tifus de los matorrales

El tifus de los matorrales o tifus de los arbustos es una forma de tifus causada por el parásito intracelular Orientia tsutsugamushi , una α-proteobacteria gramnegativa de la familia Rickettsiaceae aislada e identificada por primera vez en 1930 en Japón. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Aunque la enfermedad presenta síntomas similares a otras formas de tifus , su agente patógeno ya no se incluye en el género Rickettsia junto con las bacterias del tifus propiamente dichas, sino en Orientia . Por lo tanto, la enfermedad se clasifica frecuentemente por separado de los demás tifus.

Los signos y síntomas incluyen fiebre , dolor de cabeza , dolor muscular, tos y síntomas gastrointestinales . Las cepas más virulentas de O. tsutsugamushi pueden causar hemorragias y coagulación intravascular . El sarpullido morbiliforme, la escara , la esplenomegalia y las linfadenopatías son signos típicos. La leucopenia y las pruebas de función hepática anormales se observan comúnmente en la fase temprana de la enfermedad. La neumonitis , la encefalitis y la miocarditis ocurren en la fase tardía de la enfermedad. Se ha demostrado particularmente que es la causa más común del síndrome de encefalitis aguda en Bihar, India. ^{[ 4 ]}

El tifus de los matorrales se transmite por algunas especies de ácaros trombicúlidos (" ácaros de la cosecha ", en particular Leptotrombidium deliense ), ^{[ 5 ]} que se encuentran en zonas de densa vegetación de matorrales. Los ácaros se alimentan de roedores infectados y posteriormente transmiten el parásito a otros roedores y a los humanos. La picadura de este ácaro deja una característica escara negra que resulta útil para el diagnóstico médico. ^{[ 6 ]}

El tifus de los matorrales es endémico de una parte del mundo conocida como el triángulo de Tsutsugamushi (por O. tsutsugamushi ). ^{[ 3 ]} Este se extiende desde el norte de Japón y el extremo oriente de Rusia en el norte, hasta los territorios que rodean el mar de Salomón y el norte de Australia en el sur, y hasta Pakistán y Afganistán en el oeste. ^{[ 7 ]} También puede ser endémico en partes de Sudamérica. ^{[ 8 ]}

Se desconoce la incidencia precisa de la enfermedad, ya que no se dispone de instalaciones de diagnóstico en gran parte de su extensa área de distribución natural, que abarca vastas regiones desde la selva ecuatorial hasta las zonas subtropicales. En las zonas rurales de Tailandia y Laos, el tifus murino y el tifus de los matorrales representan alrededor de una cuarta parte de todos los adultos que acuden al hospital con fiebre y hemocultivos negativos. ^{[ 9 ] [ 10 ]} La incidencia en Japón ha disminuido en las últimas décadas, probablemente debido al desarrollo urbanístico que reduce la exposición, y muchas prefecturas notifican menos de 50 casos al año. ^{[ 11 ] [ 12 ]}

Afecta más a las mujeres que a los hombres en Corea, pero no en Japón, ^{[ 13 ]} lo que podría deberse a que los roles culturales diferenciados por sexo hacen que las mujeres cultiven huertos con mayor frecuencia, exponiéndose así a la vegetación habitada por ácaros. La incidencia está aumentando en el sur del subcontinente indio y en las zonas del norte alrededor de Darjeeling. ^{[ 14 ]}

En las zonas endémicas, el diagnóstico generalmente se basa únicamente en criterios clínicos. Sin embargo, es frecuente que se confunda con otras enfermedades infecciosas, como el dengue , la paratifoidea y la fiebre de origen desconocido (FOD). Si se puede identificar la escara , es bastante diagnóstica de tifus de los matorrales, pero esto puede ser poco fiable en pieles oscuras. Además, el sitio de la escara, que suele ser donde pica el ácaro, a menudo se encuentra en zonas cubiertas. A menos que se busque activamente, la escara puede pasar desapercibida fácilmente. A menudo no hay antecedentes de picadura de ácaro, ya que la picadura no causa dolor y los ácaros son casi demasiado pequeños para ser vistos a simple vista. Por lo general, el tifus de los matorrales se suele clasificar como FOD en zonas endémicas remotas, ya que el hemocultivo suele ser negativo, aunque se puede tratar eficazmente con cloranfenicol. En caso de duda, el diagnóstico puede confirmarse mediante una prueba de laboratorio, como la serología . Una vez más, esto suele no estar disponible en la mayoría de las zonas endémicas, ya que la prueba serológica en cuestión no está incluida en las pruebas de detección rutinarias para la fiebre de origen desconocido, especialmente en Birmania (Myanmar).

La elección de pruebas de laboratorio no es sencilla, y todas las pruebas disponibles actualmente tienen sus limitaciones. ^{[ 15 ]} La prueba serológica más barata y fácilmente disponible es la prueba de Weil-Felix , pero esta es notoriamente poco fiable. ^{[ 16 ]} La mejor prueba es la inmunofluorescencia indirecta , ^{[ 17 ]} pero la principal limitación de este método es la disponibilidad de microscopios de fluorescencia, que no suelen estar disponibles en entornos con escasos recursos donde el tifus de los matorrales es endémico. La inmunoperoxidasa indirecta, una modificación del método IFA estándar, puede utilizarse con un microscopio óptico, ^{[ 18 ]} y los resultados de estas pruebas son comparables a los de IFA. ^{[ 16 ] [ 19 ]} Se han descrito kits rápidos para la cabecera del paciente que producen un resultado en una hora, pero la disponibilidad de estas pruebas está severamente limitada por su coste. ^{[ 16 ]} Los métodos serológicos son más fiables cuando se encuentra un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos. Si el paciente es de un área no endémica, entonces el diagnóstico puede hacerse a partir de una sola muestra de suero agudo. ^{[ 20 ]} En pacientes de zonas endémicas, esto no es posible porque se pueden encontrar anticuerpos hasta en el 18% de los individuos sanos. ^{[ 21 ]}

Otros métodos incluyen el cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa , pero estos no están disponibles de forma rutinaria ^{[ 22 ]} y los resultados no siempre se correlacionan con las pruebas serológicas ^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]} y se ven afectados por el tratamiento antibiótico previo ^{[ 26 ]} . Los métodos de diagnóstico disponibles actualmente se han resumido ^{[ 15 ] .}

Sin tratamiento, la enfermedad suele ser mortal. Desde el uso de antibióticos, la tasa de mortalidad ha disminuido del 4-40% a menos del 2%.

El fármaco más comúnmente utilizado es la doxiciclina o la tetraciclina , pero el cloranfenicol es una alternativa. Se han notificado cepas resistentes a la doxiciclina y al cloranfenicol en el norte de Tailandia. ^{[ 27 ] [ 28 ]} La rifampicina ^{[ 29 ]} y la azitromicina ^{[ 30 ]} son ​​alternativas. La azitromicina es una alternativa en niños ^{[ 31 ]} y mujeres embarazadas con tifus de los matorrales, ^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]} y cuando se sospecha resistencia a la doxiciclina. ^{[ 35 ]} La ciprofloxacina no se puede utilizar de forma segura durante el embarazo y se asocia con mortinatos y abortos espontáneos . ^{[ 34 ] [ 36 ]} No se recomienda la terapia combinada con doxiciclina y rifampicina debido a un posible antagonismo. ^{[ 37 ]}

No hay vacunas autorizadas disponibles. ^{[ 38 ]}

Un primer intento de crear una vacuna contra el tifus de los matorrales tuvo lugar en el Reino Unido en 1937 (con la Fundación Wellcome infectando a unas 300.000 ratas algodoneras en un proyecto clasificado llamado "Operación Tyburn"), pero la vacuna no se utilizó. ^{[ 39 ]} El primer lote conocido de vacuna contra el tifus de los matorrales que se utilizó para inocular a sujetos humanos se envió a la India para su uso por las Fuerzas Terrestres Aliadas, Comando del Sudeste Asiático en junio de 1945. Para diciembre de 1945, se habían enviado 268.000 cc. ^{[ 40 ]} La vacuna se produjo en el laboratorio de Wellcome en Ely Grange, Frant, Sussex. Un intento de verificar la eficacia de la vacuna utilizando un grupo placebo para comparación fue vetado por los comandantes militares, quienes se opusieron al experimento. ^{[ 41 ]}

Actualmente se reconoce la enorme variabilidad antigénica de las cepas de Orientia tsutsugamushi , ^{[ 42 ] [ 43 ]} y la inmunidad a una cepa no confiere inmunidad a otra. Cualquier vacuna contra el tifus de los matorrales debería proteger contra todas las cepas presentes localmente para lograr un nivel de protección aceptable. Una vacuna desarrollada para una localidad puede no ser protectora en otra debido a la variabilidad antigénica. Esta complejidad sigue dificultando los esfuerzos para producir una vacuna viable. ^{[ 44 ]}

Dora Lush , una bacterióloga australiana , murió después de pincharse accidentalmente el dedo con una aguja que contenía tifus de los matorrales mientras inoculaba a un ratón en un intento por desarrollar una vacuna. ^{[ 45 ]}

Se produjeron graves epidemias de la enfermedad entre las tropas en Birmania y Ceilán durante la Segunda Guerra Mundial . ^{[ 46 ]} Varios miembros de la 5307.ª Unidad Compuesta del Ejército de los EE. UU. ( Merrill's Marauders ) murieron a causa de la enfermedad, así como muchos soldados en el teatro de operaciones de Birmania ; ^{[ 47 ]} y antes de 1944, no se disponía de antibióticos ni vacunas eficaces. ^{[ 48 ] [ 49 ]}

La Segunda Guerra Mundial proporciona algunos indicadores de que la enfermedad es endémica en áreas no desarrolladas de toda Oceanía en el teatro del Pacífico , aunque los registros de guerra a menudo carecen de diagnósticos definitivos, y muchos registros de evacuaciones por "fiebre alta" probablemente también se referían a otras enfermedades tropicales. En el capítulo titulado "La Guerra Verde", el biógrafo del general MacArthur , William Manchester, identifica que la enfermedad fue una de varias afecciones debilitantes que afectaron a ambos bandos en Nueva Guinea ^{[ 50 ]} en las sangrientas batallas de Kokoda en terrenos extremadamente difíciles y bajo intensas penurias, libradas durante un período de seis meses ^{[ 51 ]} a lo largo de la Ruta de Kokoda en 1942-43, y menciona que para ser evacuados a un hospital, los soldados aliados (que rotaban las fuerzas) tenían que tener una fiebre de 102 °F (39 °C) , y que las bajas por enfermedad superaban en número a las bajas por armas en una proporción de 5:1. ^{[ 50 ]} De manera similar, la enfermedad fue causante de bajas en todos los combates en la jungla de las batallas terrestres de la campaña de Nueva Guinea y la campaña de Guadalcanal . Donde los Aliados tenían bases, podían eliminar y recortar la vegetación, o usar DDT como tratamiento de barrera profiláctico para áreas, por lo que las tasas de enfermedades causadas por ácaros y garrapatas en las fuerzas fuera de las líneas del frente disminuyeron.  

La enfermedad también fue un problema para las tropas estadounidenses estacionadas en Japón después de la Segunda Guerra Mundial, y era conocida indistintamente como "fiebre de Shichitō" (por las tropas estacionadas en las Siete Islas de Izu ) o "fiebre de Hatsuka" (prefectura de Chiba). ^{[ 52 ]}

El tifus de los matorrales se notificó por primera vez en Chile en 2006. ^{[ 53 ]} Es probable que esto se deba a un subdiagnóstico y una notificación insuficiente, y no a una propagación reciente a Chile. ^{[ 53 ]} En enero de 2020, la enfermedad se notificó por primera vez en la región más austral de Chile . ^{[ 53 ]}

• Lista de ácaros asociados con reacciones cutáneas