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Modelo transteórico

Etapas del cambio, según el modelo transteórico. El modelo transteórico del cambio de comportamiento es una teoría terapéutica integradora que evalúa la disposición de un indivi...

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Etapas del cambio, según el modelo transteórico.

El modelo transteórico del cambio de comportamiento es una teoría terapéutica integradora que evalúa la disposición de un individuo para adoptar un comportamiento nuevo y más saludable, y proporciona estrategias o procesos de cambio para guiarlo. [ 1 ] El modelo se compone de constructos como: etapas del cambio, procesos de cambio, niveles de cambio, autoeficacia y balance decisional . [ 1 ]

El modelo transteórico también se conoce por la abreviatura " TTM " [ 2 ] y a veces por el término " etapas del cambio " [ 3 ] , aunque este último término es una sinécdoque , ya que las etapas del cambio son solo una parte del modelo junto con los procesos de cambio, los niveles de cambio, etc. [ 1 ] [ 4 ] Varios libros de autoayuda —Changing for Good (1994) [ 5 ] , Changeology (2012) [ 6 ] y Changing to Thrive (2016) [ 7 ] — y artículos en los medios de comunicación [ 8 ] han tratado el modelo. En 2009, un artículo en el British Journal of Health Psychology lo calificó como "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento en salud, que ha recibido una atención de investigación sin precedentes, pero que al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales" [ 9 ] .

Historia y conceptos fundamentales

James O. Prochaska de la Universidad de Rhode Island , y Carlo Di Clemente y sus colegas desarrollaron el modelo transteórico a partir de 1977. [ 1 ] Se basa en el análisis y el uso de diferentes teorías de la psicoterapia, de ahí el nombre de "transteórico". [ 1 ] : 148 Prochaska y sus colegas refinaron el modelo a partir de investigaciones que publicaron en revistas y libros revisados ​​por pares. [ 10 ]

Etapas del cambio

Este constructo se refiere a la dimensión temporal del cambio de comportamiento. En el modelo transteórico, el cambio es un "proceso que implica un progreso a través de una serie de etapas": [ 11 ]

  • Precontemplación ("no estar preparado") – "Las personas no tienen intención de actuar en un futuro previsible y pueden desconocer que su comportamiento es problemático".
  • Contemplación ("preparación") – "Las personas comienzan a reconocer que su comportamiento es problemático y empiezan a analizar las ventajas y desventajas de sus acciones continuas".
  • Preparación ("listos") – "Las personas tienen la intención de tomar medidas en el futuro inmediato y pueden comenzar a dar pequeños pasos hacia un cambio de comportamiento" [ nb 1 ].
  • Acción: "Las personas han realizado modificaciones concretas y evidentes para modificar su comportamiento problemático o para adquirir nuevos comportamientos saludables".
  • Mantenimiento: "Las personas han podido mantener la actividad durante al menos seis meses y están trabajando para prevenir recaídas".
  • Terminación: "Los individuos no tienen ninguna tentación y están seguros de que no volverán a su antiguo hábito poco saludable como forma de afrontar la situación" [ nb 2 ].

Además, los investigadores conceptualizaron la "recaída" (reciclaje), que no es una etapa en sí misma, sino más bien el "retorno de la acción o el mantenimiento a una etapa anterior". [ 11 ] [ nb 3 ]

La definición cuantitativa de las etapas del cambio (véase más abajo) es quizás la característica más conocida del modelo. Sin embargo, también es una de las más criticadas, incluso en el ámbito del abandono del tabaquismo, donde se formuló originalmente. Se ha dicho que dicha definición cuantitativa (es decir, una persona está en preparación si tiene la intención de cambiar en el plazo de un mes) no refleja la naturaleza del cambio de comportamiento, que no tiene mayor poder predictivo que preguntas más sencillas (es decir, "¿tiene planes de cambiar...?") y que presenta problemas en cuanto a la fiabilidad de su clasificación. [ 12 ]

El teórico de la comunicación y sociólogo Everett Rogers sugirió que las etapas del cambio son análogas a las etapas del proceso de adopción de innovaciones en la teoría de la difusión de innovaciones de Rogers . [ 13 ]

Detalles de cada etapa

Etapas del cambio en el modelo transteórico

Etapa 1: Precontemplación (no está listo) [ 5 ] [ 11 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

En esta etapa, las personas no tienen intención de adoptar hábitos saludables en un futuro próximo (en los próximos 6 meses) y es posible que desconozcan la necesidad de cambiar. Aquí aprenden más sobre hábitos saludables: se les anima a reflexionar sobre las ventajas de modificar su comportamiento y a sentir las consecuencias de sus conductas negativas en los demás.

Las personas en la fase precontemplativa suelen subestimar las ventajas del cambio, sobreestimar las desventajas y, a menudo, no son conscientes de estar cometiendo tales errores.

Una de las medidas más eficaces que otros pueden tomar en esta etapa es animarlos a ser más conscientes de sus decisiones y de los múltiples beneficios de cambiar un comportamiento poco saludable.

Etapa 2: Contemplación (preparación)

En esta etapa, los participantes tienen la intención de comenzar a adoptar el comportamiento saludable en los próximos 6 meses. Si bien suelen ser más conscientes de las ventajas del cambio, las desventajas son prácticamente iguales a las ventajas. Esta ambivalencia respecto al cambio puede hacer que sigan posponiendo la acción.

Aquí la gente aprende qué tipo de persona podrían ser si cambiaran su comportamiento y aprenden más de las personas que se comportan de manera saludable.

En esta etapa, otras personas pueden influir y ayudar eficazmente animándoles a trabajar para reducir las desventajas de cambiar su comportamiento.

Etapa 3: Preparación (listo)

En esta etapa, las personas están listas para comenzar a actuar en los próximos 30 días. Dan pequeños pasos que creen que les ayudarán a incorporar hábitos saludables a su vida. Por ejemplo, les comentan a sus amigos y familiares que desean cambiar su comportamiento.

En esta etapa, se debe alentar a las personas a buscar apoyo en amigos de confianza, compartir con otros su plan para cambiar su comportamiento y reflexionar sobre cómo se sentirían si actuaran de manera más saludable. Su principal preocupación es: ¿fracasarán al actuar? Aprenden que cuanto mejor preparados estén, mayores serán las probabilidades de seguir progresando.

Etapa 4: Acción (acción actual)

Las personas en esta etapa han modificado su comportamiento en los últimos seis meses y necesitan esforzarse para seguir avanzando. Estos participantes deben aprender a fortalecer su compromiso con el cambio y a resistir la tentación de recaer.

Las personas en esta etapa progresan al aprender técnicas para mantener sus compromisos, como sustituir las actividades relacionadas con el comportamiento poco saludable por otras positivas, recompensarse por dar pasos hacia el cambio y evitar a las personas y situaciones que les tientan a comportarse de forma poco saludable.

Etapa 5: Mantenimiento (monitoreo)

Las personas en esta etapa modificaron su comportamiento hace más de seis meses. Es importante que estén atentas a las situaciones que puedan tentarlas a recaer en el comportamiento poco saludable, especialmente las situaciones estresantes.

Se recomienda que las personas en esta etapa busquen apoyo y hablen con personas de confianza, pasen tiempo con personas que se comporten de manera saludable y recuerden participar en actividades saludables (como ejercicio y relajación profunda) para afrontar el estrés en lugar de recurrir a comportamientos poco saludables.

Recaída (reciclaje) [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

En el Modelo Transteórico del Cambio (MTT), la recaída se refiere específicamente a las personas que logran dejar de fumar o consumir drogas o alcohol, pero luego retoman estos comportamientos perjudiciales. Quienes intentan abandonar conductas altamente adictivas, como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, corren un riesgo particularmente alto de recaída. Lograr un cambio de comportamiento a largo plazo suele requerir el apoyo constante de familiares, un asesor de salud, un médico u otra fuente de motivación. La literatura especializada y otros recursos también pueden ser útiles para prevenir una recaída.

Procesos de cambio

Procesos de cambio

Los 10 procesos de cambio son "actividades encubiertas y manifiestas que las personas utilizan para progresar a través de las etapas". [ 11 ]

Para progresar en las primeras etapas, las personas aplican procesos cognitivos, afectivos y evaluativos. A medida que avanzan hacia la Acción y el Mantenimiento, dependen más de los compromisos, el contracondicionamiento, las recompensas, los controles ambientales y el apoyo. [ 22 ]

Prochaska y sus colegas afirman que su investigación relacionada con el modelo transteórico muestra que las intervenciones para cambiar el comportamiento son más efectivas si se "adaptan a la etapa", es decir, "se adaptan a la etapa de cambio de cada individuo". [ 11 ] [ nb 4 ]

En general, para que las personas progresen necesitan:

  • Una creciente conciencia de que las ventajas (los "pros") del cambio superan las desventajas (los "cons"): el TTM llama a esto balance decisional .
  • La confianza en que pueden realizar y mantener cambios en situaciones que los tientan a volver a sus antiguos comportamientos poco saludables: el Modelo Transteórico del Cambio (MTT) denomina a esto autoeficacia .
  • Estrategias que pueden ayudarlos a realizar y mantener el cambio: el TTM llama a estos procesos procesos de cambio .

Los diez procesos de cambio incluyen: [ 1 ] : 149

  1. Sensibilización (Infórmese sobre los hechos): aumentar la concienciación mediante información, educación y retroalimentación personal sobre los comportamientos saludables.
  2. Alivio drástico (presta atención a los sentimientos): sentir miedo, ansiedad o preocupación debido al comportamiento poco saludable, o sentir inspiración y esperanza al escuchar cómo las personas son capaces de cambiar a comportamientos saludables.
  3. Autoevaluación (Crear una nueva autoimagen): darse cuenta de que el comportamiento saludable es una parte importante de la persona que quieren ser.
  4. Reevaluación ambiental (Observa tu efecto en los demás): darse cuenta de cómo su comportamiento poco saludable afecta a los demás y cómo podrían tener efectos más positivos si cambiaran.
  5. Liberación social (nótese el apoyo público): darse cuenta de que la sociedad apoya el comportamiento saludable.
  6. Autoliberación (Asumir un compromiso): creer en la propia capacidad de cambio y asumir compromisos, una y otra vez, para actuar en consecuencia.
  7. Relaciones de apoyo (Obtener apoyo): encontrar personas que apoyen su cambio.
  8. Contracondicionamiento (Uso de sustitutos): sustituir las formas de actuar y pensar poco saludables por otras formas de pensar poco saludables.
  9. Gestión del refuerzo (uso de recompensas): aumentar las recompensas que provienen de comportamientos positivos y reducir las que provienen de comportamientos negativos.
  10. Control de estímulos (Gestiona tu entorno): utiliza recordatorios y señales que fomenten comportamientos saludables y evita los lugares que no lo hagan.

Los investigadores de la salud han ampliado los 10 procesos de cambio originales de Prochaska y DiClemente con 21 procesos adicionales. En la primera edición de Planning Health Promotion Programs , [ 23 ] Bartholomew et al. (2001) resumieron los procesos que identificaron en varios estudios; [ 23 ] sin embargo, su lista ampliada de procesos se eliminó de ediciones posteriores del texto, quizás porque la lista mezcla técnicas con procesos. Hay formas ilimitadas de aplicar procesos. Las estrategias adicionales de Bartholomew et al. fueron: [ 23 ]

  1. Comparación de riesgos (Comprender los riesgos): comparar riesgos con perfiles dimensionales similares: temor, control, potencial catastrófico y novedad.
  2. Riesgo acumulativo (Obtener una visión general): procesamiento de probabilidades acumulativas en lugar de probabilidades de incidentes individuales.
  3. Riesgos cualitativos y cuantitativos (considerar diferentes factores): procesamiento de diferentes expresiones de riesgo.
  4. Enfoque positivo (pensar positivamente): centrarse en el éxito en lugar de en el fracaso.
  5. Autoevaluación relacionada con el riesgo (Sea consciente de sus riesgos): realizar una evaluación de la percepción del riesgo, por ejemplo, personalización, impacto en los demás.
  6. Reevaluación de los resultados (Conocer los resultados): enfatizar los resultados positivos de comportamientos alternativos y reevaluar las expectativas de resultados.
  7. Percepción de los beneficios (Enfoque en los beneficios): percibir las ventajas del comportamiento saludable y las desventajas del comportamiento de riesgo.
  8. Autoeficacia y apoyo social (Obtener ayuda): movilización del apoyo social; capacitación en habilidades para afrontar las desventajas emocionales del cambio.
  9. Perspectiva de toma de decisiones (Decidir) – centrarse en tomar la decisión
  10. Adaptación a los horizontes temporales (Establecer el marco temporal): incorporar horizontes temporales personales.
  11. Concéntrese en los factores importantes (priorice): incorpore los factores personales de mayor importancia.
  12. Probar un nuevo comportamiento (Inténtalo): cambiar algo sobre uno mismo y adquirir experiencia con ese comportamiento.
  13. Persuasión para obtener resultados positivos (Convéncete a ti mismo): promover nuevas expectativas de resultados positivos y reforzar las existentes.
  14. Modelado (Creación de escenarios): mostrar modelos para superar obstáculos de manera efectiva.
  15. Mejora de habilidades (Crear un entorno de apoyo): reestructurar los entornos para que contengan señales importantes, obvias y socialmente respaldadas para el nuevo comportamiento.
  16. Cómo afrontar las barreras (Plan para superar las barreras): identificar las barreras y planificar soluciones para afrontar estos obstáculos.
  17. Establecimiento de objetivos (Fijar objetivos) – establecer objetivos específicos y progresivos
  18. Mejora de habilidades (Adapta tus estrategias): reestructuración de señales y apoyo social; anticipación y superación de obstáculos; modificación de objetivos.
  19. Afrontar las barreras (Aceptar los contratiempos): comprender que los contratiempos son normales y pueden superarse.
  20. Autorecompensas por el éxito (Recompénsate): sentirte bien con el progreso; reiterar las consecuencias positivas.
  21. Habilidades de afrontamiento (Identificar situaciones difíciles): identificar situaciones de alto riesgo; seleccionar soluciones; practicar soluciones; afrontar las recaídas.

Si bien la mayoría de estos procesos y estrategias están asociados con intervenciones de salud como el manejo del estrés, el ejercicio, la alimentación saludable, el abandono del tabaquismo y otras conductas adictivas, [ 23 ] algunos de ellos también se utilizan en otros tipos de intervenciones, como las intervenciones de viaje. [ 24 ] Algunos procesos se recomiendan en una etapa específica, mientras que otros pueden utilizarse en una o más etapas. [ 1 ]

Balance de decisiones

Este constructo central "refleja la ponderación relativa que el individuo hace de las ventajas y desventajas del cambio". [ 11 ] [ nb 5 ] La toma de decisiones fue conceptualizada por Janis y Mann como un " balance decisional " de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. [ 25 ] Las medidas de balance decisional, las ventajas y desventajas, se han convertido en constructos críticos en el modelo transteórico. Las ventajas y desventajas se combinan para formar un "balance decisional" de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. El equilibrio entre las ventajas y desventajas varía según la etapa de cambio en la que se encuentre el individuo. [ 26 ]

La toma de decisiones acertadas requiere considerar los beneficios potenciales (ventajas) y los costos (desventajas) asociados con las consecuencias de una conducta. La investigación del Modelo Transteórico del Cambio (MTT) ha encontrado las siguientes relaciones entre las ventajas, las desventajas y la etapa de cambio en 48 conductas y más de 100 poblaciones estudiadas.

  • En la etapa de precontemplación, las desventajas del cambio superan a las ventajas.
  • En las etapas intermedias, las ventajas superan a las desventajas.
  • Las ventajas superan a las desventajas en la etapa de Acción. [ 27 ]

La evaluación de pros y contras forma parte de la formación del balance decisional. Durante el proceso de cambio, los individuos aumentan gradualmente los pros y disminuyen los contras, formando un balance más positivo hacia el comportamiento objetivo. Las actitudes son uno de los constructos centrales que explican el comportamiento y el cambio de comportamiento en diversos dominios de investigación. [ 28 ] Otros modelos de comportamiento, como la teoría del comportamiento planificado (TPB) [ 29 ] y el modelo de etapas del cambio autorregulado, [ 30 ] también enfatizan la actitud como un determinante importante del comportamiento. La progresión a través de las diferentes etapas del cambio se refleja en un cambio gradual en la actitud antes de que el individuo actúe. [ 31 ]

Debido al uso del balance decisional y la actitud, los investigadores del comportamiento de viaje han comenzado a combinar el TTM con el TPB. Forward [ 32 ] utiliza las variables del TPB para diferenciar mejor las distintas etapas. En particular, todas las variables del TPB (actitud, control de comportamiento percibido, norma descriptiva y subjetiva) muestran una relación positiva que aumenta gradualmente con la etapa de cambio para el desplazamiento en bicicleta. Como era de esperar, la intención o la voluntad de realizar el comportamiento aumenta con cada etapa. [ 32 ] De manera similar, Bamberg [ 30 ] utiliza varios modelos de comportamiento, incluyendo el modelo transteórico, la teoría del comportamiento planificado y el modelo de activación de normas, para construir el modelo de etapas del cambio de comportamiento autorregulado (SSBC). Bamberg afirma que su modelo es una solución a las críticas planteadas hacia el TTM. [ 30 ] Algunos investigadores en investigación de viajes, dieta y medio ambiente han realizado estudios empíricos que muestran que el SSBC podría ser un camino futuro para la investigación basada en el TTM. [ 30 ] [ 33 ] [ 34 ]

Autoeficacia

Este constructo central es "la confianza específica de la situación que tienen las personas de que pueden afrontar situaciones de alto riesgo sin recaer en su hábito poco saludable o de alto riesgo". [ 11 ] [ nb 6 ] El constructo se basa en la teoría de la autoeficacia de Bandura y conceptualiza la capacidad percibida de una persona para realizar una tarea como un mediador del desempeño en tareas futuras. [ 11 ] [ 35 ] En su investigación, Bandura ya estableció que mayores niveles de autoeficacia percibida conducen a mayores cambios en el comportamiento. [ 35 ] De manera similar, Ajzen menciona la similitud entre los conceptos de autoeficacia y control conductual percibido. [ 36 ] Esto subraya la naturaleza integradora del modelo transteórico que combina varias teorías del comportamiento. Un cambio en el nivel de autoeficacia puede predecir un cambio duradero en el comportamiento si hay incentivos y habilidades adecuados. El modelo transteórico emplea una puntuación de confianza general para evaluar la autoeficacia de un individuo. [ 37 ] [ 38 ] Las tentaciones situacionales evalúan cuán tentadas están las personas a participar en una conducta problemática en una situación determinada. [ 37 ] [ 38 ]

Niveles de cambio

Este constructo central identifica la profundidad o complejidad de los problemas presentados según cinco niveles de complejidad creciente. [ 1 ] [ 4 ] Se han recomendado diferentes enfoques terapéuticos para cada nivel, así como para cada etapa del cambio. [ 1 ] [ 10 ] Los niveles son:

  1. Problemas sintomáticos/situacionales: por ejemplo, entrevista motivacional , terapia conductual , terapia de exposición.
  2. Cogniciones desadaptativas actuales: por ejemplo, terapia adleriana , terapia cognitiva , terapia racional emotiva.
  3. Conflictos interpersonales actuales: por ejemplo, terapia sullivaniana , terapia interpersonal.
  4. Conflictos familiares/sistémicos: por ejemplo, terapia estratégica , terapia boweniana , terapia familiar estructural.
  5. Conflictos intrapersonales a largo plazo: por ejemplo, terapias psicoanalíticas , terapia existencial , terapia Gestalt.

En un estudio empírico sobre la interrupción de la psicoterapia publicado en 1999, las medidas de los niveles de cambio no predijeron la interrupción prematura de la terapia. [ 39 ] Sin embargo, en 2005, los creadores del TTM afirmaron que es importante "que tanto los terapeutas como los clientes estén de acuerdo en cuanto al nivel al que atribuyen el problema y en qué nivel o niveles están dispuestos a trabajar para modificar la conducta problemática". [ 1 ] : 152

El psicólogo Donald Fromme, en su libro Sistemas de psicoterapia , adoptó muchas ideas del Modelo Transteórico del Cambio (MTT), pero en lugar del constructo de niveles de cambio , propuso un constructo llamado enfoque contextual , un espectro que va desde el microcontexto fisiológico hasta el macrocontexto ambiental: "La dimensión horizontal del enfoque contextual se asemeja a los Niveles de Cambio del MTT, pero enfatiza la amplitud de una intervención, en lugar del enfoque de este último en la profundidad de la intervención ". [ 4 ] : 57

Resultados de los programas

A continuación se describen los resultados de las intervenciones personalizadas informatizadas del modelo TTM administradas a los participantes en las fases previas a la acción.

Manejo del estrés

Se proporcionó una intervención de manejo del estrés a una muestra nacional de adultos pre-Acción. En el seguimiento a los 18 meses, una proporción significativamente mayor del grupo de tratamiento (62%) estaba manejando su estrés de manera efectiva en comparación con el grupo de control. La intervención también produjo reducciones estadísticamente significativas en el estrés y la depresión y un aumento en el uso de técnicas de manejo del estrés en comparación con el grupo de control. [ 40 ] Dos ensayos clínicos adicionales de programas TTM realizados por Prochaska et al. y Jordan et al. también encontraron proporciones significativamente mayores de grupos de tratamiento que manejaban el estrés de manera efectiva en comparación con los grupos de control. [ 2 ] [ 41 ]

Adherencia a la medicación antihipertensiva

Más de 1000 miembros de un grupo de práctica médica de Nueva Inglaterra a quienes se les había recetado medicación antihipertensiva participaron en una intervención para mejorar la adherencia al tratamiento. La gran mayoría (73 %) del grupo de intervención, que previamente no había participado en el programa, seguía el régimen de medicación prescrito en el seguimiento a los 12 meses, en comparación con el grupo de control. [ 42 ]

Adherencia a los fármacos reductores de lípidos

Miembros de un gran plan de salud de Nueva Inglaterra y de varios grupos de empleadores a quienes se les recetó un medicamento para reducir el colesterol participaron en una intervención para mejorar la adherencia a los fármacos reductores de lípidos. Más de la mitad del grupo de intervención (56%), que previamente se encontraba en la fase previa a la acción, seguía cumpliendo con su régimen de medicación prescrito a los 18 meses de seguimiento. Además, solo el 15% de los participantes del grupo de intervención que ya se encontraban en las fases de acción o mantenimiento recayeron en una baja adherencia a la medicación, en comparación con el 45% de los controles. Asimismo, a los participantes con riesgo de inactividad física y dieta poco saludable solo se les proporcionó orientación basada en etapas. El grupo de tratamiento duplicó al grupo de control en el porcentaje de participantes en las fases de acción o mantenimiento a los 18 meses en cuanto a actividad física (43%) y dieta (25%). [ 43 ]

Prevención de la depresión

Los participantes fueron 350 pacientes de atención primaria que presentaban al menos depresión leve, pero que no estaban recibiendo tratamiento ni planeaban buscarlo en los próximos 30 días. Los pacientes que recibieron la intervención TTM experimentaron una reducción significativamente mayor de los síntomas durante el período de seguimiento de 9 meses. Los mayores efectos de la intervención se observaron en pacientes con depresión moderada o grave, que se encontraban en la etapa de precontemplación o contemplación del cambio al inicio del estudio. Por ejemplo, entre los pacientes en la etapa de precontemplación o contemplación, las tasas de mejoría fiable y clínicamente significativa de la depresión fueron del 40 % para el tratamiento y del 9 % para el control. Entre los pacientes con depresión leve, o que se encontraban en la etapa de acción o mantenimiento al inicio del estudio, la intervención ayudó a prevenir la progresión de la enfermedad a depresión mayor durante el período de seguimiento. [ 44 ]

Control de peso

Quinientos setenta y siete adultos con sobrepeso u obesidad moderada (IMC 25-39,9) fueron reclutados a nivel nacional, principalmente de grandes empresas. Aquellos asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento recibieron una guía de cambio de comportamiento múltiple adaptada a la etapa y una serie de intervenciones personalizadas e individualizadas para tres comportamientos de salud cruciales para un control de peso efectivo: alimentación saludable (es decir, reducción de la ingesta de calorías y grasas dietéticas), ejercicio moderado y manejo del malestar emocional sin comer. Se entregaron hasta tres informes personalizados (uno por comportamiento) basados ​​en evaluaciones realizadas en cuatro momentos: línea de base, 3, 6 y 9 meses. Todos los participantes fueron seguidos a los 6, 12 y 24 meses. Se utilizó la imputación múltiple para estimar los datos faltantes. Luego se utilizaron ecuaciones generalizadas de estimación laboral (GLEE) para examinar las diferencias entre los grupos de tratamiento y comparación. A los 24 meses, aquellos que estaban en una etapa de pre-acción para la alimentación saludable al inicio y recibieron tratamiento tuvieron significativamente más probabilidades de haber alcanzado la Acción o el Mantenimiento que el grupo de comparación (47,5% frente a 34,3%). La intervención también impactó un comportamiento relacionado, pero no tratado: el consumo de frutas y verduras. Más del 48% de aquellos en el grupo de tratamiento en una etapa de pre-acción al inicio progresaron a Acción o Mantenimiento para comer al menos 5 porciones al día de frutas y verduras en comparación con el 39% del grupo de comparación. Las personas en el grupo de tratamiento que estaban en una etapa de pre-acción para el ejercicio al inicio también tuvieron significativamente más probabilidades de alcanzar Acción o Mantenimiento (44,9% frente a 38,1%). El tratamiento también tuvo un efecto significativo en el manejo de la angustia emocional sin comer, con un 49,7% de aquellos en una etapa de pre-acción al inicio pasando a Acción o Mantenimiento frente al 30,3% del grupo de comparación. Los grupos difirieron en la pérdida de peso a los 24 meses entre aquellos en una etapa de pre-acción para la alimentación saludable y el ejercicio al inicio. Entre quienes se encontraban en una etapa previa a la acción tanto para la alimentación saludable como para el ejercicio al inicio del estudio, el 30 % de los asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento perdió un 5 % o más de su peso corporal, frente al 16,6 % en el grupo de comparación. Se produjo una coacción del cambio de comportamiento, mucho más pronunciada en el grupo de tratamiento, que perdió significativamente más peso que el grupo de comparación. Este estudio demuestra la capacidad de la retroalimentación personalizada basada en el Modelo Transteórico del Cambio (MTT) para mejorar la alimentación saludable, el ejercicio, el manejo del malestar emocional y el peso a nivel poblacional. El tratamiento produjo el mayor impacto poblacional hasta la fecha en múltiples comportamientos de riesgo para la salud. [ 45 ]

La efectividad del uso de este modelo en intervenciones de control de peso (incluidas intervenciones dietéticas o de actividad física , o ambas, y también combinadas con otras intervenciones) para adultos con sobrepeso y obesidad se evaluó en una revisión sistemática de 2014. [ 46 ] Los resultados revelaron que existe evidencia inconclusa con respecto al impacto de estas intervenciones en la pérdida de peso sostenible (un año o más) . Sin embargo, este enfoque puede producir efectos positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como un aumento tanto en la duración como en la frecuencia del ejercicio , y en el consumo de frutas y verduras, junto con una reducción en la ingesta de grasas en la dieta, según evidencia científica de muy baja calidad. [ 46 ]

Dejar de fumar

Múltiples estudios han encontrado que las intervenciones individualizadas adaptadas a las 14 variables del TTM para la cesación tabáquica reclutan y retienen eficazmente a los participantes en la fase previa a la acción y producen tasas de abstinencia a largo plazo en el rango del 22 % al 26 %. Estas intervenciones también han superado consistentemente a las intervenciones alternativas, incluidos los mejores programas de autoayuda orientados a la acción, [ 47 ] programas no interactivos basados ​​en manuales y otras intervenciones comunes. [ 48 ] [ 49 ] Además, estas intervenciones continuaron llevando a los participantes en la fase previa a la acción a la abstinencia incluso después de que el programa terminara. [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] Para un resumen de los resultados clínicos de la cesación tabáquica, véase Velicer, Redding, Sun y Prochaska, 2007 y Jordan, Evers, Spira, King y Lid, 2013. [ 41 ] [ 51 ]

Ejemplo de aplicación de TTM en el control de humos

En el tratamiento del control del tabaquismo, el TTM se centra en cada etapa para monitorear y lograr una progresión a la siguiente etapa. [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 52 ]

En cada etapa, un paciente puede tener múltiples fuentes que podrían influir en su comportamiento. Estas pueden incluir amigos, libros y/o interacciones con sus proveedores de atención médica. Estos factores podrían influir en el éxito del paciente al avanzar por las diferentes etapas. Esto subraya la importancia de un seguimiento continuo y esfuerzos para mantener el progreso en cada etapa. El TTM ayuda a guiar el proceso de tratamiento en cada etapa y puede ayudar al proveedor de atención médica a tomar una decisión terapéutica óptima. [ 52 ] [ 53 ]

Investigación de viajes

El uso del TTM en las intervenciones sobre el comportamiento de viaje es bastante novedoso. Varios estudios transversales investigaron los constructos individuales del TTM, por ejemplo, etapa de cambio, balance decisional y autoeficacia, con respecto a la elección del modo de transporte. Los estudios transversales identificaron tanto motivadores como barreras en las diferentes etapas con respecto a la bicicleta, caminar y el transporte público. [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] Los motivadores identificados fueron, por ejemplo, el gusto por andar en bicicleta/caminar, evitar la congestión y la mejora de la condición física. Las barreras percibidas fueron, por ejemplo, la condición física personal, el tiempo y el clima. Este conocimiento se utilizó para diseñar intervenciones que abordarían las actitudes y los conceptos erróneos para fomentar un mayor uso de la bicicleta y caminar. Estas intervenciones tienen como objetivo cambiar el comportamiento de viaje de las personas hacia modos de transporte más sostenibles y más activos. En estudios relacionados con la salud, el TTM se utiliza para ayudar a las personas a caminar o andar en bicicleta más en lugar de usar el automóvil. [ 54 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] La mayoría de los estudios de intervención buscan reducir los viajes en automóvil para ir al trabajo y alcanzar los niveles mínimos recomendados de actividad física de 30 minutos por día. [ 54 ] Otros estudios de intervención que utilizan el TTM buscan fomentar un comportamiento sostenible. [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] Al reducir los vehículos motorizados de un solo ocupante y reemplazarlos con el llamado transporte sostenible ( transporte público , viajes compartidos en automóvil , bicicleta o caminar ), las emisiones de gases de efecto invernadero pueden reducirse considerablemente. Una reducción en el número de automóviles en nuestras carreteras resuelve otros problemas como la congestión, el ruido del tráfico y los accidentes de tráfico. Al combinar propósitos relacionados con la salud y el medio ambiente, el mensaje se vuelve más fuerte. Además, al enfatizar la salud personal, la actividad física o incluso el impacto económico directo, las personas ven un resultado directo de su cambio de comportamiento, mientras que salvar el medio ambiente es más general y los efectos no son directamente perceptibles. [ 66 ] [ 57 ] [ 67 ]

Se utilizaron diferentes medidas de resultado para evaluar la efectividad de la intervención. Los estudios de intervención centrados en la salud midieron el IMC, el peso, la circunferencia de la cintura, así como la salud general. Sin embargo, solo uno de tres encontró un cambio significativo en la salud general, mientras que el IMC y otras medidas no tuvieron efecto. [ 54 ] Las medidas que están asociadas tanto con la salud como con la sostenibilidad fueron más comunes. Los efectos se informaron como número de viajes en automóvil, distancia recorrida, cuota modal principal, etc. Los resultados variaron debido a enfoques muy diferentes. En general, el uso del automóvil podría reducirse entre un 6% y un 55%, mientras que el uso del modo alternativo (caminar, andar en bicicleta y/o transporte público) aumentó entre un 11% y un 150%. [ 24 ] Estos resultados indican un cambio a la etapa de acción o mantenimiento, algunos investigadores investigaron cambios de actitud como la disposición al cambio. Las actitudes hacia el uso de modos alternativos mejoraron aproximadamente entre un 20% y un 70%. [ 24 ] Muchos de los estudios de intervención no diferenciaron claramente entre las cinco etapas, sino que categorizaron a los participantes en la etapa de preacción y acción. Este enfoque dificulta la evaluación de los efectos por etapa. Además, las intervenciones incluyeron diferentes procesos de cambio; en muchos casos, estos procesos no se corresponden con la etapa recomendada. [ 24 ] Esto pone de manifiesto la necesidad de desarrollar un enfoque estandarizado para el diseño de intervenciones de viaje.

Críticas

En 2009, un artículo en el British Journal of Health Psychology calificó al TTM como "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento en salud, que ha recibido una atención de investigación sin precedentes, pero que al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales", y afirmó que "el modelo transteórico aún tiene valor, pero que la forma en que se investiga necesita ser abordada con urgencia". [ 9 ] Dependiendo del campo de aplicación (por ejemplo, dejar de fumar, abuso de sustancias, uso de condones, tratamiento de la diabetes, obesidad y viajes) se han planteado críticas algo diferentes.

En una revisión sistemática , publicada en 2003, de 23 ensayos controlados aleatorizados , los autores encontraron que "las intervenciones basadas en etapas no son más efectivas que las intervenciones no basadas en etapas o la ausencia de intervención para cambiar el comportamiento de fumar ". [ 68 ] Sin embargo, también se mencionó que las intervenciones basadas en etapas a menudo se usan e implementan de manera inadecuada en la práctica. Por lo tanto, la crítica se dirige al uso más que a la efectividad del modelo en sí. Al observar las intervenciones dirigidas a la cesación tabáquica en el embarazo, se encontró que las intervenciones adaptadas a la etapa fueron más efectivas que las intervenciones no adaptadas. Una razón para esto fue la mayor intensidad de las intervenciones adaptadas a la etapa. [ 69 ] Además, el uso de intervenciones basadas en etapas para la cesación tabáquica en enfermedades mentales demostró ser efectivo. [ 70 ] Otros estudios, por ejemplo, un ensayo controlado aleatorizado publicado en 2009, no encontraron evidencia de que una intervención para dejar de fumar basada en el TTM fuera más efectiva que una intervención de control no adaptada a la etapa de cambio. El estudio afirma que aquellos que no desean cambiar (es decir, los precontempladores) tienden a no responder ni a las intervenciones basadas en etapas ni a las que no lo están. Dado que las intervenciones basadas en etapas tienden a ser más intensivas, parecen ser más efectivas para dirigirse a los contempladores y superiores que a los precontempladores. [ 71 ] Una revisión sistemática de 2010 de estudios sobre el abandono del tabaquismo bajo los auspicios de la Colaboración Cochrane encontró que "las intervenciones de autoayuda basadas en etapas (sistemas expertos y/o materiales personalizados) y el asesoramiento individual no fueron ni más ni menos efectivos que sus equivalentes no basados ​​en etapas". [ 72 ] Una revisión sistemática de Cochrane de 2014 concluyó que la investigación sobre el uso de las etapas de cambio del TTM "en las intervenciones para la pérdida de peso está limitada por el riesgo de sesgo e imprecisión, lo que no permite extraer conclusiones firmes". [ 46 ]

Se plantearon más críticas respecto a las "líneas divisorias arbitrarias" que se trazan entre las etapas. West afirmó que se necesita una definición más coherente y distinguible para las etapas. [ 12 ] En particular, se percibe como engañoso el hecho de que las etapas estén ligadas a un intervalo de tiempo específico. Además, la efectividad de las intervenciones basadas en etapas difiere según el comportamiento. Se ha propuesto una versión continua del modelo, donde cada proceso se utiliza primero de forma creciente y luego disminuye en importancia, a medida que los fumadores progresan en alguna dimensión latente. [ 73 ] Esta propuesta sugiere el uso de procesos sin referencia a etapas de cambio.

West afirmó que el modelo "presupone que los individuos suelen elaborar planes coherentes y estables", cuando en realidad a menudo no es así. [ 12 ] Sin embargo, el modelo no exige que todas las personas elaboren un plan: por ejemplo, el documento de SAMHSA Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment , que utiliza el TTM, también afirma: "No asuma que todos los pacientes necesitan un método estructurado para desarrollar un plan de cambio. Muchas personas pueden realizar cambios significativos en su estilo de vida e iniciar la recuperación de los trastornos por consumo de sustancias sin asistencia formal". [ 74 ]

En el ámbito de la investigación sobre la prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual, una revisión sistemática de 2003 concluye que no se pueden extraer conclusiones contundentes sobre la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo transteórico. [ 75 ] Esta conclusión se debe, una vez más, a la inconsistencia en el uso e implementación del modelo. [ 75 ] Este estudio también confirma que cuanto mejor se adapte la intervención a la etapa del desarrollo, mayor será su efecto para fomentar el uso del preservativo. [ 75 ]

Dentro del ámbito de la investigación en salud, una revisión sistemática de 2005 de 37 ensayos controlados aleatorios afirma que "existía evidencia limitada de la efectividad de las intervenciones basadas en etapas como base para el cambio de comportamiento". [ 76 ] Sin embargo, los estudios que se centraron en aumentar los niveles de actividad física a través del transporte activo mostraron que las intervenciones adaptadas a la etapa tendían a tener un efecto ligeramente mayor que las intervenciones no adaptadas a la etapa. [ 59 ] Dado que muchos estudios no utilizan todos los constructos del TTM, investigaciones adicionales sugirieron que la efectividad de las intervenciones aumenta cuanto mejor se adaptan a todos los constructos centrales del TTM, además de la etapa de cambio. [ 77 ] En la investigación sobre diabetes , "los datos existentes son insuficientes para extraer conclusiones sobre los beneficios del modelo transteórico" en relación con las intervenciones dietéticas. Nuevamente, estudios con un diseño ligeramente diferente, por ejemplo, utilizando diferentes procesos, demostraron ser efectivos para predecir la transición de etapa de la intención de hacer ejercicio en relación con el tratamiento de pacientes con diabetes. [ 78 ]

La TTM ha ganado popularidad en general en la investigación sobre actividad física, debido a los crecientes problemas asociados con dietas poco saludables y sedentarismo, como la obesidad y los problemas cardiovasculares. [ 79 ] Sin embargo, aún no existe consenso sobre la eficacia de la TTM para este fin. Por ejemplo, una revisión sistemática de Cochrane de 2014 encontró que solo tres estudios cumplían con sus criterios de inclusión, y los estudios incluidos presentaban una "calidad metodológica tan variable" que no se podían extraer conclusiones sin más investigación. [ 80 ] Se han publicado más estudios sobre este tema desde la revisión de 2014, incluyendo algunos que sugieren que la TTM podría ser útil, [ 81 ] pero a octubre de 2025, Cochrane aún no había producido un metaanálisis actualizado para considerar los nuevos hallazgos. [ 82 ]

Críticas similares respecto a la estandarización y la coherencia en el uso del TTM también se plantean en una revisión de 2017 sobre intervenciones de viaje. [ 24 ] Con respecto a las intervenciones de viaje, solo se incluyen etapas de cambio y, a veces, constructos de balance decisional. Los procesos utilizados para construir la intervención rara vez coinciden con las etapas y se toman atajos clasificando a los participantes en una etapa de preacción, que resume la etapa de precontemplación, contemplación y preparación, y una etapa de acción/mantenimiento. [ 24 ] De manera más general, el TTM ha sido criticado en varios dominios debido a las limitaciones en los diseños de investigación. Por ejemplo, muchos estudios que respaldan el modelo han sido transversales , pero los datos de estudios longitudinales permitirían inferencias causales más sólidas. Otro punto de crítica se plantea en una revisión de 2002, donde las etapas del modelo se caracterizaron como "no mutuamente excluyentes". [ 83 ] Además, había "escasa evidencia de movimiento secuencial a través de etapas discretas". [ 83 ] Si bien la investigación sugiere que el movimiento a través de las etapas del cambio no siempre es lineal, un estudio sobre el abandono del tabaquismo realizado en 1996 demostró que la probabilidad de avanzar de etapa es mayor que la probabilidad de retroceder. [ 84 ] Debido a las variaciones en el uso, la implementación y el tipo de diseños de investigación, los datos que confirman el TTM son ambiguos. Se debe tener más cuidado al utilizar una cantidad suficiente de constructos, medidas confiables y datos longitudinales. [ 24 ]

Véase también

Notas

Las siguientes notas resumen las principales diferencias entre las conocidas versiones de 1983, [ 85 ] 1992, [ 86 ] y 1997 [ 11 ] del modelo. Otras versiones publicadas pueden contener otras diferencias. Por ejemplo, Prochaska, Prochaska y Levesque (2001) [ 16 ] no mencionan la etapa de Terminación, la Autoeficacia ni la Tentación.
  1. ↑ En la versión de 1983 del modelo, la etapa de preparación está ausente.
  2. ↑ En la versión de 1983 del modelo, la etapa de Terminación está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mostraron la Terminación como el final de su "Modelo Espiral de las Etapas del Cambio", no como una etapa separada.
  3. ↑ En la versión de 1983 del modelo, la recaída se considera una de las cinco etapas del cambio.
  4. ↑ En la versión de 1983 del modelo, se decía que los procesos de cambio se enfatizaban únicamente en las etapas de Contemplación, Acción y Mantenimiento.
  5. ↑ En la versión de 1983 del modelo, el concepto de "balance decisional" está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mencionan el "balance decisional", pero solo en una frase bajo el "concepto transteórico clave" de "procesos de cambio".
  6. ↑ En la versión de 1983 del modelo, la "autoeficacia" está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mencionan la "autoeficacia", pero solo en una frase bajo el "concepto transteórico clave" de "etapas del cambio".

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  • Pro-Change Behavior Systems, Inc. es una empresa fundada por James O. Prochaska. Su misión es mejorar el bienestar de las personas y las organizaciones mediante el desarrollo científico y la difusión de programas de gestión del cambio basados ​​en el Modelo Transteórico.
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