Preparación del lecho de la herida

La adhesión a una superficie es una asociación natural para las bacterias en la naturaleza. Las bacterias con fenotipo de biopelícula son comunidades microbianas que se adhieren a una superficie y están incrustadas en una sustancia polimérica extracelular (EPS) compuesta por proteínas , glicoproteínas , ácidos nucleicos ( ARN , ADN ) y polisacáridos (moco). ^{[ 12 ]} Este manto ofrece protección contra ataques antimicrobianos y celulares. En contraste, las bacterias con fenotipo planctónico flotan libremente en la naturaleza y no poseen las estructuras de defensa que proporciona la creación del moco EPS. Dentro de la biopelícula, se puede encontrar una rica diversidad biológica. Las bacterias adheridas (sésiles) liberan proteasas que ayudan a perpetuar un estado inflamatorio crónico. ^{[ 13 ]} Por lo tanto, existe la posibilidad de que estas proteasas exógenas actúen en conjunto con las proteasas producidas endógenamente y degraden factores de crecimiento y proteínas tisulares necesarios para el proceso de curación.

Estamos desarrollando una mayor comprensión de la asociación entre la cicatrización tardía y la presencia de biopelícula. ^{[ 14 ] [ 15 ]} También se está reconociendo la relación entre la cicatrización tardía y la necesidad de desbridamiento. ^{[ 16 ]} Se ha sugerido que la presencia de tejido necrótico en la herida proporciona una indicación de la presencia de biopelícula, ^{[ 17 ]} por lo tanto, indica la necesidad de reducir la carga biológica de la herida.

Se han descrito métodos para el manejo eficaz de biopelículas en heridas, entre los que se incluyen el uso de agentes tópicos, antibióticos sistémicos y desbridamientos periódicos. ^{[ 16 ] [ 18 ]}

A pesar de estos avances, se ha reconocido que el uso indiscriminado y generalizado de antibióticos , tanto dentro como fuera de la medicina, está desempeñando un papel sustancial en la aparición de resistencia bacteriana . ^{[ 19 ]}

En un aspecto más positivo, se ha informado que los antisépticos desempeñan un papel fundamental en el control de la carga biológica de las heridas cuando existen indicios o riesgo de infección. ^{[ 20 ]}

El hidrocloruro de polihexametileno biguanida es un compuesto sintético de amplio espectro y acción rápida que se une a la envoltura celular de bacterias Gram positivas y Gram negativas , alterando la membrana celular bacteriana y permitiendo la filtración de iones. ^{[ 28 ] [ 29 ]} El PHMB tiene una larga historia de uso como limpiador de lentes de contacto , enjuague bucal y, más recientemente, en el cuidado de heridas.

Se considera que es bastante seguro de usar ya que se ha incorporado como conservante en cosméticos . ^{[ 30 ]} Un análisis retrospectivo de la eficacia clínica y la rentabilidad de los limpiadores de heridas se centró en la solución de polihexametileno biguanida, la solución de Ringer o la solución salina en 112 pacientes con úlceras venosas en las piernas . ^{[ 31 ]} El grupo de estudio recibió la solución de polihexametileno biguanida (n=59) y el grupo de control recibió solución de Ringer o solución salina (n=53). En ambos grupos, se evaluaron los patrones de cicatrización de las úlceras . Dentro de los primeros 3 meses de tratamiento, se registró un tiempo de cicatrización más corto en el grupo de estudio en comparación con el grupo de control : 60% frente a 28% con un tiempo medio de cicatrización correspondiente de 3,31 meses (grupo de estudio) en comparación con 4,42 meses (grupo de control) p= <0,0001. En el grupo tratado con polihexametileno biguanida, un mayor número de pacientes cicatrizó en el período de 6 meses en comparación con el grupo de control (97 % frente a 89 %). Los autores concluyeron que la limpieza con solución de polihexanida influyó significativamente en la optimización del entorno local de la herida.

En un modelo in vitro desarrollado para comparar la eficacia de las soluciones de enjuague de heridas, Kaehn et al. compararon cuatro soluciones estériles de limpieza de heridas (solución salina, solución de Ringer , Prontosan® y Octenisept®) utilizando un modelo de recubrimiento de heridas que consistía en portaobjetos que contenían plasma sanguíneo seco o fibrina . ^{[ 32 ]} Se midió la concentración de proteínas disueltas y los hallazgos indican que una solución que contenía un surfactante (polihexametileno biguanida con betaína ) (Prontosan®) fue más eficaz que la solución salina para eliminar la proteína (plasma seco adherido o fibrina). Las proteínas en la solución antiséptica (Octenisept®) se desnaturalizaron y se volvieron insolubles. Los autores sugieren que esto implica que la solución antiséptica no es adecuada como limpiador de heridas "general" y que su uso debería restringirse a heridas infectadas.

En un estudio doble ciego, aleatorizado, estratificado, controlado, de grupos paralelos ^{[ 33 ]} se realizó la influencia de dos antisépticos ( octenidina , polihexanida ) frente a un placebo de solución de Ringer en la cicatrización de heridas en un modelo porcino. La evaluación de la cicatrización se registró mediante planimetría e histopatología . A los nueve días posteriores a la herida, las heridas tratadas con octenidina demostraron una contracción retardada en una extensión significativamente mayor que el placebo y la polihexanida . A los días 18 y 28, las heridas tratadas con polihexanida favorecieron la contracción significativamente más que el placebo y la octenidina . Las heridas tratadas con polihexanida llevaron al cierre completo de la herida después de 22,9 días, en comparación con las heridas tratadas con placebo y octenidina, respectivamente, 24,1 días (p < 0,05) y 28,3 días (sin diferencia estadística con el placebo ).

La solución de irrigación para heridas Prontosan (B Braun) y el gel para heridas Prontosan son preparados patentados de PHMB con betaína , un tensioactivo alcaloide . Los tensioactivos reducen la tensión superficial del medio líquido, facilitando la infiltración de los recubrimientos de la herida, los detritos y las bacterias. ^{[ 31 ]} Tanto la solución de irrigación como el gel para heridas son agentes limpiadores incoloros indicados para su uso en heridas agudas y crónicas. También pueden utilizarse junto con diversos materiales de apósito, incluidos los apósitos oclusivos.

Estudios in vitro sobre aislados clínicos de E. coli y S. epidermidis han demostrado la eficacia antibiopelícula del PHMB. Se registró la actividad de cinco biocidas a diversas concentraciones tras la exposición a los aislados. Los biocidas que mostraron mayor actividad frente a las células planctónicas (de flotación libre) fueron el PHMB y el ácido peracético . También se observó un nivel de actividad similar frente a las bacterias con fenotipo de biopelícula con ambos agentes. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

Se investigó la actividad de Prontosan sobre biopelículas de SARM utilizando un modelo de herida porcina in vivo. ^{[ 36 ]} La actividad de Prontosan se comparó con la solución de Ringer, la solución salina y el control sin tratamiento. Se encontró una reducción comparativa de SARM a las 48 y 72 horas en el grupo tratado con Prontosan que fue estadísticamente significativa en comparación con los otros grupos (valor p < 0,05). Los resultados del estudio indicaron que la irrigación prolongada con Prontosan puede proporcionar una reducción adicional en la carga biológica de la herida, ya que la mayor reducción de SARM se encontró entre las 48 y las 72 horas.

Se realizó una evaluación clínica del limpiador de heridas Prontosan con diez pacientes de atención comunitaria en quienes se había utilizado solución salina durante al menos un mes previamente en heridas con una duración media de 2,6 años. ^{[ 37 ]} Los hallazgos incluyen: una reducción general en el tamaño de la herida, una reducción del mal olor, una reducción o eliminación del dolor de la herida. Estos resultados se correlacionan bien con los informes de los pacientes sobre la mejora en la calidad de vida y una reducción en el número de visitas de enfermería. Además, el autor informó sobre los efectos limpiadores de la herida de Prontosan al lograr un lecho de herida visible y los relacionó con la eliminación del biofilm de la herida. Si bien esta asociación es especulativa, parece corresponderse con las otras mejoras reportadas encontradas en estas heridas.