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Colectomía

La colectomía ( del latín col- + -ectomía ) es la extirpación quirúrgica de cualquier porción del colon , la parte más larga del intestino grueso . La colectomía parcial o subto...

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La colectomía ( del latín col- + -ectomía ) es la extirpación quirúrgica de cualquier porción del colon , la parte más larga del intestino grueso . La colectomía parcial o subtotal consiste en la extirpación de una parte del colon, mientras que la colectomía total implica la extirpación de todo el colon. La proctocolectomía extiende la colectomía total para incluir la extirpación del recto.

La colectomía puede realizarse con fines profilácticos, curativos o paliativos. Las indicaciones incluyen causas inflamatorias/autoinmunes, cáncer/precáncer, vasculares/isquémicas, mecánicas, infecciosas, traumáticas y funcionales. La mayoría de las colectomías son electivas; sin embargo, afecciones como perforación, necrosis (transmural o de otro tipo), hemorragia incontrolada u obstrucción con perforación inminente requieren cirugía de urgencia. La colectomía se realiza mediante cirugía abierta , que requiere una incisión grande, o mediante cirugía mínimamente invasiva, que incluye la laparoscopia estándar [ 1 ] y la laparoscopia asistida por robot . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

Tras la extirpación del segmento o segmentos intestinales, se restablece la continuidad del intestino mediante una anastomosis o se crea una derivación intestinal a través de una ostomía . Cuando quedan partes del colon, generalmente se realiza una colostomía , mientras que una colectomía total requiere una ileostomía . [ 5 ] Las complicaciones de la cirugía incluyen fuga anastomótica, hemorragia, infección, íleo y daño a estructuras circundantes como el uréter, la vejiga o la vasculatura adyacente. [ 6 ]

Indicaciones

Las indicaciones comunes para la colectomía incluyen: [ 7 ] [ 8 ]

La colectomía profiláctica puede estar indicada en pacientes con síndromes de cáncer hereditario como la poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Lynch , y en ciertos casos de enfermedad inflamatoria intestinal debido a un mayor riesgo de cáncer colorrectal [ 9 ].

Procedimiento

Preparación preoperatoria

Antes de la cirugía, los pacientes suelen someterse a análisis de sangre preoperatorios, que incluyen un hemograma completo, tipificación sanguínea y pruebas de grupo sanguíneo. Las pruebas de imagen diagnósticas pueden incluir colonoscopia o tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis. En pacientes con cáncer, las lesiones se marcan comúnmente mediante tatuaje por colonoscopia antes de la colectomía para proporcionar al cirujano una guía visual intraoperatoria. [ 7 ] Para procedimientos no urgentes, generalmente se indica a los pacientes que sigan una dieta líquida clara o que ayunen y que tomen una preparación intestinal mecánica (agentes osmóticos orales o laxantes) para limpiar los intestinos antes de la cirugía. [ 10 ] [ 7 ] También se pueden prescribir antibióticos antes de la cirugía para reducir el riesgo de infección posoperatoria. [ 8 ]

Operación

Tradicionalmente, la colectomía se realiza mediante una incisión abdominal, técnica conocida como laparotomía . La colectomía mínimamente invasiva por laparoscopia es un procedimiento bien establecido en muchos centros médicos. [ 11 ] [ 12 ] La colectomía asistida por robot está aumentando en cuanto a indicaciones y popularidad. [ 13 ]

Abordaje laparoscópico

Cirujanos realizando cirugía laparoscópica

En 2012, más del 40 % de las resecciones de colon en Estados Unidos se realizaban mediante abordaje laparoscópico. [ 11 ] Para la colectomía laparoscópica, la técnica quirúrgica típica implica de 4 a 5 incisiones separadas en el abdomen. Se introducen trócares para acceder a la cavidad peritoneal y sirven como puertos para la cámara laparoscópica y otros instrumentos. [ 14 ] Los estudios han demostrado la viabilidad de la colectomía con acceso por puerto único, que requeriría solo una pequeña incisión, pero no se ha demostrado un beneficio claro en términos de resultados o tasa de complicaciones. [ 12 ] [ 15 ]

Resección

Resección laparoscópica con grapadora del colon sigmoide

Antes de la extirpación, la porción del intestino que se va a resecar debe liberarse o movilizarse. Esto se hace mediante la disección y la extirpación del mesenterio y otras adherencias peritoneales. La resección de cualquier parte del colon implica la movilización y el corte y sellado, o ligadura , de los vasos sanguíneos que irrigan la porción del colon que se va a extirpar. [ 14 ] Normalmente se utiliza una grapadora para cortar el colon y evitar que el contenido intestinal se derrame en la cavidad peritoneal. [ 16 ] La colectomía como tratamiento para el cáncer colorrectal también incluye la linfadenectomía , o extirpación de los ganglios linfáticos circundantes, que puede realizarse para la estadificación del cáncer o la extirpación de ganglios cancerosos. [ 17 ] En ocasiones, se realiza una linfadenectomía más extensa mediante la extirpación del mesocolon , el tejido graso adyacente al colon, que contiene irrigación sanguínea, vasos linfáticos y nervios del colon. [ 18 ] [ 19 ]

Anastomosis primaria frente a colostomía

Anastomosis por sutura del colon sigmoide

Cuando la resección está completa, el cirujano tiene la opción de reconectar el intestino mediante sutura o grapado de los extremos cortados del intestino ( anastomosis primaria ) o realizar una colostomía para crear un estoma , una abertura del intestino a la pared abdominal que proporciona una salida alternativa para el contenido del tracto gastrointestinal . [ 7 ] Cuando se realiza una colectomía como parte de una cirugía de control de daños en un trauma que pone en peligro la vida y que resulta en una lesión destructiva del colon, el cirujano puede optar por dejar los extremos cortados del intestino sellados y desconectados durante un corto tiempo para permitir una mayor reanimación del paciente antes de regresar al quirófano para la reparación definitiva (anastomosis o colostomía). [ 20 ]

Anastomosis con grapadora del colon sigmoide

En la actualidad, las grapadoras quirúrgicas se utilizan habitualmente para realizar anastomosis colorrectales, aunque todavía se realizan anastomosis manuales o suturadas . Los estudios han demostrado que las diferencias en las tasas de fuga anastomótica y contaminación del sitio quirúrgico entre las anastomosis realizadas con grapas y las suturadas no son estadísticamente significativas. La mayor velocidad y la menor variabilidad humana que ofrece el grapado lo convierten en una opción atractiva para la mayoría de los cirujanos. [ 21 ]

Al decidir entre anastomosis o colostomía, se tienen en cuenta varios factores, entre ellos:

Paciente con ileostomía y placa adhesiva para ostomía
  • Urgencia de la presentación;
  • Contaminación del campo operatorio;
  • Dificultad técnica de la anastomosis;
  • Gravedad y estadio de la enfermedad;
  • Consideraciones fisiológicas: función del suelo pélvico , longitud del intestino restante;
  • Factores del paciente: apoyo social, estatus socioeconómico , nivel de educación y alfabetización en salud , disponibilidad de servicios especializados y nivel de funcionamiento. [ 22 ]

Realizar una colostomía a un paciente evita el riesgo de una anastomosis fallida. Sin embargo, supone una carga social, psicológica y física para el paciente, ya que un estoma requiere cuidados y atención especiales. [ 22 ]

Complicaciones y riesgos

Toda cirugía conlleva el riesgo de complicaciones graves, como hemorragias, infecciones, daños a las estructuras circundantes y la muerte. Las complicaciones adicionales asociadas a la colectomía incluyen:

  • Daños a estructuras adyacentes como el uréter , el intestino , el bazo , etc.;
  • Necesidad de realizar más operaciones;
  • Conversión de anastomosis primaria a colostomía;
  • Dehiscencia o fuga anastomótica;
  • Imposibilidad de resecar el colon según lo previsto;
  • Insuficiencia cardiopulmonar o de otros órganos;
  • Muerte. [ 7 ] [ 8 ]

El riesgo general depende significativamente del estado de salud general de la persona. Este tipo de cirugía suele tener altas tasas de supervivencia, pero (por ejemplo) una resección colónica de urgencia realizada en una persona mayor frágil con otros problemas de salud puede conllevar una probabilidad significativa de muerte. [ 23 ]

Dehiscencia anastomótica y fuga anastomótica

Una anastomosis conlleva el riesgo de dehiscencia o ruptura de la conexión quirúrgica. La contaminación de la cavidad peritoneal con materia fecal como resultado de la fuga anastomótica puede provocar peritonitis , sepsis o la muerte . En pacientes sometidos a colectomía como tratamiento para el cáncer colorrectal, una fuga anastomótica aumenta el riesgo de recurrencia del cáncer en la misma zona y reduce la supervivencia a largo plazo. Varios factores influyen en el riesgo de dehiscencia anastomótica, incluyendo la preservación del riego sanguíneo a los extremos seccionados del intestino, la tensión en la anastomosis y el microbioma intestinal del paciente, que afecta la cicatrización de la herida y el potencial de infección del sitio quirúrgico. [ 21 ]

El uso de AINE para la analgesia tras una cirugía gastrointestinal sigue siendo controvertido, dada la evidencia contradictoria sobre un mayor riesgo de fuga en cualquier anastomosis intestinal realizada. Este riesgo puede variar según la clase de AINE prescrito. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

Tipos de procedimientos

Existen varios tipos de colectomía subtotal que se refieren a la sección o secciones del colon resecadas. La hemicolectomía derecha y la hemicolectomía izquierda se refieren a la resección del colon ascendente (derecho) y del colon descendente (izquierdo), respectivamente. Cuando también se resecan los vasos cólicos medios y el colon transverso , puede denominarse hemicolectomía extendida. [ 27 ] La hemicolectomía izquierda se indica con mayor frecuencia para el cáncer en la flexura esplénica o el colon descendente, la enfermedad diverticular del colon descendente y las fístulas colovesiculares o colovaginales que se desarrollan como consecuencia de la enfermedad diverticular. [ 17 ] La principal limitación para realizar una colectomía izquierda extendida es la dificultad de lograr una anastomosis colorrectal posterior. Se han propuesto diferentes técnicas, como las técnicas de Deloyer o Rosi-Cahil, para resolver este problema. [ 28 ] La hemicolectomía derecha se indica con mayor frecuencia para masas en el colon derecho o ascendente, pero también puede realizarse para neoplasias del ciego o el apéndice. La diverticulitis derecha, el vólvulo cecal, la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos adenomatosos son afecciones benignas que pueden requerir una hemicolectomía derecha. [ 17 ]

hemicolectomía derecha
hemicolectomía izquierda

La colectomía transversa consiste en la resección del colon transverso, el segmento del colon entre la flexura hepática y la flexura esplénica. La colectomía transversa es poco común, ya que las patologías malignas del colon transverso suelen requerir la extirpación del colon izquierdo o derecho, además del colon transverso, debido a la contribución variable de los vasos sanguíneos ileocólicos , cólicos derechos e izquierdos al drenaje linfático del colon transverso. En ocasiones, la colectomía transversa es apropiada para patologías benignas focales, como inflamación local y traumatismos o lesiones locales, como perforaciones . [ 17 ] [ 29 ]

colectomía transversa

La sigmoidectomía es una resección de la última parte del colon, conocida como colon sigmoide, y puede incluir parte o la totalidad del recto. Cuando incluye la extirpación completa del recto, se denomina proctosigmoidectomía o procedimiento de Hartmann .

Una colectomía total consiste en la extirpación de todo el colon, desde el íleon terminal hasta la parte superior del recto. Una protocolectomía extirpa la mayor parte o la totalidad del recto, además del colon. Según el estado del recto restante, existen diversos métodos para controlar la defecación, desde la anastomosis quirúrgica hasta la creación de una ostomía.

Sigmoidectomía
Proctosimoidectomía

Si también se extirpa el recto, se trata de una proctocolectomía total . [ 30 ] [ 31 ]

Colectomía total
Proctocolectomía total

La colectomía subtotal es la resección de una parte del colon o la resección de todo el colon sin resección completa. [ 32 ]

Historia

Se cree que los primeros conceptos de cirugía de colon se originaron en el siglo XV como un medio para aliviar la obstrucción intestinal. La primera ostomía documentada, realizada en 1776 por Pillore de Rouen en un intento de sortear una obstrucción causada por un tumor rectal, se realizó por insistencia del paciente a pesar de la oposición de otros médicos. Si bien este intento inicial resultó en la muerte del paciente después de solo 20 días, los intentos posteriores en los años siguientes fueron más exitosos. [ 33 ] A mediados de la década de 1880, se habían realizado cientos de colectomías, con una tasa de mortalidad entre el 50 y el 60 % (menor para las realizadas en casos de cáncer). El Dr. Robert Weir sugirió en su informe de caso de 1886 sobre la resección de un tumor rectal que el shock de la operación y la fuga de contenido intestinal tanto durante como después de la cirugía contribuyeron a estas cifras. [ 34 ] La introducción de la exteriorización, en la que el segmento intestinal de interés se extrajo del abdomen y se resecó después de que el abdomen se cerró a su alrededor, disminuyó la morbilidad del procedimiento. [ 33 ]

Anastomosis colónica

Jean François Reybard realizó la primera anastomosis colónica término-terminal exitosa tras la resección del colon sigmoide en 1823. Criticado principalmente por su peligrosidad, el procedimiento de Reybard contravenía el protocolo estándar de la época: resección del colon con creación de estoma y cierre distal. Sin embargo, la anastomosis colónica se volvió más aceptada a finales del siglo XIX. [ 33 ]

En los inicios de la anastomosis intestinal, se utilizaron diversos métodos y materiales para unir los extremos del intestino, como tráqueas de animales , tubos artificiales de caña, madera u otros materiales, cartón y anillos de plata o cera. Para la década de 1990, las placas vegetales absorbibles o las suturas se convirtieron en la opción preferida. [ 33 ] Con la llegada de la grapadora quirúrgica, la mayoría de los cirujanos dejaron de realizar anastomosis colorrectales mediante sutura manual. Sin embargo, la destreza y precisión que ofrece la tecnología quirúrgica robótica actual han despertado un renovado interés en el papel de la anastomosis suturada. [ 21 ]

Colectomía mínimamente invasiva

Jacobs et al. publicaron un informe sobre las primeras colectomías asistidas por laparoscopia en 1991. [ 12 ] [ 35 ] Si bien inicialmente se plantearon preocupaciones sobre la incidencia de recurrencia de tumores en el sitio de la incisión tras una colectomía laparoscópica por cáncer, posteriormente se descubrió que era similar a la implantación de células tumorales en la herida tras una colectomía abierta por cáncer. [ 12 ] A mediados de la década de 2000, se publicaron varios estudios que demostraban que la colectomía laparoscópica era al menos tan segura como la colectomía abierta y podía conducir a tiempos de recuperación posoperatoria más cortos cuando la realizaba un cirujano experto. [ 12 ]

Véase también

Referencias

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