Hispanopedia WikiTripod Beta es una metodología de análisis de incidentes y accidentes proporcionada por la Fundación Stichting Tripod [ 1 ] a través del Instituto de Energía . Esta metodología está diseñada para ayudar a un investigador de accidentes a analizar las causas de un incidente o accidente durante la investigación. Esto facilita la orientación de la investigación, ya que el investigador podrá identificar dónde se necesita más información sobre lo sucedido, o cómo y por qué ocurrió el incidente.
Desarrollo temprano
Tripod Beta fue desarrollado por Shell International Exploration and Production BV como resultado de investigaciones académicas financiadas por Shell en las décadas de 1980 y 1990. Dicha investigación contribuyó al desarrollo del modelo de queso suizo para la causalidad de accidentes y, a finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, al desarrollo del conjunto de herramientas de cultura de seguridad Hearts and Minds .
La investigación se basó en las siguientes hipótesis:
- Los accidentes ocurren porque fallan los controles (un concepto que ahora se conoce como el modelo del queso suizo).
- Los fallos de control se derivan de problemas subyacentes más profundos en la forma en que se gestionan los sistemas.
- Estas causas subyacentes, comparables metafóricamente con los "patógenos", están presentes mucho antes de que ocurra un accidente.
- Algunas personas son conscientes de estas imperfecciones sistémicas antes del incidente.
- En general, las personas tienen buenas intenciones y se esfuerzan por completar sus tareas a pesar de las fallas en el sistema.
- Identificar y corregir estas fallas puede reducir significativamente la probabilidad de accidentes.
Las primeras investigaciones se centraron en una herramienta predictiva para identificar las causas subyacentes de los incidentes antes de que ocurrieran, en lugar de una metodología de investigación de incidentes. Esto se convertiría más tarde en la base de Tripod Delta .
La metodología de investigación de incidentes, si bien siempre formó parte de la investigación, surgió más tarde, alrededor de 1990. La investigación inicial del trípode siguió un enfoque tabular, ya que aún no se disponía de un programa gráfico.
Tras el desastre de Piper Alpha en 1988 y el informe de Lord Cullen en 1990, Shell International creó un equipo para analizar los sistemas de gestión de la seguridad y los análisis de seguridad. Este equipo trabajó hasta 2004 y desarrolló diversos enfoques, incluyendo la guía del Foro de Exploración y Producción sobre análisis de seguridad (posteriormente adoptada por la Asociación Internacional de Productores de Petróleo y Gas ). El equipo colaboró estrechamente con las universidades de Leiden y Manchester para profundizar en la comprensión de las causas de los accidentes, un conocimiento desarrollado en el programa de investigación de 1984-2000.
En 1992, Microsoft lanzó Windows versión 3.1. Esto le dio al equipo la capacidad, por primera vez, de crear representaciones gráficas de las teorías desarrolladas. Se desarrollaron dos herramientas de software: Bow Tie [ 2 ] y Tripod Beta. [ 3 ] [ 4 ]
Fundación Stichting Tripod
En 1998, tras la repercusión mediática de Tripod Beta, Shell International Exploration and Production BV transfirió los derechos de autor de la metodología Tripod Beta a la Stichting Tripod Foundation , una entidad benéfica bajo la legislación neerlandesa. El objetivo de la Fundación es promover las mejores prácticas en la industria mediante el uso responsable de las tecnologías Tripod para facilitar la comprensión y la prevención de accidentes e incidentes. En 2012, la Fundación se asoció con el Energy Institute del Reino Unido para contribuir a este objetivo. El Energy Institute publica actualmente la guía oficial sobre el uso de la metodología Tripod Beta. [ 5 ] La Stichting Tripod Foundation también acredita cursos de formación y evalúa la competencia de los usuarios en la aplicación de la metodología Tripod. Los usuarios que demuestran competencia en Tripod Beta reciben la acreditación de «Profesionales Tripod».
La metodología
Tripod Beta es una metodología que se puede llevar a cabo con lápiz y papel o utilizando software especializado. [ 6 ] [ 7 ]
La metodología combina varias teorías sobre la causalidad de accidentes para generar un modelo único de accidente o incidente, conocido como «árbol trípode». Se basa principalmente en el modelo del queso suizo (gestión de riesgos basada en barreras) y en teorías orientadas a los factores humanos, como GEMS (Sistema Genérico de Modelado de Errores) [ 8 ] , así como en el modelo GOP (Brecha, Resultado y Poder), reconocido mundialmente y desarrollado por Martin Fishbein e Icek Ajzen, que amplía la Teoría de la Acción Razonada (TRA).
Un árbol trípode está dividido en tres secciones.
¿Qué sucedió inesperadamente?
En términos de Tripod Beta, un evento es el resultado inesperado, no deseado o adverso de un proceso intencional y ejecutado. La secuencia de estos eventos en un incidente se muestra en el árbol como una serie de tríos , una puerta lógica simple (AND) que indica cómo la combinación de dos eventos condujo a un resultado. Este resultado puede convertirse en un evento que, a su vez, puede combinarse con otro para generar un resultado posterior, y así sucesivamente.
A medida que la secuencia de tríos avanza en el tiempo, el árbol termina cuando ocurre el último incidente, pero, si es pertinente, también puede tener en cuenta lo que sucedió después del incidente (como la respuesta de emergencia).
También se pueden investigar eventos potenciales; eventos que no se materializaron, ya sea porque una barrera los impidió o debido al mero azar, lo cual es menos probable.
A medida que la secuencia retrocede en el tiempo, el árbol generalmente comienza con el último evento "normal", es decir, un evento que formaba parte normal de las operaciones comerciales.
Esto representa un punto de partida lógico para investigar un incidente, ya que todo lo que sucedió después fue inusual y, por lo tanto, merece la pena investigar "¿qué salió mal?".
Un trío consta de tres elementos: el evento (el resultado, un cambio de estado de un objeto, que produce un efecto como una lesión), el objeto (la persona o cosa que fue alterada o dañada) y el agente de cambio (la energía, la fuerza impulsora o el peligro que causó el cambio o daño al objeto). Se utiliza una prueba lógica para asegurar la correcta identificación de estos elementos: el «agente de cambio» actúa sobre el «objeto» y produce el «evento». Por ejemplo, el «fuego» actúa sobre la «persona» y produce «una persona quemada por el fuego».
El practicante del método del trípode primero modela el incidente construyendo una serie de tríos que explican "lo que sucedió".
Los árboles suelen contener de dos a cinco tríos conectados por nodos interconectados. En estos, un evento puede convertirse en un agente de cambio en un trío subsiguiente, o un objeto puede convertirse en un evento si se ve afectado por otro agente de cambio.
¿Cómo ha ocurrido?
En la teoría del trípode, los accidentes se gestionan mediante el uso de barreras. Las barreras son funciones predefinidas dentro de un sistema de gestión de la seguridad , como los sistemas de parada automática y las válvulas de alivio, que impiden que un agente de cambio o peligro provoque un cambio o incidente inesperado. Las barreras suelen ser acciones o intervenciones de las personas durante tareas críticas (como responder a las alarmas). Estas pueden estar descritas en normas y procedimientos, pero no siempre.
Por lo tanto, se permite que ocurran incidentes debido a la ineficacia, en este momento concreto, de una o más de estas barreras.
Una vez que el profesional del método Tripod ha creado una serie de tríos, el siguiente paso es identificar las barreras que deberían haber existido para prevenir el incidente. Esto se realiza para cada trío individualmente. Solo se consideran las barreras que podrían haber mitigado o prevenido el siguiente evento. Predominantemente, se consideran las barreras que fallaron. Estas son las barreras que deberían haber prevenido el incidente, pero fallaron por diversas razones. Por ejemplo, una barrera para prevenir lesiones en un automóvil es el cinturón de seguridad ; sin embargo, esta barrera puede fallar porque el conductor no lo usó o porque el mecanismo del cinturón de seguridad estaba defectuoso.
También se consideran las barreras faltantes (barreras que deberían haber estado en funcionamiento según las "mejores prácticas" pero que no fueron establecidas por la organización), las barreras inadecuadas (barreras que funcionaron según lo previsto pero no pudieron lograr la función requerida para prevenir el incidente; por ejemplo, un cinturón de seguridad solo previene lesiones graves en ciertas circunstancias) y las barreras efectivas (barreras que lograron prevenir el evento posterior). Si el análisis está modelando un evento potencial , a menos que el evento se haya prevenido solo por pura suerte, habrá una o más barreras efectivas dentro de la trayectoria del incidente. Por ejemplo, un cinturón de seguridad funciona para prevenir la muerte del conductor.
¿Por qué sucedió?
Una vez que el investigador ha identificado la secuencia de eventos y las barreras fallidas, ausentes e inadecuadas, el siguiente paso es comprender por qué estas barreras fueron ineficaces cuando se necesitaban.
Causas inmediatas
En la teoría del trípode, las barreras fallan debido a la acción o inacción humana. Esta acción puede estar directamente relacionada con la funcionalidad de la barrera (como que el conductor no lleve puesto el cinturón de seguridad), pero también puede ser indirecta, como un fallo durante el diseño o la instalación de la barrera, o la omisión de la dirección de considerar su implementación. Esta acción o inacción humana se denomina causa inmediata . Se trata del acto deficiente o error humano . A menudo, cuando las investigaciones (ajenas al trípode) determinan que la causa de un accidente se debió a un error humano, en términos del trípode esto se referiría únicamente a la causa inmediata.
Precondiciones
Las razones de los actos deficientes y los errores humanos no siempre se pueden determinar con certeza; sin embargo, se sabe que los errores humanos tienen factores situacionales o psicológicos que los predisponen. Estos factores son aspectos del entorno laboral que probablemente contribuyeron a la acción o inacción deficiente. Por ejemplo, algunos predisposiciones típicas pueden ser: fatiga por un desequilibrio entre la vida laboral y personal, percepción de que no se requiere vigilancia, pérdida de la conciencia situacional, falta de motivación, supervisión deficiente, prisas por terminar el trabajo rápidamente, ambiente ruidoso u oscuro, procedimientos confusos, comprensión incorrecta de los objetivos laborales, etc.
Mediante entrevistas e investigaciones, el investigador logra identificar una serie de factores que probablemente contribuyeron a la actuación deficiente.
Causas subyacentes
En la teoría del trípode, las precondiciones representan aspectos del entorno laboral que las organizaciones deben gestionar, generalmente mediante un buen liderazgo, una cultura de seguridad y un sistema de gestión de la seguridad bien documentado e implementado. Por ejemplo: la fatiga de los trabajadores se puede gestionar con turnos adecuados y políticas sobre la duración de los turnos y las horas extras; la prisa por terminar un trabajo rápidamente se puede gestionar evitando que los líderes envíen mensajes contradictorios que prioricen la productividad sobre la seguridad, etc. Estas debilidades o fallos en el liderazgo, la cultura o los sistemas de gestión son las causas subyacentes de los accidentes e incidentes. Contribuyen a crear, o a no corregir, las precondiciones.
El investigador busca evidencia de fallas en el sistema de gestión que generaron o no lograron controlar las condiciones previas. Por ejemplo, esto puede incluir políticas redactadas de forma ambigua o la ausencia de directrices escritas claras, responsabilidades de gestión poco definidas, aparente falta de visibilidad del liderazgo, procesos de gestión de riesgos ineficaces, etc. Tripod Beta anima al investigador a considerar estos aspectos del incidente.
Es importante destacar que Tripod Beta hizo gran hincapié en la identificación de las causas subyacentes de los accidentes e incidentes, ya que, si bien muchos aspectos de un accidente (como la secuencia de eventos, las barreras y las condiciones previas) pueden ser bastante específicos de un accidente o incidente en particular, las causas subyacentes no serán específicas de un accidente y probablemente serán la causa, o la causa potencial, de muchos accidentes e incidentes diferentes, incluso aquellos que parecen completamente no relacionados.
Recomendaciones
El resultado de un análisis Tripod Beta suele ser un conjunto de recomendaciones para mejorar la organización y prevenir que se repitan incidentes similares u otros. Estas recomendaciones pueden o no ser elaboradas por la persona que realiza la investigación.
Las recomendaciones se centran únicamente en dos aspectos del análisis del trípode: las barreras y las causas subyacentes.
Es importante reforzar o restablecer las barreras para que la operación investigada pueda continuar. Las recomendaciones para mejorar las barreras buscan prevenir que se repita un incidente similar y pueden incluir la reparación de equipos o la implementación de controles adicionales y barreras independientes cuando las existentes dependen excesivamente del desempeño humano.
Dado que las causas subyacentes pueden ser la causa de muchos tipos de incidentes, abordarlas puede resultar más beneficioso a largo plazo para prevenir múltiples incidentes. Las recomendaciones para abordar las causas subyacentes suelen estar dirigidas al sistema de gestión y, en ocasiones, son mucho más difíciles de implementar.
No se formulan recomendaciones sobre otros aspectos del incidente (como las causas inmediatas), ya que es improbable que dichas recomendaciones sean eficaces para prevenir incidentes futuros. Por ejemplo, las recomendaciones para mejorar las causas inmediatas (las acciones deficientes) suelen centrarse en la capacitación o el castigo de la persona involucrada, lo que evitará que otras personas cometan el mismo error en el futuro.
Véase también
Referencias
- ↑ "Trípode | Página principal" . publishing.energyinst.org . Consultado el 14 de marzo de 2016 .
- ↑ MJ Primrose (Shell International Exploration and Production BV) | PD Bentley (Shell International Exploration and Production BV) | GC van der Graaf (Shell International Exploration and Production BV), Tesis: Mantener el sistema de gestión "activo" y llegar a la fuerza laboral. Actas de la Conferencia SPE sobre Salud, Seguridad y Medio Ambiente en la Exploración y Producción de Petróleo y Gas, 9-12 de junio, Nueva Orleans, Luisiana. Fecha de publicación: 1996.
- ↑ JA Doran (Shell International Exploration and Production BV) | GC van der Graaf (Shell International Exploration and Production BV) Tripod-BETA: Investigación y análisis de incidentes, Actas de la Conferencia SPEE sobre Salud, Seguridad y Medio Ambiente en la Exploración y Producción de Petróleo y Gas, 9-12 de junio, Nueva Orleans, Luisiana. Fecha de publicación: 1996.
- ↑ AD Gower-Jones (Shell International Exploration and Production) | GC van der Graf (Shell International Exploration and Production) Experiencia con el análisis de incidentes de Tripod BETA Actas de la Conferencia Internacional SPE sobre Salud, Seguridad y Medio Ambiente en la Exploración y Producción de Petróleo y Gas, 7-10 de junio, Caracas, Venezuela Fecha de publicación: 1998
- ↑ Tripod Beta: Guía para el uso de Tripod Beta en la investigación y el análisis de incidentes, accidentes y pérdidas empresariales . Energy Institute. 2015. ISBN 9780-8529-3728-0.
- ↑ "Investigador 3 | Kelvin TOP-SET | Investigación de incidentes y resolución de problemas | Reino Unido EE. UU." . www.kelvintopset.com . Archivado del original el 14 de marzo de 2016 . Consultado el 14 de marzo de 2016 .
- ↑ "IncidentXP | Wolters Kluwer" . www.wolterskluwer.com . Consultado el 25 de abril de 2016 .
- ↑ James Reason , Una vida en el error (2013), ISBN 9781472418418(libro de bolsillo)
- Análisis de riesgos
- Ingeniería de seguridad