Hemorragia gastrointestinal superior

Los predictores más importantes de una hemorragia digestiva alta son las heces negras, la edad <50 años y una relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina de 30 o más. ^{[ 8 ] [ 9 ]} El diagnóstico de hemorragia digestiva alta se presume cuando se observa hematemesis (vómito de sangre).

Un aspirado nasogástrico puede ayudar a determinar la ubicación (origen) del sangrado y a comprender el mejor plan inicial de diagnóstico y tratamiento. El aspirado nasogástrico tiene una sensibilidad del 42%, una especificidad del 91%, un valor predictivo negativo del 64%, un valor predictivo positivo del 92% y una precisión general del 66% para diferenciar el sangrado gastrointestinal superior del sangrado distal al ligamento de Treitz . ^{[ 8 ]} Un aspirado positivo es más útil que un aspirado negativo (si el aspirado es positivo, es probable un sangrado gastrointestinal superior; si el aspirado es negativo, el origen de un sangrado gastrointestinal es probablemente, pero no con certeza, inferior). Un estudio más pequeño encontró una sensibilidad del 79% y una especificidad del 55%, resultados algo opuestos a los de Witting. ^{[ 10 ]} La precisión del aspirado mejora con el uso de la prueba Gastroccult.

Determinar si hay sangre en el contenido gástrico, ya sea en muestras vomitadas o aspiradas, puede ser un desafío al determinar el origen de la hemorragia. Las pruebas de frotis se basan en ortotolidina (comprimidos reactivos Hematest y Bili-Labstix) o guayaco (Hemoccult y Gastroccult). Existe cierta evidencia de que las pruebas basadas en ortotolidina son más sensibles que específicas, la sensibilidad de la prueba Hemoccult se reduce en un ambiente ácido y la prueba Gastroccult es la más precisa. ^{[ 11 ]}

Los valores predictivos citados se basan en las prevalencias de hemorragia digestiva alta en los estudios correspondientes. Se puede utilizar una calculadora clínica para generar valores predictivos para otras prevalencias.

Según la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes para el sangrado por úlcera péptica. ^{[ 12 ]} En personas con una úlcera péptica confirmada, los inhibidores de la bomba de protones no reducen las tasas de mortalidad, los eventos hemorrágicos posteriores ni la necesidad de cirugía. ^{[ 15 ]} Sin embargo, pueden disminuir los signos de sangrado en la endoscopia. ^{[ 15 ]} En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está disponible rápidamente, tienen menor importancia clínica inmediata. ^{[ 13 ]} El ácido tranexámico podría ser eficaz para reducir la mortalidad, pero la evidencia al respecto es débil. ^{[ 12 ] [ 16 ]} Pero la evidencia es prometedora. ^{[ 17 ]} La somatostatina y el octreótido, aunque recomendados para el sangrado por várices, no han demostrado ser de utilidad general para sangrados no varicosos. ^{[ 12 ]}

Para la reposición inicial de líquidos, se prefieren coloides o albúmina en personas con cirrosis. ^{[ 12 ]} Los medicamentos suelen incluir octreótido o, si no está disponible, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones portales. ^{[ 18 ]} Esto suele ser adicional a la ligadura endoscópica o la escleroterapia de las varices. ^{[ 18 ]} Si esto es suficiente, se pueden usar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. ^{[ 18 ]} Si el sangrado continúa, se puede usar taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore o un tubo de Minnesota para intentar comprimir mecánicamente las varices. ^{[ 18 ]} A esto le puede seguir una derivación portosistémica intrahepática transyugular . ^{[ 18 ]}

Si se utilizan grandes cantidades de concentrado de glóbulos rojos, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado para prevenir coagulopatías . ^{[ 12 ]} Algunas evidencias respaldan posponer las transfusiones de sangre en aquellos que tienen una hemoglobina mayor de 7 a 8 g/dL y solo sangrado moderado. ^{[ 12 ] [ 19 ]} Si el INR es mayor de 1,5 a 1,8, la corrección con plasma fresco congelado, complejo de protrombina puede disminuir la mortalidad. ^{[ 12 ]}

La endoscopia superior dentro de las 24  horas es el tratamiento recomendado. ^{[ 12 ] [ 20 ]} Los beneficios versus riesgos de colocar una sonda nasogástrica en aquellos con sangrado gastrointestinal superior no son bien conocidos. ^{[ 12 ]} Los agentes procinéticos para vaciar el estómago como la eritromicina antes de la endoscopia pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y por lo tanto mejorar la visión del operador. ^{[ 12 ]} Este tratamiento con eritromicina puede conducir a una pequeña disminución en la necesidad de una transfusión de sangre, pero el equilibrio general de qué tan efectiva es la eritromicina en comparación con los riesgos potenciales no está claro. ^{[ 12 ] [ 20 ]} Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han iniciado antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de sangrado. ^{[ 12 ]} También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72  horas. ^{[ 12 ]} Las transfusiones de sangre generalmente no se recomiendan para corregir la anemia, pero se recomiendan transfusiones de sangre si la persona no está estable (inestabilidad del sistema cardiovascular). ^{[ 19 ]} Se puede usar hierro oral, pero esto puede generar problemas de cumplimiento, tolerancia, oscurecimiento de las heces que puede enmascarar la evidencia de resangrado y suele ser lento, especialmente si se usa junto con inhibidores de la bomba de protones. El hierro parenteral se usa cada vez más en estos casos para mejorar los resultados de los pacientes y reducir el uso de sangre.