Vertebral augmentation

Vertebral augmentation, including vertebroplasty and kyphoplasty, refers to similar percutaneous spinal procedures in which bone cement is injected through a small hole in the skin into a fractured vertebra in order to relieve back pain caused by a vertebral compression fracture. After decades of medical research into the efficacy and safety of vertebral augmentation, there is still a lack of consensus regarding certain aspects of vertebroplasty and kyphoplasty.

Vertebroplasty and kyphoplasty are the two most common procedures for spinal augmentation. These medical terms are classical compounds of the suffix -plasty meaning "molding or shaping surgically" (from Ancient Greekplastós "molded, formed") and the prefixes vertebro- "vertebra" (from Latinvertebra "joint, joint of the spine") and kypho- "humped; stooping forward" (from Ancient Greek kyphos "crooked").^[1]

Kyphoplasty

La cifoplastia es una variante de la vertebroplastia que busca restaurar la altura y el ángulo de cifosis de una vértebra fracturada (de ciertos tipos), seguida de su estabilización mediante la inyección de cemento óseo. El procedimiento generalmente incluye el uso de un pequeño balón que se infla en el cuerpo vertebral para crear un espacio vacío en el hueso esponjoso antes de la inyección del cemento. Una vez creado el espacio, el procedimiento continúa de manera similar a una vertebroplastia, pero el cemento óseo se inyecta directamente en el espacio recién creado. ^{[ 3 ]}

En una revisión de 2011, el contratista de Medicare, NAS, determinó que no hay diferencia entre la vertebroplastia y la cifoplastia, afirmando: "No hay evidencia clara que demuestre que un procedimiento sea diferente de otro en términos de eficacia a corto o largo plazo, complicaciones, mortalidad o cualquier otro parámetro útil para diferenciar la cobertura". ^{[ 4 ]}

Hasta 2019, la efectividad de la vertebroplastia no está respaldada. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Una revisión Cochrane de 2018 no encontró ningún papel para la vertebroplastia en el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas agudas o subagudas. ^{[ 7 ]} Los sujetos en estos ensayos tenían principalmente fracturas no agudas y antes de la publicación de los resultados se consideraban las personas más idóneas para recibir el procedimiento. Después de que se publicaron los resultados de los ensayos, los defensores de la vertebroplastia señalaron que las personas con fracturas vertebrales agudas no fueron investigadas. ^{[ 8 ] [ 9 ]} Varios ensayos no ciegos sugirieron efectividad, ^{[ 10 ]} pero la falta de cegamiento limita lo que se puede concluir de los resultados y algunos han sido criticados por haber sido financiados por el fabricante. ^{[ 8 ]} Un análisis ha atribuido la diferencia al sesgo de selección . ^{[ 11 ]}

Algunos han sugerido que este procedimiento solo se realice en aquellos con fracturas de menos de 8 semanas de antigüedad; ^{[ 12 ]} sin embargo, el análisis de los dos ensayos ciegos no parece respaldar el procedimiento ni siquiera en este subgrupo agudo. ^{[ 13 ]} Otros consideran que el procedimiento solo es apropiado para aquellos con otros problemas de salud que hacen que el reposo sea potencialmente perjudicial, aquellos con cáncer metastásico como causa de la fractura de columna, o aquellos que no mejoran con el tratamiento conservador. ^{[ 14 ]}

La evidencia no respalda un beneficio de la cifoplastia sobre la vertebroplastia con respecto al dolor, pero los procedimientos pueden diferir en la restauración de la altura vertebral perdida y en cuestiones de seguridad como la extravasación de cemento (fuga). ^{[ 8 ]} Al igual que con la vertebroplastia, varios estudios no enmascarados han sugerido un beneficio de la cifoplastia con balón. ^{[ 15 ] [ 16 ]} A partir de 2012No se han realizado estudios ciegos y, dado que el procedimiento es un derivado de la vertebroplastia, los resultados infructuosos de estos estudios ciegos han generado dudas sobre el beneficio de la cifoplastia en general. ^{[ 17 ]}

Algunos practicantes de vertebroplastia y algunas organizaciones de profesionales de la salud continúan abogando por el procedimiento. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]} En 2010, la junta directiva de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos emitió una declaración desaconsejando firmemente el uso de la vertebroplastia para fracturas por compresión espinal osteoporóticas, ^{[ 21 ]} mientras que el Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia considera que tanto la vertebroplastia como la cifoplastia solo son apropiadas en aquellos que no han mejorado después de un ensayo de tratamiento conservador, ^{[ 22 ]} siendo el tratamiento conservador (principalmente analgésicos) efectivo en dos tercios de las personas. ^{[ 23 ]} El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención afirma de manera similar que el procedimiento en aquellos con fracturas osteoporóticas solo se recomienda como una opción si hay dolor intenso y continuo de una fractura reciente incluso con un manejo óptimo del dolor. ^{[ 24 ]}

La colocación de stents en el cuerpo vertebral , también conocida por la marca Kiva, es un procedimiento similar que también cuenta con escasa evidencia que respalde su uso. ^{[ 6 ]}

Algunos de los riesgos asociados se deben a la fuga de cemento acrílico fuera del cuerpo vertebral. Aunque las complicaciones graves son extremadamente raras, pueden producirse infección, sangrado, entumecimiento, hormigueo, dolor de cabeza y parálisis debido a la colocación incorrecta de la aguja o del cemento. Este riesgo se reduce mediante el uso de rayos X u otras técnicas de imagen radiológica para asegurar la correcta colocación del cemento. ^{[ 2 ]} En quienes presentan fracturas por cáncer, el riesgo de eventos adversos graves parece ser mayor, del 2 %. ^{[ 23 ]}

El riesgo de nuevas fracturas después de estos procedimientos no parece cambiar; sin embargo, la evidencia es limitada, ^{[ 17 ]} y no se descarta un aumento del riesgo a partir de 2012. ^{[ 25 ]} Se informa que la embolia pulmonar por cemento ocurre en aproximadamente 2-26% de los procedimientos. ^{[ 26 ]} Puede ocurrir con o sin síntomas. ^{[ 26 ]} Por lo general, si no hay síntomas, no hay problemas a largo plazo. ^{[ 26 ]} Los síntomas ocurren en aproximadamente 1 de cada 2000 procedimientos. ^{[ 22 ]} Otros efectos adversos incluyen lesión de la médula espinal en 0,6 por cada 1000. ^{[ 22 ]}

En Estados Unidos, en 2003, Medicare pagó aproximadamente 25 000 procedimientos de vertebroplastia. ^{[ 27 ]} A partir de 2011/2012, esta cifra podría llegar a ser de entre 70 000 y 100 000 por año. ^{[ 28 ]}

Durante décadas, la vertebroplastia se realizó mediante cirugía abierta para fijar tornillos pediculares y rellenar cavidades tumorales. Sin embargo, los resultados no siempre justificaban el riesgo asociado a la cirugía abierta , lo que motivó el desarrollo de la vertebroplastia percutánea .

La primera vertebroplastia percutánea se realizó en 1984 en el Hospital Universitario de Amiens, Francia, para rellenar un defecto vertebral tras la extirpación de un tumor espinal benigno . En 1987 se publicó un informe sobre este caso y otros seis pacientes, y la técnica se introdujo en Estados Unidos a principios de la década de 1990. Inicialmente, el tratamiento se utilizaba principalmente para tumores en Europa y para fracturas por compresión vertebral en Estados Unidos, aunque esta distinción prácticamente ha desaparecido desde entonces. ^{[ 29 ]}

• Las fracturas de columna pueden ser terriblemente dolorosas. Un tratamiento común no está dando resultado. (NYT, 2019)