Targeted intra-operative radiotherapy

Targeted intra-operative radiotherapy, also known as targeted IORT, is a technique of giving radiotherapy to the tissues surrounding a cancer after its surgical removal, a form of intraoperative radiation therapy. The technique was designed in 1998 at the University College London.^[1]

One IORT technique is known as TARGIT (TARGeted Intraoperative radioTherapy). TARGIT is a method where the radiation is applied during an operation and targeted to the peri-tumoural tissues. TARGIT technique was designed at University College London^[2] by Jayant S. Vaidya (who coined the TARGIT acronym) and Michael Baum along with Jeffrey S. Tobias in 1998. The term was first used when the technique was described.^[3]

The largest experience with IORT using the TARGIT technique and the best evidence for its potentials exists in breast cancer where a substantial number of patients have already been treated.^[4] In patients having lumpectomy for breast cancer, the TARGIT-A(lone) randomized controlled trial (recruitment from 2000–2012) tested whether TARGIT within a risk-adapted approach is non-inferior to conventional course of external beam postoperative radiotherapy given over several weeks.^[5]

On 25 July 2014 the UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gave provisional recommendation for the use of TARGIT IORT with Intrabeam in the UK National Health Service.^[6][7] In September 2014, NICE requested further information from the clinical trial investigators, citing several comments and concerns.^[8] Concerns cited included the immaturity of the data with a median follow up of the entire population being only two years and five months, as well as the noninferiority criterion used in the study.^[9] This extra information was supplied by the authors, and has since been published as part of the comprehensive paper on TARGIT-A trial.^[10] In 2017, NICE described it as an option for early breast cancer.^[11]

The 2015 update of guidelines of the Association of Gynaecological Oncology (AGO) (an autonomous community of the German Society of Gynaecology and Obstetrics (DGGG) and the German Cancer Society) includes TARGIT IORT during lumpectomy as a recommended option for women with a T1, Grade 1 or 2, ER positive breast cancer.^[12]

On 21 May 2015, the Australian Government Medical Services Advisory Committee (MSAC) announced that "After considering the available evidence in relation to safety, clinical effectiveness and cost-effectiveness, MSAC supported public funding of a new Medicare Benefits Schedule (MBS) item for treatment of pathologically documented invasive ductal breast cancer in eligible patients with TARGIT-IORT when used concurrently with breast-conserving surgery".^[13] The Australian Government also approved budget item for the treatment of early stage breast cancer using targeted intraoperative radiotherapy^[14] and patients can avail of this treatment from 1 September 2015.^[15]

On 26 May 2015, in response to a query by the British Medical Journal, NICE clarified that while their appraisal is going on, TARGIT IORT with Intrabeam can continue to be offered to patients who need it.^[16]

About 260 centres in over 35 countries including North America (about 80 centres), South America, Europe (e.g., 60 centres in Germany), Australia, Middle East (e.g., 9 centres in Israel), and the Far East are currently using TARGIT IORT for breast cancer treatment, and over 45,000 patients have so far been treated using TARGIT IORT.^[17][18][19]

Evaluation of the long-term outcomes from an open-labelrandomised controlled trial (TARGIT-A) published in 2020, demonstrated that TARGIT-IORT is as effective as whole breast external beam radiotherapy in controlling cancer for patients with breast cancer.^[20][21][22] The results also suggested deaths from other causes such as cardiovascular or lung problems or from other cancers were reduced over a 12-year follow up.^[23]

Una revisión sistemática de las técnicas de irradiación parcial de la mama (IPM) (incluido TARGIT) frente a la radioterapia de mama completa, realizada por Cochrane , encontró que la evidencia actual muestra que la IPM proporciona un control del cáncer ligeramente peor. ^{[ 24 ] [ 25 ]} Un metaanálisis realizado por los autores del ensayo TARGIT-A encontró que la IPM redujo el cáncer no mamario y la mortalidad general en comparación con la radiación de mama completa. ^{[ 26 ]}

Cuando el cáncer de mama se extirpa quirúrgicamente, puede reaparecer (recidiva local) en la mama restante o en la pared torácica en una pequeña proporción de mujeres. La radioterapia adyuvante es necesaria si el cáncer de mama se trata extirpando solo el nódulo canceroso con un borde de tejido normal circundante, ya que reduce la probabilidad de recidiva local. ^{[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} Cuando el cáncer reaparece, ocurre con mayor frecuencia en los tejidos que rodean el cáncer original (el lecho tumoral), aunque existen cánceres multicéntricos en áreas distantes de la mama. Esto sugiere que es más importante tratar el lecho tumoral. ^{[ 31 ]}

La justificación de TARGIT es administrar una dosis alta de radiación con precisión al lecho tumoral. Las técnicas de radiación convencionales, como la radioterapia de haz externo (EBRT) tras la extirpación quirúrgica del tumor, han sido probadas y demostradas como eficaces. La EBRT se suele administrar como un ciclo de radioterapia de mama completa y un refuerzo adicional en el lecho tumoral, o bien como irradiación parcial de una zona más pequeña de la mama. ^{[ 26 ] [ 32 ]} Sin embargo, presenta algunos inconvenientes; por ejemplo, puede que no se alcance la dosis de refuerzo en el lecho tumoral debido a las dificultades para localizar la compleja cavidad de la herida ("error geográfico"), incluso cuando se utiliza una planificación de radioterapia moderna . Además, el retraso habitual entre la extirpación quirúrgica del tumor y la EBRT puede permitir la repoblación de las células tumorales ("error temporal"). Estos efectos potencialmente dañinos pueden evitarse administrando la radiación con mayor precisión a los tejidos diana, lo que conlleva la esterilización inmediata de las células tumorales residuales. ^{[ 33 ]} El uso en TARGIT de un pequeño dispositivo de tratamiento que puede colocarse muy cerca del sitio de tratamiento tiene como objetivo evitar algunos de estos problemas prácticos. También se ha demostrado que la irradiación TARGIT afecta las propiedades del líquido de la herida, lo que puede estar relacionado con la proliferación de células cancerosas y posiblemente con la recurrencia local. ^{[ 34 ] [ 35 ]} Con base en los resultados del ensayo TARGIT-A, se ha planteado la hipótesis de que TARGIT puede tener un efecto abscopal que reduce el riesgo de muerte por causas no cancerosas, aunque esto no está demostrado. ^{[ 36 ] [ 37 ]}

El sistema Intrabeam, fabricado por Carl Zeiss AG , se utiliza para TARGIT. ^{[ 38 ]} Es una fuente de rayos X miniatura y móvil que emite radiación de rayos X de baja energía (máx. 50 kV ) con distribución isotrópica . Debido a la mayor densidad de ionización causada por la radiación de rayos X blandos en el tejido, la eficacia biológica relativa (EBR) de los rayos X de baja energía sobre las células tumorales es mayor en comparación con los rayos X de alta energía o los rayos gamma que se administran mediante aceleradores lineales . ^{[ 39 ]} La radiación de menor energía como esta tiene un alcance limitado, por lo que las paredes convencionales pueden ser suficientes para detener la dispersión de la radiación producida en el quirófano sin medidas adicionales de protección radiológica. ^{[ 40 ] [ 41 ]}

En 1998, se fundó la Sociedad Internacional de IORT (ISIORT) para fomentar el desarrollo científico y clínico de la IORT. La ISIORT cuenta con más de 1000 miembros en todo el mundo y se reúne cada dos años. ^{[ 42 ]}

• Braquiterapia
• Tratamiento del cáncer de mama
• Terapia de radiación electrónica intraoperatoria (IOERT)
• Radioterapia

• Información de Cancer Research UK sobre el ensayo TARGIT-A
• Sitio web de los desarrolladores de TARGIT-IORT