Artroscopia de muñeca

La artroscopia de muñeca se puede utilizar para observar el interior de la articulación de la muñeca . Es una técnica mínimamente invasiva que se puede utilizar con fines de diagnóstico, así como para intervenciones terapéuticas. La artroscopia de muñeca se ha utilizado con fines de diagnóstico desde que se introdujo por primera vez en 1979. Sin embargo, recién se aceptó como herramienta de diagnóstico alrededor de mediados de la década de 1980. En ese momento, la artroscopia de la muñeca era una técnica innovadora para determinar si se podía encontrar un problema en la muñeca. Unos años más tarde, la artroscopia de muñeca también pudo usarse como una herramienta terapéutica . ^[1]

Existen varias indicaciones terapéuticas de la artroscopia de muñeca, en este artículo nos centraremos en la lesión TFCC , la lesión SL , la resección del ganglio dorsal y la fractura del radio distal .

El complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) es una estructura fibrosa que cubre tanto la articulación radiocarpiana como la radiocubital distal . Los desgarros en este ligamento ocurren comúnmente después de una caída o como consecuencia de una fractura de muñeca . Las anomalías en el TFCC se clasifican con la Clasificación de Palmer, que divide los desgarros en una etapa traumática o degenerativa. ^[2] Ambas etapas de los desgarros del TFCC son tratables con una intervención artroscópica, aunque la etapa degenerativa se opera de acuerdo con el "procedimiento artroscópico de oblea". ^[3] En este procedimiento, el cirujano desbrida el TFCC y una parte limitada de la cabeza cubital. Si el paciente tiene un desgarro de TFCC de clase 1, se utiliza una técnica artroscópica diferente. El tejido dañado se desbridará hasta que haya bordes frescos disponibles para la reparación artroscópica. ^[4] Se han informado resultados buenos a excelentes en la reparación de TFCC de clase 1B para el 85-90% de los pacientes. Y el 90% de los resultados para el procedimiento artroscópico de oblea fueron buenos a excelentes. ^[5]

El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de desgarro del ligamento interóseo escafolunar y semilunar es una férula de muñeca. Si el dolor y la inestabilidad persisten, se puede realizar una cirugía abierta para reconstruir el ligamento escafolunar. También se puede utilizar la prueba de cizallamiento semilunar . La artroscopia se encuentra hasta el día de hoy en una etapa experimental, pero las investigaciones sugieren que en un futuro cercano será una alternativa razonable a la cirugía abierta debido a un tiempo de recuperación más rápido. ^[6] Para un desgarro en el ligamento semilunar, el desbridamiento artroscópico es el tratamiento principal con una pérdida o reducción de los síntomas del 78-100%. ^[7]

Entre el 28 y el 58% de los ganglios dorsales se resuelven espontáneamente, aunque algunos pacientes optan por someterse a una intervención cosmética para la resección del ganglio cuando el tratamiento no quirúrgico ha fallado. Algunos ejemplos de este tratamiento no quirúrgico son la inmovilización mediante una férula o la aspiración del ganglio con o sin inyección de un esteroide. En algunos casos, los ganglios se asocian con una pérdida grave de la función de la muñeca o debilidad en el dedo afectado, lo que hace que una intervención quirúrgica esté muy indicada. ^[8]

La resección del ganglio dorsal todavía se trata ampliamente con cirugía abierta. Sin embargo, estudios recientes muestran que el tratamiento con una intervención artroscópica es una alternativa razonable. La intervención artroscópica tiene las ventajas de incisiones más pequeñas, una recuperación más rápida de la función de la muñeca y menos dolor posoperatorio . El resultado general de la artroscopia no es superior al resultado de la cirugía abierta. Las tasas de recurrencia y la función final de la muñeca son similares. ^[9]

Las fracturas del radio distal pueden ocurrir cuando una persona cae sobre una mano extendida (FOOSH). El dolor inmediato, la hinchazón y la pérdida de la función de la muñeca son los síntomas más comunes. Estas fracturas tienen una amplia variedad de sistemas de clasificación, pero para la intervención artroscópica se hace una diferencia entre fracturas extra o intraarticulares . La artroscopia se puede utilizar para tratar una fractura intraarticular del radio distal y al mismo tiempo examinar el ligamento escafosemilunar, el ligamento lunopiramidal y el disco articular. ^[5] El segmento óseo desplazado se reubica, en caso necesario se puede utilizar un autoinjerto óseo para rellenar la fractura. Al final, la fractura se estabiliza utilizando alambres percutáneos. La artroscopia tiene buenos resultados como tratamiento para la fractura del radio distal, con más del 85% de los pacientes que muestran resultados postoperatorios buenos a excelentes. ^[10]

El dolor persistente en la muñeca después del tratamiento conservador es la principal indicación para una artroscopia diagnóstica de muñeca. El tratamiento conservador consiste en inmovilización de la muñeca, AINE orales y/o inyección con corticoides . ^[11] La artroscopia diagnóstica de muñeca también puede estar indicada cuando otras técnicas de diagnóstico por imágenes, como la resonancia magnética y la ecografía , necesitan confirmación de las incertidumbres observadas o cuando otras técnicas de diagnóstico por imágenes no lograron establecer un diagnóstico claro. Esto hace que la artroscopia sea una herramienta diagnóstica importante para algunas anomalías comunes alrededor de la muñeca. ^[12] Sin embargo, confiar en los hallazgos artroscópicos en el contexto de un diagnóstico preoperatorio poco claro produce un beneficio diagnóstico limitado. Por lo tanto, su uso debe limitarse a los casos con otros hallazgos clínicos objetivos. ^[13]

Antes de iniciar la cirugía, el paciente debe estar en posición de manera que la muñeca esté estabilizada. Para ello, el paciente debe estar en la mesa de operaciones con la cara hacia arriba. La muñeca del brazo que se va a operar debe colocarse en una mesa de operaciones separada, al lado de la otra mesa de operaciones. Para estabilizar adecuadamente la muñeca, se flexiona el codo del paciente y se inmoviliza el antebrazo utilizando un aparato de tracción. Al utilizar un aparato de tracción, también será más fácil insertar los instrumentos. ^[5]

En general, se aplican de 4,5 a 6,8 kilogramos de tracción con la ayuda de trampas para dedos. El cirujano puede optar por trampas para dedos de nailon o por trampas de alambre. En la mayoría de los casos, se preferirán las trampas para dedos de nailon a las de alambre, ya que el nailon es un material más resistente y, por lo tanto, distribuye la fuerza de tracción sobre la piel de manera más uniforme. Por lo general, la tracción se aplica a dos dedos, es decir, el índice y el dedo medio. A veces puede ser necesario distribuir más uniformemente la fuerza de tracción sobre la piel, ya que la piel del paciente puede ser demasiado frágil o atrófica . La tracción provocada por el aparato de tracción se aplica entonces a tres o incluso cuatro dedos. ^[5] El cirujano puede optar por una artroscopia seca o por una artroscopia húmeda. Al realizar un procedimiento seco, la muñeca aún puede abordarse, si es necesario, mediante cirugía abierta. Esto puede ser necesario, por ejemplo, cuando se diagnostica una lesión de TFCC . Esto último no es posible cuando se realiza un procedimiento húmedo, porque el líquido que se utiliza provoca la expansión del tejido. Para mejorar la visualización dentro de la muñeca, se utiliza un sistema de irrigación de entrada durante la cirugía. Actualmente, hay varios sistemas disponibles, como el flujo por gravedad, una bomba manual, jeringas grandes o una bomba de infusión mecánica. Para la irrigación, generalmente se utiliza solución de Ringer lactato . Las características de la solución de Ringer lactato son que es fisiológica y de rápida absorción. Además, se debe disponer del equipo adecuado para finalizar una artroscopia diagnóstica completa, así como para realizar varios procedimientos quirúrgicos. Las complicaciones del uso de un sistema de irrigación es que la extravasación de líquido en los tejidos blandos del antebrazo puede provocar un síndrome compartimental . ^[5]

Para realizar una artroscopia de muñeca, el cirujano puede utilizar un equipo de artroscopia estándar. Este equipo contiene una variedad de herramientas tanto para una intervención artroscópica diagnóstica como terapéutica. Los equipos disponibles actualmente contienen: endoscopios; sondas; punzones; pinzas; rasuradores articulares y electrocauterio . ^[14] Para obtener una visión clara de la muñeca se necesita una cámara de alta calidad con un diámetro pequeño entre 2 y 3 mm. Esta cámara está conectada a una fuente de luz de fibra óptica y muestra la imagen del interior de la articulación. Las sondas se utilizan para el examen de las estructuras internas mediante palpación, tirando del tejido en movimiento. Son esenciales para la investigación diagnóstica de la articulación. Todas las sondas tienen marcas a intervalos de 5 mm para indicar la escala, ya que las cámaras utilizadas en artroscopia tienen diferentes aumentos. ^[14] Los punzones o pinzas de cesta tienen bordes afilados para cortar el tejido redundante y dañado. Los punzones de succión son punzones que se pueden conectar a una bomba de succión para retirar inmediatamente el tejido cortado de la articulación. Las pinzas de agarre son útiles para agarrar el tejido que flota libremente a través de la articulación. Es posible que el cirujano desee extraer este trozo de tejido en particular para obtener información táctil. Cada intervención artroscópica tiene su propio conjunto de herramientas, según la dificultad, el tipo de tejido y el espacio de trabajo disponible. ^[14]

En los últimos años, la artroscopia de muñeca se está convirtiendo en una técnica cada vez más habitual para el diagnóstico y el tratamiento de diversas anomalías de la muñeca. Cada cirujano tendrá sus propias preferencias en lo que respecta a la variedad de técnicas disponibles. En esta subsección no se describirán todas las técnicas. Se dará una descripción de las técnicas más utilizadas. ^[15]

Para evitar infecciones postoperatorias, es necesario minimizar la cantidad de patógenos en el quirófano. Para ello, el cirujano, los asistentes, el equipo y el área de operación deben estar esterilizados durante la operación. Además, las puertas del quirófano no deben abrirse, o al menos deben estarlo de forma limitada. Antes de que el paciente pueda ser sometido a una artroscopia de muñeca, debe colocarse en una posición específica. Este procedimiento quirúrgico ya se ha descrito detalladamente anteriormente en el apartado "Procedimiento". El paciente solo será operado cuando se cumplan todos los requisitos de la cirugía. ^{[ cita requerida ]}

Para realizar una artroscopia de muñeca, los instrumentos se deben insertar en la muñeca. El cirujano comienza haciendo una pequeña incisión para crear un llamado portal. Los diferentes portales se analizarán con más detalle en la siguiente sección. ^[5] Después de que se haya realizado la incisión, el portal se utiliza para insertar un endoscopio. Este endoscopio proporcionará la visualización. De esa manera, el cirujano podrá orientarse dentro de la articulación de la muñeca. Una vez que se obtiene una visión clara de la muñeca, se puede identificar un posible problema. Este problema, por ejemplo una lesión de TFCC, se puede resolver inmediatamente mediante un tratamiento quirúrgico. ^{[ cita requerida ]}

Un paciente puede sufrir diversas enfermedades relacionadas con la muñeca. Algunos ejemplos incluyen lesión del TFCC, inestabilidad escafolunar y semilunar, ganglios y sinovitis. Estas enfermedades afectan a muchos tejidos y estructuras diferentes. Si se utiliza un solo portal, nunca se podrán visualizar todas estas estructuras y tejidos. Por esa razón, existen varios portales, cada uno con su propia función (Tabla 1). ^[16] Los portales tradicionales están en el dorso de la mano (lado dorsal), porque muchas estructuras neurovasculares están en riesgo en el lado palmar de la mano.

Portales radiales dorsales Los portales se encuentran entre los compartimentos extensores dorsales. ^[17]

1-2 portales :

• Entre el 1er y 2do compartimento extensor
• Ubicado en la caja de rapé anatómica
• No se utiliza a menudo

3-4 portal :

• Entre el 3er y 4to compartimento extensor
• Ubicado distal al tubérculo de Lister
• portal de visualización principal

4-5 portal :

• Entre el 4º y 5º compartimento extensor
• Principalmente para instrumentación y visualización de TFCC

Portal 6R :

• en el lado radial del extensor cubital del carpo (ECU)
• Para reparación de TFCC

Portal 6U :

• Ubicado en el lado cubital del extensor cubital del carpo (ECU)
• Para reparación de TFCC

Portal radiocarpiano volar (VR)

• Este portal se utiliza para evaluar el ligamento radiocarpiano dorsal (DRCL) y el ligamento interóseo escafosemilunar (SLIL).

Portales mediocarpianos:

Portal radial medio carpiano (MCR)

• Permite la visualización de las articulaciones escafolunar (SL), escafocapitada (SC) y escafotrapezoidea (ST).

Portal cubital mediocarpiano (MCU)

• Permite la visualización de las articulaciones senocapitada (LC), senopiramidal (LT) y piramidal (TH).

Portal de la articulación radiocubital distal dorsal (DDRUJ)

• Se pueden utilizar tanto la articulación radiocubital distal como la proximal .
• Es la mejor manera de obtener una visión clara del DRUJ.

Portal de la articulación radiocubital distal volar (VDRUJ)

• Se utiliza para evaluar la fijación del TFCC