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Prevención de la trombosis

La prevención de la trombosis o tromboprofilaxis es un tratamiento médico para prevenir la formación de trombosis ( coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos ) en person...

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La prevención de la trombosis o tromboprofilaxis es un tratamiento médico para prevenir la formación de trombosis ( coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos ) en personas consideradas en riesgo de desarrollarla. [ 1 ] Algunas personas tienen mayor riesgo de formación de coágulos sanguíneos que otras, como aquellas con cáncer que se someten a una intervención quirúrgica. [ 2 ] [ 3 ] Las medidas o intervenciones preventivas suelen comenzar después de la cirugía, ya que la inmovilidad asociada aumenta el riesgo. [ 4 ]

Los anticoagulantes se utilizan para prevenir la formación de coágulos; estos anticoagulantes tienen diferentes perfiles de eficacia y seguridad. Una revisión sistemática de 2018 encontró 20 estudios que incluyeron a 9771 personas con cáncer. La evidencia no identificó ninguna diferencia entre los efectos de los diferentes anticoagulantes en la muerte, el desarrollo de un coágulo o el sangrado . [ 2 ] Una revisión de 2021 encontró que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) fue superior a la heparina no fraccionada en el tratamiento inicial del tromboembolismo venoso en personas con cáncer. [ 3 ]

Existen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. [ 4 ] El riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos puede reducirse mediante modificaciones en el estilo de vida, la interrupción de los anticonceptivos orales y la pérdida de peso . En personas de alto riesgo, a menudo se utilizan ambas intervenciones. [ 1 ] Los tratamientos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos se sopesan frente al riesgo de hemorragia. [ 5 ]

Uno de los objetivos de la prevención de coágulos sanguíneos es limitar la estasis venosa , ya que este es un factor de riesgo significativo para la formación de coágulos sanguíneos en las venas profundas de las piernas. [ 6 ] La estasis venosa puede ocurrir durante largos períodos de inmovilidad . La prevención de la trombosis también se recomienda durante los viajes en avión. [ 7 ] La profilaxis de la trombosis es eficaz para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, su alojamiento en las venas y su desarrollo en tromboembolias que pueden viajar a través del sistema circulatorio para causar bloqueo y posterior muerte tisular en otros órganos . [ 1 ] A Clarence Crafoord se le atribuye el primer uso de la profilaxis de la trombosis en la década de 1930.

Fisiopatología de la prevención de coágulos sanguíneos

La formación de coágulos sanguíneos puede interrumpirse y prevenirse mediante el uso de medicamentos, la modificación de los factores de riesgo y otras intervenciones. Algunos factores de riesgo pueden modificarse, como la pérdida de peso, el aumento de la actividad física y la suspensión de los anticonceptivos orales . El desplazamiento durante los viajes es un comportamiento modificable. La prevención de coágulos sanguíneos incluye medicamentos que interrumpen la compleja cascada de coagulación y modifican las proteínas necesarias para la coagulación. Los fármacos antiplaquetarios también tienen un efecto en la prevención de la formación de coágulos. [ 8 ]

Tratamientos médicos

La profilaxis antitrombótica no solo se utiliza para la prevención de la trombosis venosa profunda , sino que también puede iniciarse para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en otros órganos y circunstancias no relacionadas con la trombosis venosa profunda:

Epidemiología del desarrollo de coágulos sanguíneos

El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda o embolia pulmonar es diferente del riesgo total de formación de coágulos sanguíneos. Esto se debe a que no todos los coágulos se forman en las piernas. La mayoría de los pacientes hospitalizados presentan al menos un factor de riesgo de trombosis que puede derivar en tromboembolismo, y este riesgo persiste semanas después del alta. Quienes no reciben diagnóstico ni tratamiento profiláctico tienen un 26 % de probabilidades de desarrollar una embolia mortal. Otro 26 % desarrolla otra embolia. Entre el 5 % y el 10 % de todas las muertes hospitalarias se deben a embolia pulmonar (como consecuencia de la trombosis). Se estima que la incidencia de embolia pulmonar en Estados Unidos es del 0,1 % por persona al año. Los ingresos hospitalarios por embolia pulmonar en Estados Unidos oscilan entre 200.000 y 300.000 anuales. [ 11 ] La trombosis que se convierte en TVP afectará a 900 000 personas y causará la muerte de hasta 100 000 en los EE. UU. En promedio, 28 726 adultos hospitalizados de 18 años o más con diagnóstico de tromboembolismo venoso mueren cada año. [ 12 ] El riesgo de trombosis está relacionado con la hospitalización. [ 4 ] En 2005, el Comité Selecto de Salud del Parlamento del Reino Unido determinó que la tasa anual de muertes por trombosis era de 25 000, con al menos el 50 % de las cuales eran adquiridas en el hospital. [ 13 ]

El tipo de cirugía realizada antes de la formación de coágulos sanguíneos influye en el riesgo. Sin intervenciones profilácticas, la incidencia calculada de formación de coágulos en las venas de la parte inferior de la pierna después de la cirugía es:

A medida que la población de EE. UU. envejece, el desarrollo de coágulos sanguíneos se está volviendo más común. [ 15 ]

Riesgos generales e indicaciones para la prevención de coágulos sanguíneos

Algunos factores de riesgo para desarrollar coágulos sanguíneos se consideran más elevados que otros. Un sistema de puntuación analiza la probabilidad de formación de coágulos asignando un valor en puntos a los factores de riesgo significativos. [ 16 ] El beneficio de tratar a quienes tienen un bajo riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos puede no compensar los mayores riesgos de hemorragia significativa. [ 17 ]

Riesgo de coágulos sanguíneos posteriores

La probabilidad de desarrollar coágulos sanguíneos aumenta tras el primer episodio. La evaluación del riesgo y la intervención en personas con uno o más episodios de trombosis venosa profunda o coágulos sanguíneos en las venas se realizan mediante la prueba de Wells. Esta prueba ha sido modificada de forma inconsistente por diversos autores, cuyos resultados se detallan a continuación: [ 29 ]

Sistema de puntuación de riesgo de Wells y Wells modificado

Adaptado para el servicio de urgencias

Tanteo:

  • Menos de 2 puntos – riesgo bajo (3%)
  • 2–6 puntos de riesgo moderado (17%)
  • > 6 puntos de alto riesgo (75%) [ 30 ]

Intervenciones generales

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han publicado directrices generales que describen las intervenciones que se pueden tomar para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos:

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan lo siguiente:

  • Muévase lo antes posible después de haber estado en cama, por ejemplo, después de una cirugía, una enfermedad o una lesión.
  • Si usted tiene riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda (TVP), hable con su médico sobre:
    • Medias de compresión graduada (a veces llamadas "medias de compresión médica")
    • Medicamentos (anticoagulantes) para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP).
  • Al estar sentado durante largos periodos, como por ejemplo al viajar durante más de cuatro horas:
    • Levántate y camina un poco cada 2 o 3 horas.
    • Ejercita tus piernas mientras estás sentado:
      • Subir y bajar los talones manteniendo los dedos de los pies en el suelo.
      • Levanta y baja los dedos de los pies mientras mantienes los talones en el suelo.
      • Tensar y relajar los músculos de las piernas
    • Usa ropa holgada.
  • Puedes reducir tu riesgo manteniendo un peso saludable, evitando un estilo de vida sedentario y siguiendo las recomendaciones de tu médico según tus factores de riesgo individuales. [ 7 ]
Una vena de la parte inferior de la pierna con buen flujo sanguíneo. Se produciría estasis sanguínea si esta vena se comprimiera y el flujo sanguíneo disminuyera o se detuviera.

Intervenciones durante los viajes

La presión ejercida por el borde del asiento en un avión sobre la zona poplítea puede contribuir al daño de la pared vascular, así como a la estasis venosa . La activación de la coagulación puede resultar de una interacción entre las condiciones de la cabina (como la hipoxia hipobárica ) y los factores de riesgo individuales para la formación de coágulos sanguíneos. Los estudios sobre los mecanismos fisiopatológicos del mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) tras viajes de larga distancia no han arrojado resultados consistentes, pero la estasis venosa parece desempeñar un papel importante; otros factores específicos de los viajes en avión pueden aumentar la activación de la coagulación, especialmente en pasajeros con factores de riesgo individuales para TEV. [ 31 ]

Intervenciones para los pacientes hospitalizados

Dispositivos de compresión

Los dispositivos de compresión mecánica se utilizan para prevenir la trombosis y son lo suficientemente beneficiosos como para ser utilizados por pacientes con riesgo bajo a moderado. [ 4 ] El uso de dispositivos de compresión neumática intermitente ajustados antes, durante y después de los procedimientos se utiliza en entornos hospitalarios. Consiste en una bomba de aire y compartimentos auxiliares inflables que se inflan y desinflan secuencialmente para proporcionar una "bomba" externa que devuelve la sangre venosa hacia el corazón. [ 32 ] El uso de la compresión neumática intermitente es común. [ 32 ] [ 20 ] [ 5 ] Estos dispositivos también se colocan en un paciente quirúrgico en el quirófano (el período intraoperatorio) y permanecen en la persona mientras se recupera de la cirugía. [ 33 ]

La aplicación de medias antitrombóticas puede utilizarse para prevenir la trombosis. [ 4 ] El uso correcto y el ajuste adecuado de las medias de compresión graduada pueden reducir la tasa de trombosis en un 50%. [ 16 ] [ 20 ] : 745–46 Las contraindicaciones para el uso de medias antitrombóticas incluyen la presencia de enfermedad arterial periférica y obstructiva avanzada, flebitis séptica, insuficiencia cardíaca, heridas abiertas, dermatitis y neuropatía periférica. [ 34 ] Existen diferencias entre el uso de medias de compresión hasta el muslo y tipos más cortos para prevenir coágulos sanguíneos, pero siguen siendo inconsistentes. [ 4 ] [ 5 ]

Evaluación

Se ha logrado cierto éxito en la prevención de coágulos sanguíneos mediante una evaluación temprana del riesgo al ingreso hospitalario, una estrategia reconocida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los hospitales que han participado en este esfuerzo para reducir la incidencia de trombosis encontraron que las tasas de TVP disminuyeron en algunos casos. [ 35 ] Algunos hospitales desarrollaron una evaluación obligatoria que cuantifica el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos y un plan de atención elaborado a partir de los resultados. El riesgo de la persona de desarrollar coágulos sanguíneos se registra en su expediente, lo que permite realizar un seguimiento de su régimen de tratamiento. Si la estancia hospitalaria supera los tres días, se reevaluará el riesgo de la persona. Los médicos pueden entonces aplicar protocolos de prevención basados ​​en las mejores prácticas clínicas. [ 36 ] [ 37 ]

Intervenciones para tratar la inmovilidad

La vena poplítea puede ser un punto de estasis venosa en la parte inferior de la pierna. La obstrucción de esta vena durante el trayecto contribuye a la estasis.

La inmovilidad es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de trombosis. [ 38 ] [ 39 ] [ 23 ] [ 26 ] Las intervenciones postoperatorias inmediatas, como las órdenes de levantarse de la cama (OOB), suelen ser ordenadas por el médico para prevenir la trombosis. Estas órdenes, generalmente delegadas a una enfermera, pero pueden incluir la participación de un fisioterapeuta y otros capacitados para realizar la intervención, son realizar actividades de rango de movimiento (ROM) que incluyen: contracciones musculares de la parte inferior de las piernas para aquellos que están muy débiles, mover los pies, mover los dedos de los pies, flexionar las rodillas, elevar y bajar las piernas. Además, los cambios de posición previenen la inmovilidad y cambian las áreas de estasis venosa. Si la persona está demasiado débil para realizar estas actividades preventivas, el personal del hospital realizará estos movimientos de forma independiente. El ejercicio de las extremidades inferiores es un método de profilaxis postoperatoria. El personal de enfermería a menudo realizará ejercicios de rango de movimiento y fomentará el movimiento frecuente de las piernas, los pies y los tobillos. Cambios de posición frecuentes y una ingesta adecuada de líquidos. Después de un procedimiento quirúrgico, la deambulación lo antes posible es profiláctica para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. [ 39 ] [ 23 ] [ 26 ]

La deambulación temprana también previene la estasis venosa y los médicos ordenan actividades fuera de la cama el mismo día de la cirugía. Esto se logra de forma gradual. La progresión de la movilidad aumenta de la siguiente manera: elevar la cabecera de la cama, sentarse en la cama, moverse hacia el borde de la cama, dejar las piernas colgando fuera de la cama y, finalmente, caminar hasta una silla cerrada. [ 20 ] [ 26 ]

La educación del paciente y el cumplimiento del tratamiento reducen el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. Estos ejercicios, junto con el uso de equipos y el seguimiento por parte de los médicos, reducen el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. [ 26 ]

Si ya se ha formado un coágulo de sangre en las venas profundas de la pierna, generalmente se recomienda levantarse de la cama lo antes posible, excepto en algunos casos graves de trombosis venosa profunda o en personas con flemasia cerúlea dolens . El tratamiento para prevenir el sangrado mediante intervención física (por ejemplo, dispositivo de compresión secuencial) está contraindicado .

Medicamento

Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios

La tromboprofilaxis, como los anticoagulantes o la heparina perioperatoria, es eficaz para pacientes hospitalizados con riesgo de TEV. [ 2 ] [ 40 ] [ 41 ] Se ha demostrado que el uso prolongado de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos 14 días después de una cirugía abdominal o pélvica reduce el riesgo de tromboembolismo venoso sin aumentar las complicaciones hemorrágicas ni la mortalidad. [ 41 ]

Otros factores de riesgo, como la obesidad, las enfermedades, las neoplasias malignas, las cirugías prolongadas y la inmovilidad, pueden influir en la dosis prescrita. Los medicamentos anticoagulantes se utilizan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en personas con alto riesgo de desarrollarlos. [ 4 ]

La siguiente lista describe algunos de los medicamentos más comunes utilizados para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. [ 25 ] Cabe señalar que, generalmente, dado que se inhibe la coagulación sanguínea, un efecto secundario típico es el aumento del sangrado, aunque este puede revertirse administrando un medicamento que detenga la hemorragia o suspendiendo el medicamento en sí. La administración de anticoagulantes suele realizarse antes del inicio de la operación. [ 26 ] Los medicamentos que inhiben la formación de coágulos sanguíneos incluyen:

Heparinas

Agregar heparina al uso de medias de compresión puede prevenir la trombosis en aquellos con mayor riesgo. [ 4 ] [ 49 ]

La interrupción de los anticonceptivos también previene los coágulos sanguíneos. [ 16 ]

Interacciones de hierbas

Los efectos terapéuticos de la warfarina pueden disminuir con la valeriana . La manzanilla puede afectar la acción de los anticoagulantes. El dong quai , el ajo, el jengibre , el ginkgo biloba , el arándano y la matricaria pueden aumentar el tiempo de sangrado. Estos mismos suplementos herbales tomados con warfarina aumentaron el tiempo de protrombina . [ 25 ]

Interacciones dietéticas

Al contener un contenido significativo de vitamina K , algunos alimentos actúan como antagonistas de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes; entre ellos se incluyen verduras de hoja verde, como las espinacas , las legumbres y el brócoli . [ 25 ]

Contraindicaciones

No se considera seguro prevenir la formación de coágulos sanguíneos con medicamentos en las siguientes circunstancias:

Investigación

Se está utilizando un registro internacional y una calculadora de evaluación de riesgos para centralizar los datos sobre la trombosis venosa posquirúrgica y su prevención. [ 54 ] Los hospitales están implementando un enfoque multidisciplinario para prevenir los coágulos sanguíneos. Esto incluye una evaluación adecuada de los riesgos, el seguimiento de las dosis de medicación omitidas y la instauración de un enfoque "centrado en el paciente" respaldado por la Joint Commission . [ 35 ] Las recomendaciones sobre la prevención de coágulos sanguíneos varían ampliamente entre los médicos y los centros de tratamiento. La investigación continúa aclarando estas discrepancias. [ 5 ] Se están desarrollando pruebas del estado metabólico de hipercoagulabilidad (la tendencia a formar coágulos sanguíneos). Estas incluyen la evaluación de los complejos trombina-antitrombina (TAT), niveles bajos de los anticoagulantes ATIII y proteína C, pero estas pruebas aún no están ampliamente disponibles. [ 14 ]

Referencias

Utilizar Wikipedia para la investigación

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