presión positiva en las vías respiratorias

La presión positiva en las vías respiratorias ( PAP ) es una forma de soporte respiratorio no invasivo que administra aire a presión a través de una interfaz facial o nasal para mantener las vías respiratorias abiertas. Se utiliza principalmente para tratar trastornos respiratorios relacionados con el sueño, especialmente la apnea obstructiva del sueño , y también se aplica en hospitales y servicios de urgencias para afecciones que causan dificultad respiratoria o deterioro ventilatorio. La terapia con PAP puede reducir el colapso de las vías respiratorias durante el sueño, mejorar la oxigenación y disminuir el esfuerzo respiratorio. ^{[ 1 ]}

Los sistemas PAP utilizan un dispositivo conectado a una interfaz facial o nasal para generar un flujo de aire a presión positiva. Las principales formas de terapia PAP son la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que mantiene un nivel de presión constante; la presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP o BPAP), que proporciona diferentes presiones durante la inhalación y la exhalación; y la presión positiva automática en las vías respiratorias (APAP), que ajusta automáticamente la presión en respuesta a los patrones respiratorios. Estas terapias se utilizan tanto en el hogar como en entornos clínicos. ^{[ 2 ]}

La terapia PAP se adoptó ampliamente después de la introducción de la CPAP para la apnea obstructiva del sueño en 1981. ^{[ 3 ]}

La terapia con PAP se ha asociado con mejoras en la calidad del sueño, el estado de alerta diurno y la calidad de vida, particularmente en personas con apnea obstructiva del sueño. ^{[ 4 ]} Sin embargo, su eficacia a menudo depende de la adherencia a largo plazo, la cual puede verse limitada por la incomodidad y las dificultades para tolerar el equipo o el flujo de aire a presión positiva. ^{[ 5 ]}

Las principales indicaciones para la presión positiva en las vías respiratorias son la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Existe cierta evidencia de beneficio para aquellos con hipoxia y neumonía adquirida en la comunidad . ^{[ 6 ]}

La ventilación con presión positiva en las vías respiratorias (PAP) se utiliza con frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 o 2. Generalmente, la ventilación PAP se reserva para aquellos pacientes en quienes la administración de oxígeno mediante mascarilla facial se considera insuficiente o perjudicial para la salud (véase retención _de CO₂ ). Habitualmente, los pacientes con ventilación PAP son monitorizados de cerca en una unidad de cuidados intensivos , una unidad de cuidados intermedios , una unidad de cuidados coronarios o una unidad respiratoria especializada.

Las afecciones más comunes para las que se utiliza la ventilación con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el hospital son la insuficiencia cardíaca congestiva y la exacerbación aguda de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias , especialmente las exacerbaciones de la EPOC y el asma . No se utiliza en casos donde las vías respiratorias puedan estar comprometidas o la conciencia esté alterada. La CPAP también se utiliza para ayudar a los bebés prematuros a respirar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

La CPAP se ha utilizado en mujeres embarazadas con preeclampsia . ^{[ 7 ]}

La mascarilla necesaria para administrar CPAP debe tener un sellado efectivo y estar sujeta de forma muy segura. La mascarilla nasal tipo almohadilla mantiene su sellado al insertarse ligeramente en las fosas nasales y sujetarse mediante varias correas alrededor de la cabeza. Algunas mascarillas faciales completas "flotan" sobre el rostro como un aerodeslizador, con "cortinas" finas, suaves y flexibles que garantizan una menor abrasión de la piel y la posibilidad de toser y bostezar. Algunas personas pueden encontrar incómodo o restrictivo el uso de una mascarilla CPAP: quienes usan gafas y los hombres con barba pueden preferir el tipo de mascarilla nasal tipo almohadilla. Exhalar contra la resistencia de la presión positiva (el componente de presión positiva espiratoria en las vías respiratorias, o EPAP ) también puede resultar desagradable para algunos pacientes. Estos factores provocan la imposibilidad de continuar el tratamiento debido a la intolerancia del paciente en aproximadamente el 20% de los casos en que se inicia. ^{[ 8 ]} Algunas máquinas cuentan con tecnologías de alivio de presión que hacen que la terapia del sueño sea más cómoda al reducir la presión al comienzo de la exhalación y volver a la presión terapéutica justo antes de la inhalación. El nivel de alivio de presión varía según el flujo espiratorio del paciente, lo que facilita la exhalación contra la presión. ^{[ 9 ]} Quienes padecen un trastorno de ansiedad o claustrofobia ^{[ 10 ]} tienen menos probabilidades de tolerar el tratamiento con PAP. En ocasiones, se administra medicación para aliviar la ansiedad causada por la ventilación con PAP.

A diferencia de la CPAP que se usa en casa para inmovilizar la lengua y la faringe , la CPAP se usa en el hospital para mejorar la capacidad de los pulmones para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono , y para disminuir el trabajo respiratorio (la energía que se gasta al mover el aire dentro y fuera de los alvéolos). Esto se debe a que:

• Durante la inspiración, la presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias, o IPAP, fuerza la entrada de aire en los pulmones, lo que reduce el esfuerzo que realizan los músculos respiratorios.
• Los bronquiolos y los alvéolos se mantienen estables al final de la espiración. Si estas pequeñas vías respiratorias y alvéolos colapsaran, se requeriría una presión considerable para volver a expandirlos. Esto se explica mediante la ecuación de Young-Laplace (que también explica por qué la primera respiración es la parte más difícil de inflar un globo).
• Regiones enteras del pulmón que normalmente colapsarían se mantienen abiertas. Este proceso se denomina reclutamiento pulmonar. Generalmente, estas regiones colapsadas del pulmón presentan cierto flujo sanguíneo (aunque reducido). Debido a que estas áreas pulmonares no se ventilan, la sangre que las atraviesa no puede intercambiar oxígeno y dióxido de carbono de manera eficiente. Esto se conoce como desequilibrio ventilación-perfusión (o V/Q). El reclutamiento pulmonar reduce este desequilibrio.

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  La cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una respiración es mayor (esto se denomina capacidad residual funcional ). Por lo tanto, el tórax y los pulmones están más expandidos. Desde esta posición de reposo más expandida, se requiere menos esfuerzo para inspirar . Esto se debe a la curva de distensibilidad -volumen no lineal del pulmón.

Un problema importante con la CPAP es la falta de adherencia . Los estudios mostraron que algunos usuarios abandonan el uso de la CPAP o la usan solo durante una fracción de las noches. ^{[ 11 ] [ 12 ]}

Los posibles candidatos a la PAP a menudo se muestran reacios a usar esta terapia, ya que la mascarilla nasal y el tubo de la máquina parecen incómodos y aparatosos. El flujo de aire requerido para algunos pacientes puede ser vigoroso. Algunos pacientes desarrollarán congestión nasal, mientras que otros pueden experimentar rinitis o secreción nasal. ^{[ 13 ]} Algunos pacientes se adaptan al tratamiento en pocas semanas, otros tienen dificultades durante períodos más prolongados y algunos lo interrumpen por completo. Sin embargo, los estudios muestran que la terapia cognitivo-conductual al inicio de la terapia aumenta drásticamente la adherencia, hasta en un 148 %. ^{[ 14 ]} Si bien los efectos secundarios comunes de la PAP son solo molestias, los efectos secundarios graves, como la infección de la trompa de Eustaquio o la acumulación de presión detrás de la cóclea, son muy poco comunes. Además, la investigación ha demostrado que los efectos secundarios de la PAP rara vez son la razón por la que los pacientes dejan de usarla. ^{[ 15 ]} Hay informes de mareos, infecciones sinusales, bronquitis, sequedad ocular, irritación del tejido mucoso seco, dolor de oído y congestión nasal secundarios al uso de CPAP. ^{[ 16 ]}

Los fabricantes de máquinas de CPAP suelen ofrecer diferentes modelos a distintos precios, y las mascarillas de CPAP tienen muchos tamaños y formas diferentes, por lo que algunos usuarios necesitan probar varias antes de encontrar la que mejor les quede. Estas máquinas pueden no ser cómodas para todos los usuarios, por lo que la selección adecuada del modelo de CPAP puede ser muy importante para mejorar la adherencia al tratamiento.

La barba, el bigote o las irregularidades faciales pueden impedir un sellado hermético. La zona de contacto de la mascarilla con la piel debe estar libre de suciedad y exceso de sustancias químicas, como la grasa corporal. En algunos casos, puede ser necesario afeitarse antes de colocarse la mascarilla. Sin embargo, las irregularidades faciales de este tipo no suelen afectar al funcionamiento del dispositivo ni a sus efectos positivos en el flujo de aire para los pacientes con apnea del sueño. Para muchas personas, el único problema de un sellado incompleto es un mayor nivel de ruido cerca del rostro debido a la fuga de aire.

La mascarilla CPAP puede imitar la acción de un aparato de ortodoncia y desplazar los dientes y la mandíbula superior y/o inferior hacia atrás. Este efecto puede aumentar con el tiempo y puede o no causar trastornos de la ATM en algunos pacientes. Estos cambios faciales se han denominado «Síndrome de la cara aplastada». ^{[ 17 ]}

• El generador de flujo (máquina PAP) proporciona el flujo de aire.
• La manguera conecta el generador de flujo (a veces a través de un humidificador en línea) a la interfaz.
• La interfaz (mascarilla nasal o facial completa, almohadillas nasales o, con menos frecuencia, una boquilla de sellado labial) proporciona la conexión a las vías respiratorias del usuario.

• El humidificador añade humedad al aire con baja humedad.
  • Calentado: Cámara de agua caliente que aumenta la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. La temperatura se puede ajustar o apagar para que funcione como humidificador pasivo, si se desea. Generalmente, un humidificador con calefacción está integrado en la unidad o tiene una fuente de alimentación independiente (por ejemplo, un enchufe).
  • Pasivo: El aire se sopla a través de una cámara de agua sin calentar y su funcionamiento depende de la temperatura ambiente. No es tan eficaz como el humidificador con calefacción descrito anteriormente, pero aun así puede aumentar la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. En general, un humidificador pasivo es una unidad independiente y no requiere alimentación eléctrica.
• Forros para mascarillas: Se pueden utilizar forros de tela para mascarillas para evitar fugas de aire excesivas y reducir la irritación de la piel y la dermatitis.
• La función de rampa puede utilizarse para reducir temporalmente la presión si el usuario no se duerme inmediatamente. La presión aumenta gradualmente hasta el nivel prescrito durante un período de tiempo que puede ser ajustado por el paciente o el proveedor de equipos médicos duraderos.
• Alivio de la presión durante la exhalación: Proporciona una breve disminución de la presión durante la exhalación para reducir el esfuerzo necesario. Esta función se conoce con el nombre comercial C-Flex o A-Flex en algunos dispositivos CPAP fabricados por Respironics y EPR en los equipos ResMed .
• Se pueden usar correas flexibles para la barbilla para ayudar al paciente a no respirar por la boca (las mascarillas faciales completas evitan este problema), manteniendo así un sistema de presión cerrado. Las correas son lo suficientemente elásticas como para que el paciente pueda abrir la boca fácilmente si lo necesita. Las correas modernas utilizan un sistema de ajuste instantáneo con clip. Los ajustes de velcro permiten un ajuste rápido, antes o después de encender la máquina.
• El registro de datos almacena información básica sobre el cumplimiento del tratamiento o un registro detallado de eventos, lo que permite al médico especialista en sueño (o al paciente) descargar y analizar los datos registrados por la máquina para verificar la eficacia del tratamiento.
• Ajuste automático de altitud frente a ajuste manual de altitud.
• Fuente de alimentación de CC frente a fuente de alimentación de CA.

Estas características generalmente aumentan la probabilidad de tolerancia y cumplimiento de la PAP. ^{[ 14 ]}

Como ocurre con todos los equipos médicos duraderos, un mantenimiento adecuado es esencial para su correcto funcionamiento, una larga vida útil y la comodidad del paciente. El cuidado y mantenimiento que requieren las máquinas de CPAP varía según el tipo y las condiciones de uso, y generalmente se detalla en un manual de instrucciones específico para la marca y el modelo.

La mayoría de los fabricantes recomiendan que el usuario final realice un mantenimiento diario y semanal. Las unidades deben revisarse periódicamente para detectar desgaste y mantenerse limpias. Las conexiones eléctricas mal conectadas, desgastadas o deshilachadas pueden representar un riesgo de descarga eléctrica o incendio; las mangueras y máscaras desgastadas pueden reducir la eficacia de la unidad. La mayoría de las unidades emplean algún tipo de filtración, y los filtros deben limpiarse o reemplazarse periódicamente. En ocasiones, se pueden adquirir o modificar filtros HEPA para personas con asma u otras alergias. Las mangueras y máscaras acumulan piel descamada, partículas e incluso pueden desarrollar moho. Las unidades de humidificación deben mantenerse libres de moho y algas. Debido a que las unidades consumen una cantidad considerable de energía eléctrica, las carcasas deben limpiarse sin sumergirlas.

Para los humidificadores, la limpieza del depósito de agua es fundamental por varias razones. En primer lugar, el depósito puede acumular minerales del agua del grifo, que eventualmente pueden contaminar el aire que se respira. En segundo lugar, el depósito puede presentar sedimentos provenientes del polvo y otras partículas que se acumulan en el filtro de aire, el cual también debe cambiarse periódicamente. Para facilitar la limpieza, algunos pacientes han utilizado una pequeña cantidad de peróxido de hidrógeno mezclado con el agua del depósito. Luego, lo dejan reposar unos minutos antes de vaciarlo y enjuagarlo. Si se utiliza este procedimiento, es imprescindible enjuagar el depósito con agua y jabón antes de volver a instalarlo en el aparato y respirar. Los vendedores no recomiendan el uso de jabón antibacteriano. Para reducir el riesgo de contaminación, el agua destilada es una buena alternativa al agua del grifo. Si se viaja a zonas donde se desconoce o se sospecha del contenido mineral o la pureza del agua, una alternativa es utilizar agua purificada por un filtro como Brita. En climas fríos, el aire humidificado puede requerir mangueras de aire aisladas o con calefacción. Estos productos se pueden comprar ya fabricados o construirse con materiales de uso común.

Los sistemas de limpieza automatizados con oxígeno activado (ozono) se están popularizando como método de mantenimiento preferido. Sin embargo, no se ha demostrado científicamente que el ozono proporcione beneficios a los usuarios de estos dispositivos.

Dado que el cumplimiento constante del tratamiento es un factor importante para su éxito, es fundamental que los pacientes que viajan tengan acceso a equipos portátiles. Los dispositivos PAP son cada vez más ligeros y compactos, y a menudo incluyen estuches de transporte. Las fuentes de alimentación de doble voltaje permiten que muchos dispositivos se utilicen internacionalmente; estos solo necesitan un adaptador de viaje para la toma de corriente.

Los viajes de larga distancia o acampar requieren consideraciones especiales. La mayoría de los inspectores de seguridad aeroportuaria conocen los dispositivos portátiles, por lo que la inspección rara vez supone un problema. Cada vez más, estos dispositivos pueden alimentarse con la fuente de alimentación de 400 Hz que se utiliza en la mayoría de los aviones comerciales e incluyen ajuste de altitud manual o automático. Los dispositivos se pueden instalar fácilmente en una bandeja de ventilación en la parte inferior o posterior de una silla de ruedas eléctrica con batería externa. Algunos modelos permiten la alimentación mediante inversor de corriente o batería de automóvil.

Algunos pacientes que reciben terapia PAP también utilizan oxígeno suplementario . Cuando se suministra en forma de gas embotellado, esto puede presentar un mayor riesgo de incendio y está sujeto a restricciones. (Las aerolíneas comerciales generalmente prohíben a los pasajeros llevar su propio oxígeno). Desde noviembre de 2006, la mayoría de las aerolíneas permiten el uso de concentradores de oxígeno .

En muchos países, las máquinas PAP solo están disponibles con receta médica. Generalmente, es necesario un estudio del sueño en un laboratorio del sueño acreditado antes de comenzar el tratamiento. Esto se debe a que la configuración de presión de la máquina PAP debe adaptarse a las necesidades de tratamiento de cada paciente. Un médico especialista en medicina del sueño, que también puede tener formación en neumología , psiquiatría, neurología, pediatría, medicina familiar u otorrinolaringología, interpretará los resultados del estudio del sueño inicial y recomendará una prueba de presión. Esta puede realizarse en una sola noche (un estudio dividido con la prueba diagnóstica en la primera parte de la noche y la prueba de CPAP en la segunda) o con un segundo estudio de seguimiento durante el cual la titulación de CPAP puede realizarse durante toda la noche. Con la titulación de CPAP (en una noche o durante toda la noche), el paciente usa la mascarilla CPAP y la presión se ajusta hacia arriba y hacia abajo desde la configuración prescrita para encontrar la configuración óptima. Los estudios han demostrado que el protocolo de noche dividida es un protocolo eficaz para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño (AOS) y titular la CPAP. La tasa de cumplimiento de CPAP no mostró diferencias entre los protocolos de noche dividida y de dos noches. ^{[ 25 ]}

• En Estados Unidos , las máquinas PAP suelen estar disponibles con grandes descuentos en línea, pero el paciente que las compra personalmente debe encargarse de obtener el reembolso de su seguro o Medicare. Muchos proveedores en línea que trabajan con seguros como Medicare ofrecen equipos mejorados incluso para pacientes que solo cumplen los requisitos para una máquina PAP básica. En algunos lugares, existe un programa gubernamental, independiente de Medicare, que permite solicitar el reembolso total o parcial del costo del dispositivo PAP.
• En el Reino Unido , las máquinas de CPAP están disponibles con receta del Servicio Nacional de Salud tras un diagnóstico de apnea del sueño o de forma privada a través de Internet, siempre que se presente una receta médica.
• En Australia , las máquinas CPAP se pueden comprar por internet o en tiendas físicas. Generalmente no se requiere receta médica, pero muchos proveedores exigen una derivación. Las personas con bajos ingresos que tengan la Tarjeta de Atención Médica de la Commonwealth deben consultar con el departamento de salud de su estado sobre los programas que ofrecen máquinas CPAP gratuitas o a bajo costo. Quienes tengan seguro médico privado pueden ser elegibles para un reembolso parcial del costo de la máquina CPAP y la mascarilla. Se pueden utilizar los fondos de jubilación para la compra de equipos médicos esenciales, como las máquinas CPAP, presentando cartas de dos médicos, uno de los cuales debe ser especialista, y una solicitud a la Autoridad Australiana de Regulación Prudencial (APRA).
• En Canadá , los dispositivos CPAP están ampliamente disponibles en todas las provincias. La financiación de la terapia varía de una provincia a otra. En la provincia de Ontario, el Programa de Dispositivos de Asistencia del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo financia una parte del costo de un dispositivo CPAP tras un estudio del sueño realizado en un laboratorio del sueño autorizado que demuestre el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y la firma de un médico autorizado en el formulario de solicitud. Esta financiación está disponible para todos los residentes de Ontario con una tarjeta sanitaria válida. ^{[ 26 ]}