Hispanopedia WikiEl complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) está formado por el disco fibrocartilaginoso triangular (TFC), los ligamentos radiocubitales (RUL) y los ligamentos cubitocarpianos (UCL).
Estructura
Disco de fibrocartílago triangular
El disco fibrocartilaginoso triangular (TFC) es un disco articular que se encuentra en el polo del cúbito distal . Tiene una forma triangular y un cuerpo bicóncavo; la periferia es más gruesa que su centro. La porción central del TFC es delgada y está formada por fibrocartílago condroide; este tipo de tejido se observa a menudo en estructuras que pueden soportar cargas compresivas. Esta zona central suele ser tan delgada que es translúcida y en algunos casos incluso está ausente. [1] La porción periférica del TFC está bien vascularizada, mientras que la porción central no tiene irrigación sanguínea.
Este disco está unido por tejido grueso a la base del estiloides cubital y por tejido más delgado al borde del radio justo proximal a la superficie articular radiocarpiana. [1]
Ligamentos radiocubitales
Los ligamentos radiocubitales (LCR) son los principales estabilizadores de la articulación radiocubital distal (ARCD). Hay dos LCR: el ligamento radiocubital palmar y el ligamento radiocubital dorsal . [ cita requerida ]
Estos ligamentos surgen del borde medial del radio distal y se insertan en el cúbito en dos sitios separados y distintos: la apófisis estiloides del cúbito y la fóvea (un surco que separa la apófisis estiloides del cúbito de la cabeza del cúbito). Cada ligamento consta de un componente superficial y un componente profundo. Los componentes superficiales se insertan directamente en la apófisis estiloides del cúbito. Los componentes profundos se insertan más anteriormente, en la fóvea adyacente a la superficie articular de la cúpula del cúbito distal. [ cita requerida ]
Los ligamentos están compuestos de colágeno laminar orientado longitudinalmente para resistir cargas de tracción y tienen un rico suministro vascular para permitir la curación. [2] [3] [4]
Ligamentos cubitocarpianos
Los ligamentos cubitocarpianos (UCL) están formados por los ligamentos cubitolunar y cubitopiramidal. Se originan en la apófisis estiloides cubital y se insertan en los huesos carpianos de la muñeca: el ligamento cubitolunar se inserta en el hueso semilunar y el ligamento cubitopiramidal en el hueso piramidal . Estos ligamentos impiden la migración dorsal del cúbito distal. Están más tensos durante la supinación , porque en la supinación la apófisis estiloides cubital se aleja del lado volar de los huesos carpianos. [1] [5] [6]
Función
Las funciones principales del TFCC son:
- Cubrir la cabeza del cúbito extendiendo la superficie articular del radio distal.
- Transmisión de carga a través de la articulación cubitocarpiana y absorción parcial de carga.
- Permite la rotación del antebrazo al brindar una conexión fuerte pero flexible entre el radio distal y el cúbito. También sostiene la porción cubital del carpo.
Transmisión de carga
El TFCC es importante en la transmisión de carga a lo largo del aspecto cubital de la muñeca. El TFC transmite y absorbe fuerzas de compresión.
La variación cubital influye en la cantidad de carga que se transmite a través del cúbito distal. La transmisión de carga es directamente proporcional a esta variación cubital. En la variación cubital neutra, se transmite aproximadamente el 20 por ciento de la carga. Con una variación cubital negativa, la carga a través del TFC disminuye. Esto ocurre durante la supinación, porque el radio se mueve distalmente sobre el cúbito y crea una variación cubital negativa. Con una variación cubital positiva, se invierte. La carga que se transmite a través del TFC aumenta. Esta variación cubital positiva ocurre durante la pronación. [7]
Rotación
El TFCC es un estabilizador importante de la articulación radiocubital anterior. Para controlar la rotación del antebrazo, la articulación radiocubital anterior actúa en conjunto con la articulación radiocubital proximal. La conexión entre el radio distal y el cúbito distal mantiene la congruencia de la articulación radiocubital anterior. Esta unión se crea principalmente por los ligamentos cubital posterior del TFCC. Estos ligamentos sostienen la articulación a través de su arco de rotación. [7]
El papel del TFCC en la supinación y en la pronación es un tema de controversia. Algunos autores (Schuind et al. ) concluyeron que las fibras dorsales del TFCC se tensan en la pronación y las fibras palmares en la supinación. Estas conclusiones son opuestas a las publicadas por Af Ekenstam y Hagert. [2]
De hecho, ambas partes tienen razón, ya que el ligamento cubital posterior está formado por dos ligamentos, cada uno de los cuales está formado por otros dos componentes: el ligamento superficial y el ligamento profundo. Durante la supinación, el ligamento palmar superficial y el ligamento dorsal profundo se tensan, [ cita requerida ] impidiendo la traslación palmar del cúbito. En la pronación, esto se invierte: el ligamento dorsal superficial y el ligamento palmar profundo se tensan e impiden la traslación dorsal del cúbito. [ cita requerida ]
Importancia clínica
El TFCC presenta un riesgo sustancial de lesión y degeneración debido a su complejidad anatómica y sus múltiples funciones.
La aplicación de una fuerza de extensión-pronación a una muñeca sometida a carga axial, como en una caída sobre una mano extendida, causa la mayoría de las lesiones traumáticas del TFCC.
La lesión por rotación dorsal, como cuando un taladro se traba y gira la muñeca en lugar de la broca, también puede causar lesiones traumáticas.
La lesión también puede producirse por una fuerza de distracción aplicada en la cara volar del antebrazo o la muñeca. Por último, los pacientes con fracturas del radio distal suelen presentar desgarros del lóbulo temporal del bíceps femoral. [7]
Las perforaciones y los defectos en el TFCC no son todos traumáticos. Existe una correlación relacionada con la edad con las lesiones en el TFCC, pero muchos de estos defectos son asintomáticos. Estas lesiones se presentan con frecuencia en pacientes con varianza cubital positiva. [7]
La carga crónica y excesiva sobre la articulación cubitocarpiana provoca desgarros degenerativos del carpo cubital anterior. Estos desgarros son un componente del síndrome de impactación cubital.
Aunque la degeneración natural de la articulación cubitocarpiana es muy común, es importante reconocerla. En los exámenes cadavéricos , entre el 30% y el 70% de los casos tenían perforaciones del TFCC y condromalacia de la cabeza cubital, el semilunar y el piramidal. Los casos con variación cubital negativa tenían menos cambios degenerativos. [1]
Clasificación de Palmer de las lesiones del TFCC
La clasificación de Palmer es el esquema más reconocido; divide las lesiones del carcinoma ductal de células T en estas dos categorías: traumáticas y degenerativas. Esta clasificación proporciona una descripción anatómica de los desgarros, pero no orienta el tratamiento ni indica el pronóstico. [1]
- Clase 1 – Traumática
- Clase 1A. Perforación central.
- Clase 1B. Avulsión cubital (con o sin fractura de estiloides)
- Clase 1C. Avulsión distal (del carpo)
- Clase 1D. Avulsión radial (con o sin fractura de la escotadura sigmoidea)
- Clase 2 – Degenerativa (síndrome de impactación cubital)
- Clase 2A. Desgaste TFCC
- Clase 2B. Desgaste del TFCC con condromalacia de la cabeza semilunar y/o cubital
- Clase 2C. Perforación del TFCC con condromalacia de la cabeza semilunar y/o cubital
- Clase 2D. Perforación del TFCC con condromalacia de la cabeza semilunar y/o cubital, y con perforación del ligamento semilunopiramidal
- Clase 2E. Perforación del TFCC con condromalacia de la cabeza semilunar y/o cubital, con perforación del ligamento semilunopiramidal y con artritis cubitocarpiana.
Síntomas
Los pacientes con una lesión del TFCC suelen experimentar dolor o molestias en el lado cubital de la muñeca, a menudo justo por encima de la apófisis estiloides cubital. Sin embargo, también hay algunos pacientes que refieren dolor difuso en toda la muñeca.
El reposo puede reducir el dolor y la actividad puede empeorarlo, especialmente con movimientos rotatorios (supinación y pronación) de la muñeca o movimientos de la mano hacia los lados en dirección cubital.
Otros síntomas que los pacientes con una lesión del TFCC mencionan con frecuencia son: hinchazón, pérdida de fuerza de agarre, inestabilidad y ruidos de rechinamiento o chasquidos ( crepitus ) que pueden ocurrir durante la actividad de la muñeca. [8]
Diagnóstico
- Anamnesia
Las lesiones del TFCC pueden estar precedidas por una caída sobre un brazo extendido y pronado; una lesión rotacional en el antebrazo; un traumatismo por carga axial en la muñeca; o una lesión por distracción de la muñeca en dirección cubital. [8] Sin embargo, no todos los pacientes pueden recordar que ocurrió un traumatismo previo.
- Examen físico
- Palpación: El mejor lugar para palpar el TFCC es entre el extensor cubital del carpo (ECU) y el flexor cubital del carpo (FCU), distal al estiloides cubital y proximal al hueso pisiforme. [8] La sensibilidad en esta área puede ser consistente con una lesión del TFCC.
- Signo de la tecla del piano: la inestabilidad de la articulación radiocubital dorsal puede provocar que la cabeza del cúbito sobresalga, y que se presione hacia abajo. Cuando se libera la presión, volverá a su posición original, como una tecla de piano.
- Prueba de esfuerzo de la articulación cubital anterior: con esta maniobra de provocación, la muñeca se mantiene en posición pronada o supinada, mientras el médico intenta manipular el cúbito distal en dirección dorsal y volar. La laxitud dolorosa indica inestabilidad de la articulación cubital anterior y sugiere patología del LSD. [2]
- Prueba de flexión cubital: se fija el antebrazo y se mantiene la muñeca en dorsiflexión. Luego, el médico aplica una carga axial mientras rota y desvía la muñeca en dirección cubital. El dolor y las crepitaciones durante esta maniobra de provocación sugieren inestabilidad de la articulación radiocubital anterior o artritis. [ cita requerida ]
Imágenes
- Radiografía: Las radiografías de la muñeca se realizan en dos direcciones: posteroanterior (PA) y lateral. Las radiografías son útiles para diagnosticar o descartar posibles fracturas óseas, una variación cubital positiva o artrosis. El TFCC no es visible en una radiografía, independientemente de su estado.
- Resonancia magnética : junto con los hallazgos de un examen físico minucioso, es una herramienta diagnóstica útil para evaluar el estado del TFCC. Sin embargo, la incidencia de resultados falsos positivos y falsos negativos en la resonancia magnética es alta. [2]
- Artrografía : se inyecta un medio de contraste en la articulación de la muñeca. Si hay una lesión en el TFCC, el medio de contraste se filtrará de un compartimento articular a otro.
- Artroscopia de muñeca : es una herramienta de diagnóstico invasiva, pero sigue siendo hasta el día de hoy la forma más precisa de identificar lesiones de TFCC. [9]
Nota: Las técnicas de imagen sólo pueden ser relevantes junto con los hallazgos clínicos de un examen físico realizado cuidadosamente.
Además de una lesión del TFCC, existen muchas causas posibles para el dolor de muñeca del lado cubital.
Diagnóstico diferencial de las lesiones del TFCC
- Tendinopatía de la ECU
- Fractura de la estiloides cubital
- Fractura del radio distal
- Artritis de la articulación radiofaríngea
- Fracturas del hueso pisiforme
- Fracturas del hueso ganchoso
- Inestabilidad del carpo
- Inestabilidad mediocarpiana
- Síndrome del martillo hipotenar (trombosis de la arteria cubital)
Tratamiento
El tratamiento inicial para las lesiones degenerativas y traumáticas del TFCC, con una articulación radiocubital distal estable, es una terapia conservadora (no quirúrgica). Se puede recomendar a los pacientes que usen una férula o yeso temporal para inmovilizar la muñeca y el antebrazo durante cuatro a seis semanas. [10] La inmovilización permite que se desarrolle tejido cicatricial que puede ayudar a curar el TFCC. Además, se pueden recetar AINE orales e inyecciones articulares de corticosteroides para aliviar el dolor. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a los pacientes a recuperarse después de la inmovilización o la cirugía. Las correas de soporte de muñeca que se usan en los deportes también se pueden usar en casos leves para comprimir y minimizar el movimiento del área. [11]
Las indicaciones para la cirugía aguda del TFCC son: una articulación radiocubital distal claramente inestable o la existencia de fracturas adicionales inestables o desplazadas. La cirugía del TFCC también está indicada cuando el tratamiento conservador resulta insuficiente en unas 8-12 semanas.
Las fracturas del radio suelen estar asociadas a daños en el TFCC. Si la fractura se trata quirúrgicamente, se recomienda evaluar y, si es necesario, reparar también el TFCC. [12] Las fracturas cerradas (en las que la piel aún está intacta) del radio se tratan de forma no quirúrgica con yeso; la inmovilización también puede ayudar a curar el TFCC.
Quirúrgico
- Desbridamiento artroscópico del tejido del disco TFC
La parte central del TFC no tiene irrigación sanguínea y, por lo tanto, no tiene capacidad de curación. Cuando se produce un desgarro en esta área del TFC, generalmente se crea un colgajo inestable de tejido que es probable que se enganche en otras superficies articulares. En ese caso, está indicado eliminar el tejido dañado (desbridamiento). Lamentablemente, el desbridamiento artroscópico como tratamiento para los desgarros degenerativos del TFC asociados con una variación cubital positiva muestra malos resultados. [10] [9]
- Reparación artroscópica de los ligamentos TFCC
La sutura de los ligamentos del TFCC puede realizarse a veces mediante artroscopia, pero solo si no hay daños graves en los ligamentos ni en otras estructuras circundantes. Incluso después de un breve período de tiempo, los ligamentos desgarrados tienden a retraerse y, por lo tanto, a perder longitud. Los extremos retraídos de los ligamentos son imposibles de suturar nuevamente y puede ser necesaria una reconstrucción. [ cita requerida ]
- Reparación quirúrgica abierta del TFCC
La cirugía abierta suele ser necesaria para lesiones degenerativas o más complejas del TFCC, o si un daño adicional en la muñeca o el antebrazo causó inestabilidad o desplazamiento. Es una técnica quirúrgica más invasiva en comparación con el tratamiento artroscópico, pero el cirujano tiene mejor visibilidad y acceso al TFCC. [ cita requerida ]
- Opciones para cirugía abierta
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- Sutura de los ligamentos dorsolaterales. Al igual que la sutura artroscópica de estos ligamentos, esta sutura sólo es posible cuando la lesión no es demasiado grave y si ambos extremos del ligamento roto aún no están retraídos.
- Reconstrucción anatómica de los ligamentos cubital y radial utilizando un injerto de tendón (p. ej., el palmar largo). El injerto de tendón se tuneliza a través de orificios perforados en los huesos cubital y radial. Este procedimiento está indicado para la inestabilidad de la articulación radiocubital distal causada por un carcinoma cubital transcraneal irreparable. [13] [3]
- Plicatura capsular o del retináculo extensor. Esta técnica quirúrgica tiene como objetivo mejorar la estabilidad de la articulación radiocubital distal acortando la cápsula articular o el retináculo extensor. Se utiliza principalmente para la inestabilidad menor de la articulación radiocubital distal y es menos invasiva en comparación con una reconstrucción completa del linfoma cubital derecho. [14] [15]
- Acortamiento del hueso cubital. Los pacientes con una variación cubital positiva son más susceptibles a sufrir daños en el TFCC. El acortamiento del hueso cubital puede ayudar a aliviar la presión excesiva sobre el TFCC y prevenir una mayor degeneración. [16]
Referencias
Este artículo incorpora texto de dominio público de la página 325 de la 20.ª edición de Anatomía de Gray (1918).
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Enlaces externos
- ortopedía/349 en eMedicine — "Lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular"
- Complejo de fibrocartílago triangular en el programa de Ortopedia del Sistema de Salud de la Universidad de Duke
