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Radioterapia intraoperatoria dirigida

La radioterapia intraoperatoria dirigida , también conocida como IORT dirigida , es una técnica que consiste en administrar radioterapia a los tejidos que rodean un tumor despué...

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La radioterapia intraoperatoria dirigida , también conocida como IORT dirigida , es una técnica que consiste en administrar radioterapia a los tejidos que rodean un tumor después de su extirpación quirúrgica; se trata de una forma de radioterapia intraoperatoria . La técnica fue diseñada en 1998 en el University College London. [ 1 ]

Una técnica de IORT se conoce como TARGIT (radioterapia intraoperatoria dirigida). TARGIT es un método en el que la radiación se aplica durante una operación y se dirige a los tejidos peritumorales. La técnica TARGIT fue diseñada en el University College London [ 2 ] por Jayant S. Vaidya (quien acuñó el acrónimo TARGIT) y Michael Baum junto con Jeffrey S. Tobias en 1998. El término se utilizó por primera vez cuando se describió la técnica. [ 3 ]

Usos médicos

Cáncer de mama

La mayor experiencia con IORT utilizando la técnica TARGIT y la mejor evidencia de su potencial se encuentra en el cáncer de mama, donde ya se ha tratado a un número considerable de pacientes. [ 4 ] En pacientes sometidas a lumpectomía por cáncer de mama, el ensayo controlado aleatorizado TARGIT-A (reclutamiento de 2000 a 2012) evaluó si TARGIT dentro de un enfoque adaptado al riesgo no es inferior al curso convencional de radioterapia externa posoperatoria administrada durante varias semanas. [ 5 ]

Adopción

El 25 de julio de 2014, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) emitió una recomendación provisional para el uso de TARGIT IORT con Intrabeam en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. [ 6 ] [ 7 ] En septiembre de 2014, NICE solicitó información adicional a los investigadores del ensayo clínico, citando varios comentarios y preocupaciones. [ 8 ] Las preocupaciones citadas incluyeron la inmadurez de los datos, con un seguimiento medio de toda la población de solo dos años y cinco meses, así como el criterio de no inferioridad utilizado en el estudio. [ 9 ] Esta información adicional fue proporcionada por los autores y posteriormente se publicó como parte del artículo completo sobre el ensayo TARGIT-A. [ 10 ] En 2017, NICE lo describió como una opción para el cáncer de mama en etapa temprana. [ 11 ]

La actualización de 2015 de las guías de la Asociación de Oncología Ginecológica (AGO) (una comunidad autónoma de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia (DGGG) y la Sociedad Alemana del Cáncer) incluye la radioterapia intraoperatoria TARGIT durante la lumpectomía como una opción recomendada para mujeres con cáncer de mama T1, grado 1 o 2, ER positivo. [ 12 ]

El 21 de mayo de 2015, el Comité Asesor de Servicios Médicos del Gobierno Australiano (MSAC) anunció que «Tras considerar la evidencia disponible en relación con la seguridad, la eficacia clínica y la rentabilidad, el MSAC apoyó la financiación pública de un nuevo concepto del Programa de Prestaciones de Medicare (MBS) para el tratamiento del cáncer de mama ductal invasivo documentado patológicamente en pacientes elegibles con TARGIT-IORT cuando se utiliza simultáneamente con la cirugía conservadora de mama». [ 13 ] El Gobierno australiano también aprobó un concepto presupuestario para el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano mediante radioterapia intraoperatoria dirigida [ 14 ] y los pacientes pueden acceder a este tratamiento a partir del 1 de septiembre de 2015. [ 15 ]

El 26 de mayo de 2015, en respuesta a una consulta del British Medical Journal , NICE aclaró que, mientras se lleva a cabo su evaluación, se puede seguir ofreciendo TARGIT IORT con Intrabeam a los pacientes que lo necesiten. [ 16 ]

Aproximadamente 260 centros en más de 35 países, incluyendo Norteamérica (unos 80 centros), Sudamérica, Europa (por ejemplo, 60 centros en Alemania), Australia, Oriente Medio (por ejemplo, 9 centros en Israel) y Extremo Oriente, utilizan actualmente TARGIT IORT para el tratamiento del cáncer de mama, y ​​hasta la fecha se ha tratado a más de 45 000 pacientes con TARGIT IORT. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

La evaluación de los resultados a largo plazo de un ensayo controlado aleatorizado abierto (TARGIT-A), publicado en 2020, demostró que TARGIT-IORT es tan eficaz como la radioterapia externa de mama completa para controlar el cáncer en pacientes con cáncer de mama. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] Los resultados también sugirieron que las muertes por otras causas, como problemas cardiovasculares o pulmonares, o por otros tipos de cáncer, se redujeron durante un seguimiento de 12 años. [ 23 ]

Una revisión sistemática de las técnicas de irradiación parcial de la mama (IPM) (incluido TARGIT) frente a la radioterapia de mama completa, realizada por Cochrane , encontró que la evidencia actual muestra que la IPM proporciona un control del cáncer ligeramente peor. [ 24 ] [ 25 ] Un metaanálisis realizado por los autores del ensayo TARGIT-A encontró que la IPM redujo el cáncer no mamario y la mortalidad general en comparación con la radiación de mama completa. [ 26 ]

Razón fundamental

Cuando el cáncer de mama se extirpa quirúrgicamente, puede reaparecer (recidiva local) en la mama restante o en la pared torácica en una pequeña proporción de mujeres. La radioterapia adyuvante es necesaria si el cáncer de mama se trata extirpando solo el nódulo canceroso con un borde de tejido normal circundante, ya que reduce la probabilidad de recidiva local. [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] Cuando el cáncer reaparece, ocurre con mayor frecuencia en los tejidos que rodean el cáncer original (el lecho tumoral), aunque existen cánceres multicéntricos en áreas distantes de la mama. Esto sugiere que es más importante tratar el lecho tumoral. [ 31 ]

La justificación de TARGIT es administrar una dosis alta de radiación con precisión al lecho tumoral. Las técnicas de radiación convencionales, como la radioterapia de haz externo (EBRT) tras la extirpación quirúrgica del tumor, han sido probadas y demostradas como eficaces. La EBRT se suele administrar como un ciclo de radioterapia de mama completa y un refuerzo adicional en el lecho tumoral, o bien como irradiación parcial de una zona más pequeña de la mama. [ 26 ] [ 32 ] Sin embargo, presenta algunos inconvenientes; por ejemplo, puede que no se alcance la dosis de refuerzo en el lecho tumoral debido a las dificultades para localizar la compleja cavidad de la herida ("error geográfico"), incluso cuando se utiliza una planificación de radioterapia moderna . Además, el retraso habitual entre la extirpación quirúrgica del tumor y la EBRT puede permitir la repoblación de las células tumorales ("error temporal"). Estos efectos potencialmente dañinos pueden evitarse administrando la radiación con mayor precisión a los tejidos diana, lo que conlleva la esterilización inmediata de las células tumorales residuales. [ 33 ] El uso en TARGIT de un pequeño dispositivo de tratamiento que puede colocarse muy cerca del sitio de tratamiento tiene como objetivo evitar algunos de estos problemas prácticos. También se ha demostrado que la irradiación TARGIT afecta las propiedades del líquido de la herida, lo que puede estar relacionado con la proliferación de células cancerosas y posiblemente con la recurrencia local. [ 34 ] [ 35 ] Con base en los resultados del ensayo TARGIT-A, se ha planteado la hipótesis de que TARGIT puede tener un efecto abscopal que reduce el riesgo de muerte por causas no cancerosas, aunque esto no está demostrado. [ 36 ] [ 37 ]

Técnica

El sistema Intrabeam, fabricado por Carl Zeiss AG , se utiliza para TARGIT. [ 38 ] Es una fuente de rayos X miniatura y móvil que emite radiación de rayos X de baja energía (máx. 50 kV ) con distribución isotrópica . Debido a la mayor densidad de ionización causada por la radiación de rayos X blandos en el tejido, la eficacia biológica relativa (EBR) de los rayos X de baja energía sobre las células tumorales es mayor en comparación con los rayos X de alta energía o los rayos gamma que se administran mediante aceleradores lineales . [ 39 ] La radiación de menor energía como esta tiene un alcance limitado, por lo que las paredes convencionales pueden ser suficientes para detener la dispersión de la radiación producida en el quirófano sin medidas adicionales de protección radiológica. [ 40 ] [ 41 ]

Sociedad profesional

En 1998, se fundó la Sociedad Internacional de IORT (ISIORT) para fomentar el desarrollo científico y clínico de la IORT. La ISIORT cuenta con más de 1000 miembros en todo el mundo y se reúne cada dos años. [ 42 ]

Véase también

Referencias

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  • Información de Cancer Research UK sobre el ensayo TARGIT-A
  • Sitio web de los desarrolladores de TARGIT-IORT