Shock vasodilatador

El choque vasodilatador , choque vasogénico o choque vasopléjico es una emergencia médica que pertenece al choque junto con el choque cardiogénico , el choque séptico , el choque inducido por alérgenos y el choque hipovolémico . El choque vasodilatador ocurre cuando los vasos sanguíneos se relajan demasiado, lo que provoca una vasodilatación extrema . Esto reduce la presión arterial , impidiendo el flujo sanguíneo y, por lo tanto, el suministro de oxígeno a los órganos del cuerpo . Si el choque vasodilatador dura más de unos minutos, la falta de oxígeno comienza a dañar los órganos . ^{[ 2 ]} El choque vasodilatador debe tratarse rápidamente para evitar daños orgánicos permanentes o la muerte por disfunción multiorgánica . ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

El tratamiento generalmente implica el uso de vasopresores , inotrópicos , bolos de líquidos e introducción de reanimación . ^{[ 4 ]} Si el choque vasodilatador no responde a dosis altas de vasopresores (≥ 0,5  mg/kg/min de dosis equivalente de norepinefrina ^{[ 7 ]} ), se denomina choque vasodilatador refractario o simplemente choque refractario . ^{[ 4 ] [ 8 ]} Las terapias coadyuvantes incluyen angiotensina II , hidrocortisona , tiamina , catecolaminas , ácido ascórbico y combinaciones de los mismos. ^{[ 4 ] [ 9 ] [ 10 ]}

• Confusión o falta de alerta
• Pérdida de conciencia
• Un latido cardíaco rápido, repentino y continuo
• Transpiración
• Piel pálida
• Un pulso débil
• Respiración rápida
• Disminución o ausencia de producción de orina
• Manos y pies frescos

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Una infección bacteriana en el torrente sanguíneo, ^{[ 11 ]} una reacción alérgica grave ( anafilaxia ), un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , ^{[ 12 ]} o daño al sistema nervioso ( cerebro y nervios ) pueden causar choque vasodilatador. ^{[ 3 ] [ 12 ] [ 13 ]} Además, casi todos los tipos de choque distributivo como el choque séptico , el choque neurogénico , el choque anafiláctico , el choque inducido por fármacos y toxinas , y el choque endocrino pueden convertirse en un choque vasodilatador refractario cuando el choque original se agrava. ^{[ 14 ] [ 2 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 4 ]}

La causa más común de choque vasodilatador es la sepsis . ^{[ 5 ]} Además de la sepsis, otras causas incluyen pancreatitis aguda grave , vasoplejía posterior a derivación cardiopulmonar y otros desencadenantes de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]} Los valores bajos de calcio sérico podrían desempeñar un papel en el choque vasodilatador. ^{[ 17 ]}

En los casos de shock cardiogénico resultante de insuficiencia cardíaca o shock hemorrágico agudo causado por una gran pérdida de sangre , el cuerpo contrae los vasos periféricos para revertir la baja presión arterial que provoca una perfusión tisular inadecuada. ^{[ 22 ]} En el shock vasodilatador, es difícil que el músculo liso vascular periférico se contraiga. ^{[ 22 ]} En el shock vasodilatador refractario, el músculo liso vascular periférico responde mal al tratamiento con fármacos vasopresores. ^{[ 22 ]}

La deficiencia de vasopresina puede desempeñar un papel importante en el choque vasodilatador. ^{[ 23 ]} En el choque vasodilatador refractario, el paciente presenta tanto un déficit en la secreción de vasopresina como una resistencia avanzada a los cambios de presión arterial inducidos por la vasopresina. ^{[ 23 ]} Algunos han planteado la hipótesis de que los pacientes con deficiencia de vasopresina, incluyendo una disminución en la estimulación de los barorreceptores, parecen tener reflejos autonómicos alterados. ^{[ 23 ]} El tono puede ser inhibido por los receptores de estiramiento auricular y la liberación de vasopresina puede ser inhibida por el óxido nítrico o altos niveles circulantes de norepinefrina . ^{[ 23 ]}

El choque vasodilatador suele estar relacionado con la disfunción de mecanismos compensatorios fisiológicos como el sistema nervioso simpático , el sistema vasopresina-arginina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona . ^{[ 24 ]}

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La definición de choque refractario o choque vasodilatador varía. En 2018, el Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos afirmó que se presenta si hay una respuesta inadecuada a la terapia con vasopresores en dosis altas, definida como  una dosis equivalente de norepinefrina ≥ 0,5 mg/kg/min. ^{[ 4 ]}

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Revertir las causas subyacentes del choque vasodilatador, estabilizar la hemodinámica , prevenir lesiones renales, miocárdicas y de otros órganos debido a la hipoperfusión e hipoxia, y tomar las medidas necesarias para proteger contra complicaciones como la tromboembolia venosa son las principales prioridades durante el tratamiento. ^{[ 24 ]}

El tratamiento inicial destinado a restablecer la presión arterial efectiva en pacientes con shock refractario generalmente comienza con la administración de norepinefrina y dopamina. ^{[ 24 ]} La vasopresina se utiliza como agente de segunda línea. ^{[ 24 ]}

Sin embargo, la terapia con dosis altas se asocia con vasoconstricción coronaria y esplácnica excesiva, e hipercoagulación. ^{[ 6 ]} La vasoconstricción excesiva puede causar una reducción del gasto cardíaco o incluso complicaciones cardíacas fatales, especialmente en aquellos con función miocárdica débil . ^{[ 6 ]}

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En aquellos cuyo choque vasodilatador es causado por cardiomiopatía hipocalcémica en el contexto de cardiomiopatía dilatada con fracción de eyección cardíaca y rendimiento contráctil reducidos documentados, ^{[ 17 ]} el uso de calcio y vitamina D activa o tratamiento con hormona paratiroidea humana recombinante es viable dado que se han reportado muchos casos exitosos considerando el papel fisiológico del calcio en la contracción muscular. ^{[ 17 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}

Un tratamiento exitoso requiere aprovechar las contribuciones únicas de un equipo multidisciplinario, no solo médicos de cuidados intensivos y, a menudo, especialistas en enfermedades infecciosas, sino también terapia respiratoria , enfermería , farmacia y otros, en colaboración. ^{[ 24 ]}

Los estudios observacionales sugieren que, entre el 6% y el 7% de las personas en estado crítico pueden terminar desarrollando un shock refractario. ^{[ 33 ] [ 34 ]}

El reconocimiento temprano y el inicio rápido del tratamiento son cruciales para salvar vidas. ^{[ 24 ]} Si el choque vasodilatador no se trata, incluso períodos breves de hipotensión pueden provocar daño miocárdico y renal . ^{[ 21 ] [ 35 ]} También puede aumentar la mortalidad en los pacientes críticos . ^{[ 21 ]} El choque refractario tiene una tasa de mortalidad por todas las causas superior al 50 % en un mes ^{[ 1 ]} .