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Articulo de referencia

Privilegio terapéutico

El privilegio terapéutico se refiere a la decisión de un profesional de la salud de retener información a un paciente cuando existe la creencia justificada de que su divulgación...

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El privilegio terapéutico se refiere a la decisión de un profesional de la salud de retener información a un paciente cuando existe la creencia justificada de que su divulgación puede causarle graves daños mentales o físicos. [ 1 ] A partir de 2022, esta defensa es permisible en países como Australia, Canadá, Inglaterra, Países Bajos y Gales como excepción al proceso de consentimiento estándar. [ 2 ] A pesar de esto, existen muy pocos casos en los que se ha mantenido el privilegio terapéutico. [ 2 ] Esto se debe principalmente a las complejas ramificaciones éticas y legales de retener información a un paciente y a cómo definir a alguien como en riesgo suficiente para entrar en esta categoría en la que debería prevalecer el privilegio terapéutico. Otro desafío en la aplicación del privilegio terapéutico es la consideración de otros profesionales involucrados en la atención del paciente, como cuando existe un equipo de atención multidisciplinario. [ 3 ] Sin embargo, al retener información, también se niega la autonomía del paciente. [ 3 ]

El privilegio terapéutico es una excepción a la regla general del consentimiento informado y solo se aplica cuando la divulgación de la información en sí misma podría suponer un daño grave e inmediato para el paciente, como inducir un comportamiento suicida . [ 4 ] El Código de Ética Médica actual de la AMA rechaza el privilegio terapéutico como defensa. Afirma: «Salvo en situaciones de emergencia en las que un paciente es incapaz de tomar una decisión informada, retener información sin el conocimiento o consentimiento del paciente es éticamente inaceptable». [ 5 ]

Callahan Klaver afirma: [ 6 ]

Algunas leyes estatales restringen severamente el acceso a los expedientes de salud mental. Algunas exigen que los médicos tratantes documenten en el expediente que consideran que el acceso a la información contenida en el mismo perjudicaría a sus pacientes. Según la norma de privacidad de HIPAA , si un profesional de la salud con licencia determina, en el ejercicio de su criterio profesional, que el acceso solicitado tiene una probabilidad razonable de poner en peligro la vida o la integridad física del individuo o de otra persona, el centro puede denegar dicha solicitud; sin embargo, esta es una decisión revisable que ofrece al paciente la opción de apelar.

En el rol del médico de actuar en el mejor interés de los pacientes y no causar daño, la defensa del privilegio terapéutico valida la no divulgación de información, cuando la divulgación puede resultar en daño al paciente. [ 3 ] Sin embargo, la no divulgación del diagnóstico del paciente, especialmente en el archivo, impide que otros profesionales de la salud trabajen con historiales médicos precisos. [ 7 ] Si bien existe una preocupación constante sobre el conflicto entre el paternalismo médico y la autonomía del paciente, se argumenta que "la idea de un paciente totalmente autónomo que toma decisiones completamente independientes de la entrada del médico no refleja la compleja realidad de la toma de decisiones médicas". [ 8 ] El privilegio terapéutico se puede distinguir de los escenarios en los que un paciente ha solicitado específicamente no ser informado por el profesional de la información. [ 9 ] Generalmente, se han identificado 4 tipos de daño que pueden ser causa para considerar el privilegio terapéutico como lo discute Mulheron, quien afirma: (i) algún daño mental o psicológico al paciente (que no llega a ser una lesión psiquiátrica reconocida); (ii) algún daño físico al paciente; (iii) que el paciente decida renunciar a algún tratamiento recomendado por el médico; o (iv) alguna combinación de estos "daños". [ 10 ] Maclean analiza el importante desafío de establecer un límite entre la autonomía y el beneficio del paciente, escribiendo que "aunque la obligación de beneficiar al paciente parece intuitivamente algo bueno, es importante determinar los límites del deber y considerar cómo interactúa con la obligación de respetar la autonomía". [ 11 ] Otro desafío ético del privilegio terapéutico que analiza Finnerty es la cuestión de quién está calificado para juzgar el efecto de la no divulgación en un paciente, lo cual es una consideración crítica para una decisión, "En la medida en que fue posible, lo que quedó claro de la jurisprudencia fue que es el juicio del profesional médico sobre el efecto de la divulgación en el paciente lo que es relevante. Lo que no está claro es la calificación o la formación que sustentaría dicho juicio, que claramente no es de naturaleza médica". [ 9 ] Además, existe ambigüedad en torno al privilegio terapéutico, ya que es difícil definir objetivamente el daño al paciente, así como la forma en que el privilegio terapéutico se extiende al resto del equipo médico o de atención del paciente. [ 3 ]

En un enfoque más liberal , los profesionales pueden respaldar el privilegio terapéutico en consonancia con la creencia de que revelar cada detalle de su condición puede restar tiempo a un uso más valioso, como revelar el número de metástasis en un paciente con cáncer en estado crítico, en lugar de hablar sobre el manejo de los síntomas o las dificultades familiares. [ 12 ] Esto se debatió en el Tribunal de Apelaciones de California en 1957, donde Bray afirma que es necesario “reconocer que cada paciente presenta un problema distinto, que la condición mental y emocional del paciente es importante... y que al hablar del elemento de riesgo se debe emplear cierto grado de discreción, de conformidad con la divulgación completa de los hechos necesarios para un consentimiento informado”. [ 13 ] Además, algunos argumentan que la sobrecarga de información puede dificultar la capacidad del paciente para tomar una decisión con claridad. [ 12 ]

Diagrama de Venn del privilegio terapéutico

Psiquiatría y Psicología

El privilegio terapéutico se discute comúnmente en el contexto de la psiquiatría . [ 7 ] A pesar de una preocupación generalizada sobre la validez ética y legal del privilegio terapéutico, continúa siendo utilizado por profesionales de la salud conductual. [ 7 ] La Asociación Médica Estadounidense afirma que "la información puede transmitirse a lo largo del tiempo de acuerdo con las preferencias del paciente y su capacidad para comprender la información". [ 5 ] Al mismo tiempo, señala que "retener información médica pertinente a los pacientes con la creencia de que la divulgación está médicamente contraindicada crea un conflicto entre las obligaciones del médico de promover el bienestar del paciente y respetar la autonomía del paciente". [ 5 ] Un estudio en 2001 encontró que el 59% de los psiquiatras revelaron un diagnóstico de esquizofrenia después de un primer episodio y el 42% para trastornos de la personalidad . [ 14 ] A pesar de que el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un diagnóstico bien establecido con tratamientos disponibles, muchos profesionales todavía no revelan ni documentan los diagnósticos de TLP de un paciente en su expediente. [ 14 ] Una justificación común para no revelar información al paciente es la preocupación de que el estigma o una exacerbación de los síntomas del paciente como resultado de la revelación causen un daño grave al individuo. [ 7 ]

Privilegio terapéutico en un equipo multidisciplinario

Los médicos suelen formar parte de un equipo multidisciplinario, como el de enfermería, que tiene sus propias obligaciones legales y éticas y es responsable de sus actos. [ 3 ] Dado esto y que «el alcance de este privilegio terapéutico al resto de los equipos de atención médica no se ha examinado expresamente ni en la jurisprudencia ni en la literatura», se sugiere que se necesita mayor claridad sobre cómo se extiende el privilegio terapéutico al resto del equipo. [ 3 ] Además, en los casos en que otros miembros del equipo no estén de acuerdo con la decisión del médico de mantener el privilegio terapéutico, se argumenta que esto coloca a este profesional de la salud en una posición comprometida y «no existe una guía legal y profesional que aborde el privilegio terapéutico en relación con la enfermera y los posibles problemas que esto podría generar dentro del equipo de atención médica». [ 3 ]

Embarazo y parto

El embarazo y el período posparto son contextos particularmente relevantes para el privilegio terapéutico dado el mayor riesgo como lo analiza Finnerty, quien afirma que "primero, la naturaleza del parto como una situación de mayor estrés, dolor y angustia emocional puede resultar en que el privilegio terapéutico se utilice más en ese contexto que en otros encuentros de atención médica". [ 9 ] Otras críticas relevantes discutidas sobre el privilegio terapéutico en el contexto del embarazo incluyen que el embarazo es un proceso largo que brinda suficiente oportunidad para brindar información a la paciente, así como que el parto presenta un escenario de mayor desequilibrio de poder entre el profesional y la paciente donde el privilegio terapéutico puede tener un impacto negativo en la experiencia del parto , arriesgando relaciones negativas entre paciente y médico [ 9 ]

Casos notables

El caso Hii Chii Kok v London Lucien Ooi [ 1 ] consideró muchos aspectos del privilegio terapéutico que, a pesar de que esta decisión del Tribunal de Apelación se produjo en Singapur, contenía consideraciones que pueden aplicarse universalmente. Reconociendo la dificultad de definir una dicotomía clara entre pacientes con discapacidad y pacientes capaces, el Tribunal de Apelación de Singapur introdujo lo que ahora se denomina una Nueva Interpretación del Privilegio Terapéutico (Nuevo Privilegio Terapéutico). [ 1 ] El tribunal dictaminó que el privilegio terapéutico puede mantenerse cuando el paciente no tiene discapacidad mental, pero puede rechazar un tratamiento beneficioso porque no lo comprende completamente, considerando que se cumplen las siguientes condiciones: '(a) el beneficio del tratamiento para el paciente; (b) el nivel relativamente bajo de riesgo presentado; y (c) la probabilidad de que, incluso con la asistencia adecuada, el paciente probablemente rechace dicho tratamiento debido a alguna mala interpretación de la información que proviene del paciente'. [ 1 ] A estos pacientes se les puede denominar con capacidad comprometida y se considera que tienen una "comprensión limitada de las implicaciones de las opiniones sobre el tratamiento y pueden estar en riesgo de tomar decisiones que muchos considerarían contrarias a sus mejores intereses y que reflejan una comprensión insuficiente". [ 2 ] Los ejemplos dados por el tribunal incluyeron pacientes geriátricos y aquellos con trastornos de ansiedad , cuyo estado mental puede impedir la comprensión de la verdadera realidad de los tratamientos de bajo riesgo que son seguros y proporcionan una ventaja al paciente y, por lo tanto, el privilegio terapéutico debería "extenderse a los casos en los que, aunque los pacientes tienen capacidad mental, sus capacidades de toma de decisiones están deterioradas en un grado apreciable". [ 1 ] Antes de este fallo, se utilizó el enfoque de la Prueba de Bolam [ 15 ] que priorizaba a los médicos y establece que, "un médico no es negligente si puede demostrar que su práctica se ajustaba a un cuerpo sustancial y respetable de opinión médica en su campo, aplicado a los tres aspectos del trabajo de un médico, a saber, diagnóstico, consejo y tratamiento". [ 16 ]

Reconociendo que el privilegio terapéutico otorga a los médicos una cantidad significativa de poder sobre el paciente, el tribunal del caso Montgomery v Lanarkshire Health Board 2015 dictaminó que el privilegio terapéutico "no pretende subvertir ese principio al permitir que el médico impida al paciente tomar una decisión informada cuando es probable que tome una decisión que el médico considera contraria a sus mejores intereses". [ 17 ] El caso Montgomery v Lanarkshire Health Board (2015) utiliza el término "excepción terapéutica" en lugar de "privilegio terapéutico" ya que enfatizaron las condiciones extremas requeridas para su uso. [ 17 ] En este caso, la Corte Suprema dictaminó que "El médico, sin embargo, tiene derecho a retener al paciente información sobre un riesgo si considera razonablemente que su divulgación sería gravemente perjudicial para la salud del paciente". [ 17 ] Esto ocurrió después de que un médico no revelara a una paciente el riesgo para su bebé de distocia de hombros en un parto vaginal, que finalmente ocurrió en su nacimiento. [ 9 ] La paciente afirma que, de haber conocido el riesgo, habría preferido una cesárea . [ 18 ]

Australia

En Nueva Gales del Sur , los profesionales están autorizados a retener información en dos casos: 1) Cuando un paciente ha solicitado explícitamente que se le oculte información y ha ordenado a un médico que actúe en su nombre y 2) en el caso de privilegio terapéutico. [ 19 ] El privilegio terapéutico en Nueva Gales del Sur se considera un escenario en el que "la información podría retenerse en circunstancias excepcionales cuando el médico tenga la creencia razonable de que proporcionar información sería perjudicial para la salud del paciente". [ 19 ] Las condiciones en las que se puede permitir el privilegio terapéutico se enumeran como "la personalidad, el temperamento o la actitud del paciente; su nivel de comprensión; la naturaleza del tratamiento y la probabilidad de efectos adversos resultantes del tratamiento". [ 19 ] Se aconseja a los médicos que consulten con sus colegas antes de tomar la decisión de retener información al paciente. [ 19 ] Según la Ley de Tutela de 1987, es ilegal retener información a un tutor o persona que tome decisiones en nombre del paciente. [ 19 ] En los casos en que los profesionales no estén seguros de si pueden retener información a un paciente, se les recomienda consultar con su Director de Servicios Médicos local o con la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud. [ 19 ]

Referencias

  1. ^ Hii Chii Kok contra Ooi Peng Jin London Lucien [2017] SGCA 38 ( Cantar )
  2. 1 2 3 Menon, Entwistle, V., Campbell, AV, & van Delden, JJM (2021). ¿Cómo debe concebirse el “privilegio” en el privilegio terapéutico al considerar el proceso de toma de decisiones para pacientes con capacidad límite? Journal of Medical Ethics, 47(1), 47–50. https://doi.org/10.1136/medethics-2019-105792
  3. 1 2 3 4 5 6 7 Hodkinson. (2012). La necesidad de saber: el privilegio terapéutico: un camino a seguir. Health Care Analysis, 21(2), 105–129. https://doi.org/10.1007/s10728-012-0204-5
  4. ↑ Van den Heever, P. (2005). Alegando la defensa del privilegio terapéutico. South African Medical Journal, 95(6), 420-421.
  5. 1 2 3 Asociación Médica Estadounidense. Retención de información a los pacientes: opinión sobre el código de ética médica 2.1.3 2016. Disponible en: https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/withholding-information-patients
  6. ↑ Callahan Klaver, J. (2015), Privacidad y Derecho Sanitario. En Abdelhak, M., Grostick, S., & Hanken, MA (2015). Información Sanitaria: Gestión de un Recurso Estratégico. (pp. 539-575). Elsevier.
  7. 1 2 3 4 Sims, Nelson, KJ y Sisti, D. (2021). Trastorno límite de la personalidad, privilegio terapéutico, atención integrada: ¿es ético ocultar un diagnóstico psiquiátrico? Journal of Medical Ethics, medethics–2021–107216–. https://doi.org/10.1136/medethics-2021-107216
  8. ↑ Chan, Tulloch, E., Cooper, ES, Smith, A., Wojcik, W., & Norman, JE (2017). Montgomery y el consentimiento informado: ¿dónde estamos ahora? BMJ, 357, j2224–j2224. https://doi.org/10.1136/bmj.j2224
  9. 1 2 3 4 5 Finnerty. (2021). El privilegio de la información: un examen de la defensa del privilegio terapéutico y sus implicaciones para las mujeres embarazadas . Medical Law Review, 29(4), 639–660. https://doi.org/10.1093/medlaw/fwab035
  10. ↑ Mulheron. (2017). ¿Le ha dado Montgomery la extremaunción al privilegio terapéutico? Un diagnóstico y un pronóstico. Current Legal Problems, 70(1), 149–188. https://doi.org/10.1093/clp/cux002
  11. ↑ Maclean. (2009). Autonomía, consentimiento informado y derecho médico: un desafío relacional. Cambridge University Press.
  12. 1 2 Epstein, Korones, DN, & Quill, TE (2010). Retención de información a los pacientes: cuando menos es más. The New England Journal of Medicine, 362(5), 380–381. https://doi.org/10.1056/NEJMp0911835
  13. ↑ Salgo v Leland Stanford Jr University Board of Trustees (1957), 317 P 2d 170 (Cal)
  14. 1 2 Clafferty, McCabe, E., & Brown, KW (2001). ¿Conspiración de silencio? Cómo comunicar el diagnóstico a pacientes con esquizofrenia . The Psychiatrist, 25(9), 336–339. https://doi.org/10.1192/pb.25.9.336
  15. ↑ Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582, posteriormente modificado en Bolitho v City and Hackney Health Authority [1998] AC 232.
  16. ↑ Low KEE YANG. (2017). El deber de divulgación del médico y la decisión del Tribunal de Apelación de Singapur en Hii Chii Kok: Montgomery transformado. The Tort Law Review, 25(2), 79–91.
  17. 1 2 3 Montgomery contra Lanarkshire Health Board, [2015] 1 AC 1430 (Sct).
  18. ↑ . Chan, Tulloch, E., Cooper, ES, Smith, A., Wojcik, W., & Norman, JE (2017). Montgomery y el consentimiento informado: ¿dónde estamos ahora? BMJ, 357, j2224–j2224. https://doi.org/10.1136/bmj.j2224
  19. 1 2 3 4 5 6 Departamento de Salud de Nueva Gales del Sur (2020). Manual de consentimiento para tratamientos médicos y de atención sanitaria. https://www.health.nsw.gov.au/policies/manuals/Documents/consent-section-4.pdf