lobectomía por VATS

La lobectomía toracoscópica videoasistida ( VATS ) es un método quirúrgico para el cáncer de pulmón .

La resección pulmonar anatómica, es decir, la lobectomía pulmonar o la neumonectomía , junto con la extirpación de los ganglios linfáticos del mediastino , es la modalidad de tratamiento que ofrece la mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio temprano . Las resecciones pulmonares anatómicas requieren la disección del hilio pulmonar con la ligadura y sección individual de la arteria pulmonar , la vena pulmonar y el bronquio en el punto donde estos entran al pulmón. En el contexto del cáncer de pulmón , la justificación para la resección pulmonar anatómica es la extirpación completa del tumor pulmonar junto con los vasos linfáticos que lo drenan para asegurar que cualquier célula tumoral presente en los vasos linfáticos también se elimine; se ha demostrado que las resecciones menores se asocian con un mayor riesgo de recurrencia local y una menor supervivencia a largo plazo. Un pilar fundamental del tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón en estadio temprano es la extirpación agresiva de los ganglios linfáticos del mediastino; esto aumenta la probabilidad de extirpar todas las células cancerosas (resección completa) e identifica a los pacientes que requerirán tratamiento adicional (es decir, quimioterapia adyuvante ). Una consideración importante al realizar una resección pulmonar anatómica es preservar la mayor cantidad posible de tejido pulmonar; si bien la lobectomía y la neumonectomía son operaciones oncológicas equivalentes, el riesgo de complicaciones y morbilidad es considerablemente menor con la lobectomía. ^{[ 1 ]}

Tradicionalmente, la lobectomía pulmonar se realiza mediante una incisión de toracotomía posterolateral . Durante décadas, la toracotomía ha demostrado su eficacia para acceder a las estructuras del tórax y, en general, es bien tolerada por los pacientes. La toracotomía, tal como se realiza habitualmente, requiere cortar uno o más músculos principales de la pared torácica, como el dorsal ancho , el pectoral o el serrato , y separar las costillas con un separador de costillas. Debido a la limitada flexibilidad de las articulaciones de las costillas con los cuerpos vertebrales , el uso del separador de costillas suele provocar fracturas costales al intentar ampliar el espacio entre las costillas para realizar la lobectomía pulmonar. Por ello, los cirujanos torácicos suelen extirpar intencionadamente una sección de una o más costillas para prevenir las fracturas costales por astillamiento asociadas al uso del separador. Existe un amplio consenso en que la toracotomía es una de las incisiones más dolorosas a las que se puede someter a un paciente. En el período postoperatorio inicial tras una toracotomía , el uso de catéteres epidurales , bombas de analgesia controlada por el paciente para la administración intravenosa de narcóticos y ketorolaco intravenoso es habitual, y los pacientes generalmente requieren una estancia hospitalaria de 7 a 10 días antes de que su dolor se controle adecuadamente con analgésicos opioides orales que pueden tomar en casa. Se hace especial hincapié en la higiene pulmonar postoperatoria, ya que el dolor de la incisión asociado a la toracotomía reduce la capacidad de los pacientes para toser y eliminar las secreciones bronquiales , lo que a su vez aumenta el riesgo de atelectasia persistente (colapso de áreas pulmonares) o neumonía . Finalmente, para permitir que los músculos seccionados y las fracturas óseas cicatricen, los pacientes deben abstenerse de realizar actividades extenuantes o levantar más de 2,3 kg (5 libras) durante 6 semanas después de la cirugía. ^{[ 2 ]} 

La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) se popularizó en la década de 1990 y, en sus inicios, los cirujanos comenzaron a realizar lobectomías mediante incisiones VATS. ^{[ 3 ]} La ventaja de la VATS sobre la toracotomía radica en que no se seccionan los principales músculos de la pared torácica ni se separan las costillas. Esto reduce la intensidad y la duración del dolor postoperatorio y permite a los pacientes retomar sus actividades con mayor rapidez.

La lobectomía VATS es similar a la lobectomía realizada por toracotomía, ya que la arteria pulmonar , la vena pulmonar y el bronquio del lóbulo pulmonar afectado se disecan, ligan y seccionan individualmente. Generalmente, se utilizan dispositivos de grapado endoscópico para ligar y seccionar los vasos y el bronquio; sin embargo, también se puede utilizar material de sutura convencional . Durante la lobectomía VATS, las estructuras operadas no se visualizan directamente a simple vista, sino únicamente mediante un toracoscopio rígido . Una cámara acoplada al toracoscopio transmite la imagen a una pantalla de vídeo, lo que permite a los cirujanos y ayudantes observar el desarrollo de la operación. Las muestras quirúrgicas se colocan en una bolsa hermética y se extraen del tórax sin morcelización (es decir, sin fragmentar la muestra en trozos pequeños antes de su extracción); esto evita la siembra de células tumorales en las incisiones de la VATS y permite obtener una muestra intacta para el examen patológico y la estadificación del cáncer . La extirpación de ganglios linfáticos del mediastino no se ve comprometida por la VATS y sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. La visualización mejora gracias a la magnificación que proporciona el toracoscopio de fibra óptica y un ángulo de visión de 30 grados facilita la exploración de zonas con curvas. Sin embargo, debido a que las incisiones son demasiado pequeñas para permitir el paso de las manos del cirujano al tórax , la percepción táctil del cirujano se ve comprometida. Las operaciones de VATS dependen de un conocimiento profundo de la anatomía pulmonar para permitir la colocación estratégica de las incisiones (generalmente de 3 a 5 incisiones en total). Las principales ventajas de la VATS sobre la toracotomía son que no se seccionan los principales músculos de la pared torácica y no se utilizan separadores de costillas que pueden provocar fracturas de costillas o dolor en la articulación costovertebral . Esto se traduce en una estancia hospitalaria tras una lobectomía por VATS que generalmente oscila entre 3 y 5 días, ^{[ 4 ]} o aproximadamente la mitad que la de una lobectomía por toracotomía. Actualmente, los investigadores están estudiando la eficacia de los bloqueos del plano erector espinal (BPE), un método regional de control del dolor en el que se coloca una aguja mediante ultrasonido entre los músculos espinales y las vértebras, y se inyecta un analgésico para bloquear la señalización nerviosa y reducir el dolor. Esto se realiza sin entrar en el espacio epidural. Aunque se necesita más investigación, las revisiones actuales sugieren que los BPE son tan eficaces para reducir el uso de opioides y la duración de la estancia hospitalaria como las inyecciones epidurales, sin los efectos secundarios mal tolerados de la anestesia epidural ^{.5 ]}

No todos los pacientes son candidatos para la lobectomía por VATS. La indicación clásica para la lobectomía por VATS es el cáncer de pulmón en estadio temprano , donde el tumor primario tiene un diámetro de 3  cm o menos y se localiza en la periferia del parénquima pulmonar . Los tumores que se encuentran cerca de los principales vasos sanguíneos o vías respiratorias donde estos ingresan al pulmón, o los tumores más grandes asociados con la diseminación tumoral a los ganglios linfáticos en las regiones centrales del pulmón, pueden requerir la información táctil mejorada que proporciona la toracotomía para asegurar que los tumores se resequen con un margen negativo, es decir, que el tumor esté completamente rodeado por un margen de tejido no canceroso, y que las arterias y vías respiratorias de las porciones del pulmón que no se extirpan se conserven intactas. Además, los pacientes que han recibido quimioterapia o radioterapia preoperatoria para el cáncer de pulmón o que se han sometido a cirugías torácicas previas pueden no ser candidatos para la VATS debido a la cicatrización alrededor de los principales vasos sanguíneos, lo que dificulta la disección mediante VATS. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la lobectomía toracoscópica es un enfoque factible para pacientes seleccionados sometidos a resección después de la terapia de inducción, y se asocia con una menor estancia hospitalaria y duración del drenaje torácico. ^{[ 6 ]} En los casos en que un tumor pulmonar invade la pared torácica y se debe realizar una resección en bloque de las costillas para lograr márgenes de resección negativos , generalmente se considera que la VATS anula el valor de la técnica. Asimismo, la neumonectomía por VATS es un tratamiento seguro y factible para enfermedades pulmonares tanto benignas como malignas que induce un daño aceptable y tiene menor morbilidad. ^{[ 7 ]}

Debido al menor traumatismo de la pared torácica en la VATS en comparación con la toracotomía , se ha demostrado que los pacientes ancianos toleran mejor la lobectomía por VATS que por toracotomía. ^{[ 8 ]} Se ha demostrado que los pacientes que requieren quimioterapia después de la cirugía tienen más probabilidades de completar el ciclo de quimioterapia prescrito después de una lobectomía por VATS en comparación con una lobectomía por toracotomía. ^{[ 9 ]} Junto con el menor traumatismo de la pared torácica y la mejora de la mecánica pulmonar, se ha informado de un menor nivel de alteración de las citoquinas después de una lobectomía por VATS en comparación con una toracotomía. ^{[ 10 ]} Desde el punto de vista de la economía médica , la lobectomía por VATS es menos costosa que la lobectomía realizada por toracotomía porque la duración de la estancia hospitalaria y el número de días en la unidad de cuidados intensivos se reducen significativamente. ^{[ 11 ]}

• Cirugía torácica
• Cirugía toracoscópica videoasistida

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