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Psicoterapia centrada en la transferencia

La psicoterapia centrada en la transferencia ( PCT ) es un tratamiento psicodinámico modificado, altamente estructurado y de dos sesiones semanales , basado en el modelo de rela...

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La psicoterapia centrada en la transferencia ( PCT ) es un tratamiento psicodinámico modificado, altamente estructurado y de dos sesiones semanales , basado en el modelo de relaciones objetales del trastorno límite de la personalidad (TLP) de Otto F. Kernberg . [ 1 ] Considera que el individuo con organización límite de la personalidad (OLP) posee representaciones internalizadas no reconciliadas y contradictorias de sí mismo y de personas significativas, las cuales están cargadas afectivamente. La defensa contra estas relaciones objetales internalizadas contradictorias conduce a relaciones perturbadas con los demás y consigo mismo. Las percepciones distorsionadas de uno mismo, de los demás y de los afectos asociados son el foco del tratamiento, ya que emergen en la relación con el terapeuta ( transferencia ). El tratamiento se centra en la integración de las partes escindidas del yo y de las representaciones objetales, y la interpretación coherente de estas percepciones distorsionadas se considera el mecanismo de cambio.

La TFP ha sido validada como un tratamiento eficaz para el TLP, [ 2 ] [ 3 ] pero se han realizado muy pocos estudios para permitir conclusiones firmes sobre su valor. [ 4 ] [ 5 ] La TFP es uno de los diversos tratamientos que pueden ser útiles en el tratamiento del TLP; sin embargo, en un estudio que comparó la TFP, la terapia dialéctica conductual y la psicoterapia psicodinámica de apoyo modificada , solo la TFP demostró cambiar la forma en que los pacientes piensan sobre sí mismos en las relaciones. [ 6 ]

Trastorno límite de la personalidad

TFP es un tratamiento para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Los pacientes con TLP suelen caracterizarse por un afecto intenso , relaciones tormentosas y comportamientos impulsivos. Debido a su alta reactividad a los estímulos ambientales, los pacientes con TLP suelen experimentar cambios drásticos y transitorios en su estado de ánimo, alternando entre experiencias de euforia , depresión , ansiedad y nerviosismo. A menudo experimentan sentimientos intolerables de vacío que intentan llenar con comportamientos impulsivos y autodestructivos, como el abuso de sustancias, conductas sexuales de riesgo , gastos descontrolados o atracones de comida . Con frecuencia, exhiben comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes. [ 7 ] Bajo estrés intenso, los pacientes con TLP pueden exhibir síntomas disociativos o paranoides transitorios. [ 8 ]

Modelo teórico de la personalidad límite

Según el modelo de relaciones objetales, en el desarrollo psicológico normal, los modelos mentales de uno mismo en relación con los demás —o representaciones objetales— se vuelven cada vez más diferenciados e integrados. [ 9 ] La experiencia del bebé se organiza inicialmente en torno a momentos de dolor y placer. Estas representaciones, cada vez más maduras, permiten la mezcla realista de lo bueno y lo malo, de modo que las cualidades positivas y negativas se integran en una representación compleja y multifacética del individuo. Dichas representaciones integradas permiten la tolerancia a la ambivalencia, la diferencia y la contradicción en uno mismo y en los demás.

Para Kernberg, [ 10 ] el grado de diferenciación e integración de estas representaciones del yo y del otro, junto con su valencia afectiva , constituye la organización de la personalidad. En una organización normal de la personalidad, el individuo tiene un modelo integrado del yo y de los demás, lo que permite estabilidad y coherencia dentro de la propia identidad y en la percepción de los demás, así como la capacidad de establecer intimidad con los demás manteniendo el sentido del yo. Por ejemplo, un individuo así sería capaz de tolerar sentimientos de odio en el contexto de una relación amorosa sin conflicto interno ni sensación de discontinuidad en la percepción del otro. Por el contrario, en la organización límite de la personalidad (OLP), la falta de integración en las representaciones del yo y del otro conduce al uso de mecanismos de defensa primitivos (p. ej., escisión , identificación proyectiva y disociación ), difusión de la identidad (es decir, una visión inconsistente del yo y de los demás) y prueba de la realidad inestable (es decir, diferenciación inconsistente entre la experiencia interna y externa). En situaciones de estrés intenso, las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) pueden no comprender la situación en su totalidad e interpretar los acontecimientos de forma catastrófica y profundamente personal. No logran discernir las intenciones y motivaciones de los demás y solo perciben amenaza o rechazo. Por ello, sus pensamientos y sentimientos sobre sí mismas y los demás se dividen en experiencias dicotómicas: bueno o malo, blanco o negro, todo o nada.

Objetivos

Los principales objetivos de la TFP son reducir la conducta suicida y las conductas autolesivas, así como facilitar un mejor control del comportamiento, una mayor regulación afectiva, relaciones más satisfactorias y la capacidad de alcanzar metas vitales. Se cree que esto se logra mediante el desarrollo de representaciones integradas del yo y de los demás, la modificación de las operaciones defensivas primitivas y la resolución de la difusión de la identidad que perpetúa la fragmentación del mundo representacional interno del paciente. [ 1 ]

Procedimiento de tratamiento

Contrato

El tratamiento comienza con la elaboración del contrato terapéutico, que incluye directrices generales para todos los pacientes y aspectos específicos para las áreas problemáticas de cada paciente que puedan obstaculizar el progreso de la terapia. El contrato también especifica las responsabilidades del terapeuta, y ambas partes lo firman antes de que comience la terapia.

Proceso terapéutico

TFP consta de los siguientes tres pasos:

  • Descripción diagnóstica de una relación objetal internalizada particular en la transferencia.
  • Elaboración diagnóstica de la representación del yo y del objeto correspondiente en la transferencia, y de su puesta en escena en la transferencia o contratransferencia.
  • Integración de las representaciones del yo escindidas, lo que conduce a un sentido integrado del yo y de los demás que resuelve la difusión de la identidad.

Durante el primer año de tratamiento, TFP se centra en una jerarquía de problemas:

  • Contención de conductas suicidas y autodestructivas
  • Diversas formas de destruir los tratamientos
  • Identificación y recapitulación de patrones relacionales de objetos dominantes (desde afectos y representaciones no integrados e indiferenciados del yo y de los demás hasta un todo más coherente) [ 1 ]

En este tratamiento, el análisis de la transferencia es el vehículo principal para la transformación de relaciones objetales primitivas (p. ej., escindidas, polarizadas) a avanzadas (p. ej., complejas, diferenciadas e integradas). [ 11 ] Así, a diferencia de las terapias que se centran en el tratamiento a corto plazo de los síntomas, la TFP tiene el ambicioso objetivo de no solo cambiar los síntomas, sino también la organización de la personalidad, que es el contexto de los síntomas. Para ello, las representaciones internas cargadas afectivamente del cliente sobre relaciones previas se interpretan de forma consistente a medida que el terapeuta toma conciencia de ellas en la relación terapéutica , es decir, la transferencia . [ 12 ] Se utilizan técnicas de clarificación, confrontación e interpretación dentro de la relación de transferencia en evolución entre el paciente y el terapeuta.

En la relación psicoterapéutica, las representaciones del yo y del objeto se activan durante la transferencia. A lo largo de la terapia, operan la proyección y la identificación; es decir, las representaciones devaluadas del yo se proyectan sobre el terapeuta, mientras que el paciente se identifica con una representación crítica del objeto. Estos procesos suelen estar vinculados a experiencias afectivas como la ira o el miedo.

La información que surge durante la transferencia proporciona acceso directo al mundo interior del individuo por dos razones. Primero, es observable simultáneamente tanto por el terapeuta como por el paciente, lo que permite abordar de inmediato las percepciones inconsistentes de la realidad compartida. Segundo, las percepciones de la realidad compartida van acompañadas de afecto, mientras que la discusión de material histórico puede tener un carácter intelectualizado y, por lo tanto, ser menos informativa.

La TFP enfatiza el papel de la interpretación dentro de las sesiones de psicoterapia. [ 13 ] A medida que las representaciones escindidas del yo y del otro se manifiestan durante el tratamiento, el terapeuta ayuda al paciente a comprender las razones (los miedos o las ansiedades) que sustentan la continua separación de estos sentidos fragmentados del yo y del otro. Esta comprensión se acompaña de la experiencia de fuertes afectos dentro de la relación terapéutica. La integración de los conceptos escindidos y polarizados del yo y del otro conduce a un sentido más complejo, diferenciado y realista del yo y del otro que permite una mejor modulación de los afectos y, a su vez, un pensamiento más claro. Por lo tanto, a medida que las representaciones escindidas se integran, los pacientes tienden a experimentar una mayor coherencia de identidad, relaciones más estables, una mayor capacidad para la intimidad, una reducción de las conductas autodestructivas y una mejora general en el funcionamiento.

Mecanismos de cambio

En la TFP, los mecanismos hipotetizados de cambio se derivan de la teoría de Kernberg [ 13 ] , basada en el desarrollo, sobre la Organización de la Personalidad Límite, conceptualizada en términos de afectos y representaciones del yo y del otro no integrados ni diferenciados. Las representaciones parciales del yo y del otro se emparejan y vinculan mediante un afecto en unidades mentales llamadas díadas de relación objetal . En la patología límite, la falta de integración de las díadas internas de relación objetal corresponde a una estructura psicológica "escindida" en la que las representaciones totalmente negativas se separan/segregan de las representaciones positivas idealizadas del yo y del otro (ver a las personas como totalmente buenas o totalmente malas). El supuesto mecanismo global de cambio en pacientes tratados con TFP es la integración de estos estados afectivos polarizados y representaciones del yo y del otro en un todo más coherente. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]

Apoyo empírico

Investigación preliminar

En una investigación inicial sobre la eficacia de un programa de tratamiento psiquiátrico de un año de duración, los intentos de suicidio se redujeron significativamente durante el tratamiento. Además, la condición física de los pacientes mejoró notablemente. Al comparar el año de tratamiento con el año anterior, los investigadores observaron una reducción significativa en las hospitalizaciones psiquiátricas y en los días de ingreso en hospitales psiquiátricos. La tasa de abandono del estudio de un año fue del 19,1 %, cifra que, según los autores, es comparable a las tasas de abandono de estudios previos que evaluaron el tratamiento de personas con trastorno límite de la personalidad, incluyendo investigaciones sobre terapia dialéctica conductual (TDC). [ 17 ]

TFP frente a tratamiento habitual (TAU)

Los resultados indicaron que el grupo TFP experimentó disminuciones significativas en las visitas a urgencias y las hospitalizaciones durante el año de tratamiento, así como aumentos significativos en el funcionamiento global en comparación con TAU. [ 18 ]

TFP frente al tratamiento por parte de expertos de la comunidad.

Un ensayo clínico aleatorizado comparó los resultados de la TFP o el tratamiento por expertos comunitarios en 104 pacientes con trastorno límite de la personalidad. La tasa de abandono fue significativamente mayor en la condición de psicoterapia comunitaria; sin embargo, la tasa de abandono para la TFP fue del 38,5 %, lo que los autores reconocen como algo superior a las tasas de abandono asociadas con la DBT y la terapia centrada en esquemas (SFT). El grupo de TFP experimentó una mejora significativa en la organización de la personalidad, el funcionamiento psicosocial y el número de intentos de suicidio. En este estudio, ninguno de los grupos se asoció con un cambio significativo en las conductas autolesivas. [ 3 ]

TFP frente a DBT frente a tratamiento de apoyo

Antes del tratamiento y a intervalos de cuatro meses durante el mismo, se evaluó a los pacientes en los siguientes dominios: conducta suicida, agresión, impulsividad, ansiedad, depresión y ajuste social. Los resultados indican que los pacientes en los tres tratamientos mostraron mejoría en múltiples dominios al cabo de un año. Solo la DBT y la TFP se asociaron significativamente con la mejoría en las conductas suicidas; sin embargo, la TFP superó a la DBT en la mejoría de la ira y la impulsividad. En general, la participación en la TFP predijo una mejoría significativa en 10 de las 12 variables en los 6 dominios, la DBT en 5 de 12 y la ST en 6 de las 12 variables. [ 2 ]

TFP frente a terapia centrada en esquemas

Se encontraron mejoras significativas en ambos grupos de tratamiento en los criterios del TLP del DSM-IV y en las cuatro medidas de resultado del estudio (psicopatología límite, psicopatología general, calidad de vida y conceptos de personalidad TFP/SFT) después de 1, 2 y 3 años. La terapia centrada en esquemas (SFT, o terapia de esquemas como se la conoce comúnmente ahora) se asoció con una tasa de retención significativamente mayor. Después de tres años de tratamiento, los pacientes de terapia de esquemas mostraron mayores aumentos en la calidad de vida, y significativamente más pacientes de terapia de esquemas se recuperaron o mostraron mejoría clínica en el Índice de Gravedad del TLP, cuarta versión. Sin embargo, la célula TFP contenía más pacientes suicidas y mostró menor adherencia, lo que genera dudas sobre una comparación directa entre tratamientos. [ 19 ] El grupo de terapia de esquemas mejoró significativamente más que el grupo TFP con respecto a las relaciones, la impulsividad y el comportamiento parasuicida/suicida, aunque muchas de las calificaciones de alianza se hicieron después del abandono. Se concluyó que la terapia de esquemas fue significativamente más efectiva que la TFP en todas las medidas de resultado evaluadas durante el estudio. Un estudio de seguimiento concluyó que tanto los clientes como los terapeutas calificaron la alianza terapéutica más alto en la terapia de esquemas que en la TFP. [ 20 ] [ 21 ]

Referencias

  1. 1 2 3 Clarkin, JF, Yeomans, F., Kernberg, OF (2006). Psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad: Enfoque en las relaciones objetales. Nueva York: Wiley.
  2. 1 2 Clarkin, JF, Levy, KN, Lenzenweger, MF, & Kernberg, OF (2007). Un ensayo clínico aleatorizado multionda que evalúa tres tratamientos para el trastorno límite de la personalidad. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.
  3. 1 2 Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. (2010). Psicoterapia centrada en la transferencia frente a tratamiento por psicoterapeutas comunitarios para el trastorno límite de la personalidad: un ensayo controlado aleatorizado. British Journal of Psychiatry, 196, 389-395.
  4. ↑ Cristea, Ioana A.; Gentili, Claudio (2017). "Eficacia de las psicoterapias para el trastorno límite de la personalidad: una revisión sistemática y metaanálisis". JAMA Psychiatry . 74 (4): 319– 328. doi : 10.1001/jamapsychiatry.2016.4287 . hdl : 1871.1/845f5460-273e-4150-b79d-159f37aa36a0 .
  5. ↑ Storebø, Ole Jakob (2020). "Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2020 (5) CD012955. doi : 10.1002/14651858.CD012955.pub2 . PMC 7199382 . 
  6. ↑ Levy, KN, Meehan, KB, Kelly, KM, Reynoso, JS, Weber, M., Clarkin, JF y Kernberg, OF (2006). Cambio en los patrones de apego y la función reflexiva en un ensayo controlado aleatorizado de psicoterapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027-1040.
  7. ↑ Leichsenring, Falk; Heim, Nikolas (28 de febrero de 2023). "Trastorno límite de la personalidad: una revisión". JAMA . 329 (8): 670. doi : 10.1001/jama.2023.0589 . ISSN 0098-7484 . 
  8. ↑ Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2000). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición - Revisión del Texto. Washington DC: Autor.
  9. ↑ Kernberg, OF (1975). Trastornos límite y narcisismo patológico. New Haven, CT: Yale University Press.
  10. ↑ Kernberg, OF (1984). Trastornos graves de la personalidad. New Haven, CT: Yale University Press.
  11. ↑ Yilmaz, Meltem; Türkarslan, Kutlu Kağan (2024-05-02). "Interpretación de la transferencia y resultado de la psicoterapia: una revisión sistemática de una relación sin consenso" (PDF) .« Psicoterapia Liberty » . Investigación en psicoterapia: psicopatología, proceso y resultado . 27 (1). doi : 10.4081/ripppo.2024.744 . ISSN 2239-8031 . PMC 11116935. PMID 38695607. Consultado el 17 de junio de 2026 .   
  12. ↑ Foelsch, PA, y Kernberg, OF (1998). Psicoterapia centrada en la transferencia para los trastornos límite de la personalidad. Psychotherapy in Practice, 4(2), 67-90.
  13. 1 2 Kernberg, OF, & Caligor, E. (2005). Una teoría psicoanalítica de los trastornos de la personalidad. En Principales teorías de los trastornos de la personalidad, ed. MF Lenzenweger & JF Clarkin. 2.ª ed. Nueva York : Guilford Press, pp. 114-156.
  14. ↑ Levy, KN, Clarkin, JF, Yeomans, FE, Scott, LN, Wasserman, RH y Kernberg, OF (2006). Los mecanismos de cambio en el tratamiento de la psicoterapia centrada en la transferencia. Journal of Clinical Psychology, 62, 481-501.
  15. ↑ Clarkin, JF y Levy, LN (2006). Psicoterapia para pacientes con trastorno límite de la personalidad: Enfoque en los mecanismos de cambio. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 405-410.
  16. ↑ Fischer-Kern, Melitta; Doering, Stephan (2015). "Psicoterapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad: cambio en la función reflexiva". The British Journal of Psychiatry . 207 (2): 173– 174. doi : 10.1192/bjp.bp.113.143842 .
  17. ↑ Clarkin, JF, Foelsch, PA, Levy, KN, Hull, JW, Delany, JC, Kernbery, OF (2001). El desarrollo de un tratamiento psicodinámico para pacientes con trastorno límite de la personalidad: un estudio preliminar del cambio de comportamiento. Journal of Personality Disorders, 15 , 487-495.
  18. ↑ Clarkin, J., Levy, K., & Schiavi, J. (2005). Psicoterapia centrada en la transferencia: Desarrollo de un tratamiento psicodinámico para trastornos graves de la personalidad. Clinical Neuroscience Research, 4 , 379-386.
  19. ↑ Levy, KN, McMain, S., Bateman, A., Clouthier, T. (2020)
  20. ↑ Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Psicoterapia ambulatoria para el trastorno límite de la personalidad: ensayo aleatorizado de terapia centrada en esquemas frente a psicoterapia centrada en la transferencia. Archives of General Psychiatry, 63 , 649-658.
  21. ↑ Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooirnan, K., & Arntz, A. (2007). La alianza terapéutica en la terapia centrada en esquemas y la psicoterapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75 , 104-115.