Error de uso

El término « error de uso» se ha introducido recientemente para sustituir a los términos comúnmente utilizados « error humano» y «error del usuario» . Este nuevo término, que ya ha sido adoptado por organizaciones internacionales de normalización de dispositivos médicos (véase «Errores de uso en la atención sanitaria» más abajo para consultar las referencias), sugiere que los accidentes deben atribuirse a las circunstancias, y no a las personas que se encontraban presentes.

El término "error de uso" se utilizó por primera vez en mayo de 1995 en un editorial invitado de MD+DI , "El problema es el 'uso', no el 'usuario', error", por William Hyman. ^{[ 1 ]} Tradicionalmente, los errores humanos se consideran un aspecto especial de los factores humanos . En consecuencia, se atribuyen al operador humano o usuario . Al adoptar este enfoque, asumimos que el diseño del sistema es perfecto y que la única fuente de los errores de uso es el operador humano. Por ejemplo, el HFACS del Departamento de Defensa de EE. UU . (DoD) ^{[ 2 ]} clasifica los errores de uso atribuidos al operador humano, sin tener en cuenta el diseño y la configuración inadecuados, que a menudo resultan en alarmas faltantes o en alertas inapropiadas .

La necesidad de cambiar el término se debió a una mala práctica común de las partes interesadas (las organizaciones responsables, las autoridades, los periodistas) en casos de accidentes. ^{[ 3 ]} En lugar de invertir en corregir el diseño propenso a errores, la dirección atribuyó el error a los usuarios. Los investigadores de accidentes señalaron la necesidad del cambio:

• A principios de 1983, Erik Hollnagel ^{[ 4 ]} señaló que el término Error Humano se refiere al resultado, no a la causa. Una acción del usuario se clasifica típicamente como un error solo si los resultados son dolorosos ^{[ 5 ].}
• En el cuento "Salto de fe" de su libro "Set Phasers on Stun", ^{[ 6 ]} Steve Casey sugirió que el accidente del vuelo 605 de Indian Airlines cerca de Bangalore en 1990 podría haberse evitado si los investigadores del accidente del vuelo 296 de Air France de 1988, que pasó por el aeropuerto de Mulhouse-Habsheim, hubieran considerado las circunstancias (situación excepcional), en lugar de los pilotos (errores humanos).
• En su libro "Gestión de los riesgos de los accidentes organizacionales" ( Modelos organizacionales de accidentes ), James Reason explicó y demostró que, a menudo, las circunstancias que provocan los accidentes podrían haber sido controladas por la organización responsable, y no por los operadores.
• En su libro "The Field Guide to Understanding Human Errors" ^{[ 7 ]} Sidney Dekker argumentó que culpar a los operadores según "The Old View" da como resultado un comportamiento defensivo de los operadores, lo que obstaculiza los esfuerzos para aprender de los cuasi accidentes y de los accidentes.

Un percance se considera típicamente como un error de uso o una fuerza mayor: ^{[ 8 ]}

• Un error de uso es un percance en el que está involucrado un operador humano. Por lo general, tales percances se atribuyen a la falla del operador humano ^{[ 9 ].}
• Un caso de fuerza mayor es un percance en el que no interviene ningún ser humano en la cadena de acontecimientos que preceden al suceso.

En 1998, Cook, Woods y Miller presentaron el concepto de sesgo retrospectivo , ejemplificado por accidentes célebres en medicina, por un grupo de trabajo sobre seguridad del paciente. ^{[ 10 ]} El grupo de trabajo señaló la tendencia a atribuir los accidentes en la atención médica a fallas humanas aisladas. Proporcionan referencias a investigaciones tempranas sobre el efecto del conocimiento del resultado, que no estaba disponible de antemano, en el juicio posterior sobre los procesos que llevaron a ese resultado. Explican que, al mirar hacia atrás, tendemos a simplificar demasiado la situación a la que se enfrentan los profesionales. Concluyen que centrarse en el conocimiento retrospectivo impide nuestra comprensión de la historia más compleja, las circunstancias del error humano.

Según esta postura, el término Error de uso se define formalmente en varias normas internacionales , como IEC 62366, ISO 14155 e ISO 14971 , para describir

un acto u omisión que da como resultado una respuesta del dispositivo médico diferente a la prevista por el fabricante o esperada por el usuario.

Las normas ISO sobre dispositivos y procedimientos médicos proporcionan ejemplos de errores de uso, que se atribuyen a factores humanos, incluyendo descuidos, lapsos y equivocaciones. En la práctica, esto significa que se atribuyen al usuario, lo que implica su responsabilidad. El glosario de dispositivos médicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) proporciona la siguiente explicación sobre este término: ^{[ 11 ]}

El uso seguro y eficaz de un dispositivo médico implica que los usuarios no cometan errores que provoquen lesiones y que logren el tratamiento médico deseado. Si no se logra un uso seguro y eficaz, se ha producido un error de uso. Las causas y la forma en que se produce este error constituyen un aspecto de los factores humanos .

Con esta interpretación de la ISO y la FDA, el término error de uso es prácticamente sinónimo de error del usuario . La norma IEC 62366 adopta otro enfoque que distingue entre «errores de uso» y «errores del usuario». El Anexo A incluye una explicación que justifica el nuevo término:

Esta norma internacional utiliza el concepto de error de uso. Se optó por este término en lugar del más común de "error humano" porque no todos los errores relacionados con el uso de dispositivos médicos son consecuencia de descuidos o negligencia por parte del usuario. Con mucha más frecuencia, los errores de uso son el resultado directo de un diseño deficiente de la interfaz de usuario .

Esta explicación se ajusta a la "Nueva Perspectiva", propuesta por Sidney Dekker como alternativa a la "Visión Tradicional". Esta interpretación favorece las investigaciones orientadas a comprender la situación, en lugar de culpar a los operadores.

En un borrador de informe de 2011 sobre la usabilidad de las TI en salud, el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología de EE. UU . (NIST) define el "error de uso" en las TI sanitarias de la siguiente manera: "El error de uso es un término que se utiliza específicamente para referirse a diseños de interfaz de usuario que inducen a los usuarios a cometer errores por acción u omisión. Si bien es cierto que los usuarios cometen errores, muchos de ellos no se deben al error del usuario en sí, sino a diseños defectuosos, por ejemplo, mensajes mal redactados, uso indebido de las convenciones de codificación por colores, omisión de información, etc.". ^{[ 12 ]}

El modelo URM ^{[ 14 ]} caracteriza los errores de uso en términos de la incapacidad del usuario para gestionar una deficiencia del sistema. En un documento URM se describen seis categorías de errores de uso:

1. Fallos previstos con resultados riesgosos;
2. Fallos previstos con resultados inesperados;
3. Errores esperados del usuario al identificar situaciones de riesgo (este estudio);
4. Errores del usuario al gestionar fallos previstos;
5. Errores esperados en la selección de funciones;
6. Fallos inesperados, debido a que se opera en condiciones excepcionales.

Erik Hollnagel argumenta que pasar de una visión «antigua» a una «nueva» no es suficiente. Se debería llegar hasta una visión de «no». Esto significa que la noción de error, ya sea error del usuario o error de uso, podría ser destructiva en lugar de constructiva. En cambio, propone centrarse en la variabilidad del desempeño de las acciones cotidianas, partiendo de la base de que esta variabilidad es útil y necesaria. En la mayoría de los casos, el resultado es que las cosas salen bien; en algunos casos, que salen mal. Pero la razón es la misma. ^{[ 15 ]} Hollnagel profundizó en esto en sus escritos sobre el principio de compensación entre eficiencia y exhaustividad ^{[ 16 ]} de la Ingeniería de la Resiliencia, ^{[ 17 ]} y la Red de Atención Médica Resiliente. ^{[ 18 ]}

• IEC 62366:2015 - Dispositivos médicos - Aplicación de la ingeniería de usabilidad a los dispositivos médicos
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