Expulsión placentaria

A medida que madura el hipotálamo fetal , la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) inicia el trabajo de parto mediante dos mecanismos hormonales. La vía final de ambos mecanismos conduce a contracciones en el miometrio , una causa mecánica del desprendimiento de la placenta, que se debe a la fuerza de cizallamiento y a los cambios contráctiles e involutivos que ocurren dentro del útero , distorsionando el placentoma.

En el séptimo mes de embarazo, el aumento de los complejos MHC-I en el arco interplacentario reduce las células bi- y trinucleadas, una fuente de inmunosupresión durante el embarazo. Para el noveno mes, el revestimiento endometrial se ha adelgazado (debido a la pérdida de células gigantes del trofoblasto), lo que expone el endometrio directamente al epitelio trofoblástico fetal. Con esta exposición y el aumento de MHC-I materno, las células T colaboradoras 1 (Th1) y los macrófagos inducen la apoptosis de las células trofoblásticas y epiteliales endometriales, facilitando la liberación placentaria. Las células Th1 atraen un flujo de leucocitos fagocíticos hacia el placentoma durante la separación, lo que permite una mayor degradación de la matriz extracelular.

Tras el parto, la pérdida del retorno de sangre fetal a la placenta permite la contracción y el colapso de las vellosidades cotiledonares con la consiguiente separación de las membranas fetales. ^{[ 2 ]}

El manejo activo implica habitualmente el pinzamiento del cordón umbilical , a menudo a los pocos segundos o minutos del nacimiento.

La contracción uterina facilita la expulsión de la placenta. Esta contracción reduce la superficie placentaria, formando a menudo un hematoma transitorio en su antigua interfaz. Las contracciones miometriales pueden inducirse con medicamentos, generalmente oxitocina mediante inyección intramuscular. Por otro lado, el uso de ergometrina se asocia con náuseas, vómitos e hipertensión. ^{[ 3 ]}

La lactancia materna poco después del parto estimula la oxitocina, lo que aumenta el tono uterino, y mediante mecanismos físicos, el masaje uterino (dirigido al fondo uterino ) también provoca contracciones uterinas.

La tracción controlada del cordón umbilical (TCC) consiste en tirar del cordón umbilical mientras se aplica contrapresión para ayudar a expulsar la placenta. ^{[ 4 ]} Puede resultar incómodo para la madre. Su realización requiere entrenamiento específico. La tracción prematura del cordón puede extraer la placenta antes de que se haya desprendido naturalmente de la pared uterina, lo que puede provocar una hemorragia. La tracción controlada del cordón requiere el pinzamiento inmediato del cordón umbilical .

Una revisión Cochrane concluyó que la tracción controlada del cordón umbilical no reduce claramente la hemorragia posparto grave (definida como pérdida de sangre >1000 ml), pero sí produjo una pequeña reducción en la hemorragia posparto (definida como pérdida de sangre >500 ml) y en la pérdida de sangre promedio. Sí redujo el riesgo de extracción manual de la placenta. La revisión concluyó que se recomienda el uso de la tracción controlada del cordón umbilical si el profesional sanitario tiene la habilidad para administrarla de forma segura. ^{[ 4 ]}

La extracción manual de la placenta consiste en la evacuación manual de la placenta del útero. ^{[ 5 ]} Generalmente se realiza bajo anestesia o, más raramente, bajo sedación y analgesia . Se introduce una mano a través de la vagina y el cuello uterino hasta la cavidad uterina, se separa la placenta de la pared uterina y se extrae manualmente. Una placenta que no se desprende fácilmente de la superficie uterina indica la presencia de placenta accreta .

Un estudio de la base de datos Cochrane ^{[ 3 ]}Se sugiere que la pérdida de sangre y el riesgo de hemorragia posparto se reducirán en mujeres a las que se les ofrezca un manejo activo de la tercera etapa del parto. Un resumen ^{[ 6 ]} del estudio Cochrane concluyó que el manejo activo de la tercera etapa del parto, consistente en tracción controlada del cordón umbilical, pinzamiento temprano del cordón más drenaje y un agente oxitócico profiláctico, redujo la hemorragia posparto en 500 o 1000 ml o más. También redujo las morbilidades posteriores, incluyendo la pérdida de sangre profusa, las incidencias de hemoglobina posparto inferior a 9 g/dl, la transfusión de sangre, la necesidad de suplementos de hierro posparto y la duración de la tercera etapa del parto. Aunque el manejo activo aumentó los efectos adversos como náuseas, vómitos y dolor de cabeza, las mujeres fueron menos propensas a estar insatisfechas. ^{[ 6 ]}