación oscilatoria se considera a veces una técnica de iluminación. ^{[ 10 ]} La observación con una sección óptica o iluminación focal directa es el método de examen más frecuentemente aplicado con la lámpara de hendidura. Con este método, los ejes de la trayectoria de iluminación y visualización se cruzan en el área de los medios oculares anteriores que se van a examinar, por ejemplo, las capas corneales individuales. ^{[ 11 ]}

Iluminación difusa

Si los medios, especialmente la córnea, son opacos, las imágenes de sección óptica suelen ser imposibles dependiendo de la gravedad. En estos casos, la iluminación difusa puede ser ventajosa. Para ello, se abre la hendidura ampliamente y se produce una iluminación de exploración difusa y atenuada insertando una pantalla de vidrio esmerilado o un difusor en la trayectoria de iluminación. ^{[ 12 ]} La iluminación de "haz ancho" es el único tipo en el que la fuente de luz se ajusta completamente abierta. Su propósito principal es iluminar la mayor parte del ojo y sus anexos a la vez para una observación general. ^{[ 13 ]}

Iluminación focal directa

La observación con una sección óptica o iluminación focal directa es el método más utilizado. Se logra dirigiendo un haz de luz de altura completa, ancho de línea de cabello a ancho medio y brillo medio de forma oblicua hacia el ojo y enfocándolo en la córnea, de modo que un bloque de luz cuadrilátero ilumine los medios transparentes del ojo. El brazo de visualización y el brazo de iluminación se mantienen parfocales. Este tipo de iluminación es útil para la localización de profundidad. La iluminación focal directa se utiliza para clasificar las células y el efecto turbidez en la cámara anterior, reduciendo la altura del haz a 2-1  mm. ^{[ 14 ]}

Transiluminación o retroiluminación

En ciertos casos, la iluminación mediante sección óptica no proporciona información suficiente o resulta imposible. Este es el caso, por ejemplo, cuando zonas o espacios extensos de los medios oculares son opacos. En ese caso, la luz dispersa, que normalmente no es muy brillante, se absorbe. Una situación similar se presenta al observar áreas detrás del cristalino. En este caso, el haz de observación debe atravesar varias interfaces que pueden reflejar y atenuar la luz. ^{[ 16 ]}

Iluminación indirecta

Con este método, la luz entra en el ojo a través de una hendidura estrecha o mediana (de 2 a 4  mm) situada a un lado de la zona a examinar. Los ejes de iluminación y visión no se cruzan en el punto de enfoque de la imagen; para lograrlo, el prisma de iluminación se descentra girándolo sobre su eje vertical respecto a su posición normal. De este modo, la luz reflejada e indirecta ilumina la zona de la cámara anterior o la córnea que se va a examinar. La zona corneal observada queda entonces entre la sección de luz incidente que atraviesa la córnea y la zona irradiada del iris. La observación se realiza, por lo tanto, sobre un fondo relativamente oscuro. ^{[ 16 ]}

Dispersión esclerótica o iluminación esclerocorneal dispersa

Con este tipo de iluminación, un haz de luz amplio se dirige a la región limbar de la córnea con un ángulo de incidencia extremadamente bajo y mediante un prisma de iluminación descentrado lateralmente. El ajuste debe permitir que el haz de luz atraviese las capas del parénquima corneal según el principio de reflexión total, lo que permite una iluminación brillante de la interfaz con la córnea. El aumento debe seleccionarse de manera que se pueda observar toda la córnea de un vistazo. ^{[ 17 ]}

La mayoría de las lámparas de hendidura tienen cinco opciones de filtros de luz:

1. Sin filtros,
2. Absorción de calor: para mayor comodidad del paciente.
3. Filtro gris,
4. Sin filtro rojo: para una mejor visualización de la capa de fibras nerviosas, hemorragias y vasos sanguíneos.
5. Azul cobalto: después de la tinción con fluoresceína, para visualizar úlceras corneales, adaptación de lentes de contacto y prueba de Seidel.

Existen dos tipos distintos de lámparas de hendidura según la ubicación de su sistema de iluminación:

Tipo Zeiss

En la lámpara de hendidura tipo Zeiss, la iluminación se encuentra debajo del microscopio. Este tipo de lámpara de hendidura recibe su nombre de la empresa fabricante Carl Zeiss .

Tipo Haag Streit

En la lámpara de hendidura tipo Haag Streit, la iluminación se encuentra encima del microscopio. Este tipo de lámpara de hendidura recibe su nombre de la empresa fabricante Haag Streit. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

El examen con lámpara de hendidura puede detectar muchas enfermedades oculares, entre ellas:

• Catarata
• Conjuntivitis
• Lesiones corneales como úlceras corneales o inflamación de la córnea.
• Retinopatía diabética
• Distrofia de Fuchs
• Queratocono ( anillo de Fleischer )
• Degeneración macular
• Desprendimiento de retina
• Oclusión de los vasos retinianos
• Retinitis pigmentosa
• Síndrome de Sjögren
• Toxoplasmosis
• Uveítis
• Enfermedad de Wilson ( anillo de Kayser-Fleischer )

Un signo que puede observarse en el examen con lámpara de hendidura es el "flare", que se produce cuando el haz de luz de la lámpara es visible en la cámara anterior. Esto ocurre cuando se produce una ruptura de la barrera hematoacuosa con la consiguiente exudación de proteínas. ^{[ 24 ]}

• Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Dati.les M., "Desarrollo de un sistema de cámara de lámpara de hendidura Scheimpflug para análisis densitométrico cuantitativo", Laboratorio de Sistemas Informáticos, Instituto Nacional del Ojo, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD. Eye (Lond). 1993;7 (Pt 6):791–798.
• "Gonioscopia con lámpara de hendidura." Revista Médica de Posgrado 39.451 (1963): 310.
• Jobe, Frederick W. Lámpara de hendidura. Estados Unidos. BAUSCH & LOMB, cesionario. Patente "2235319", marzo de 1941.
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• Ledford, Janice K. y Sanders, Valerie N. «Introducción a la lámpara de hendidura» , 2.ª ed., SLACK Incorporated, ISBN 978-1-55642-747-3, 2006.
• Schwartz, Gary S., "El examen ocular: una guía completa", págs. 109-128 Biomicroscopía con lámpara de hendidura , SLACK Incorporated, ISBN 978-1-55642-755-8, 2006.
• Koppenhöfer, Eilhard, "De la iluminación lateral a la lámpara de hendidura: un esbozo de la historia de la medicina" , publicado en línea en 2012.