crisis psicógena no epiléptica

Las crisis psicógenas no epilépticas ( CPNE ), también conocidas como crisis funcionales o crisis disociativas , ^{[ 1 ] [ 2 ]} son ​​episodios paroxísticos de alteración o deterioro de la conciencia, movimientos anormales y/o síntomas sensoriales. Pueden asemejarse superficialmente a las crisis epilépticas , pero no son causadas por actividad eléctrica anormal en el cerebro. ^{[ 3 ] [ 4 ]} En cambio, se clasifican como un tipo de trastorno neurológico funcional (TNF), en el que los síntomas pueden surgir de cambios en la función cerebral en lugar de una enfermedad estructural o actividad neuronal hipersincrónica como la que se observa en la epilepsia. Durante un episodio de CPNE, se produce un comportamiento similar a una crisis epiléptica en ausencia de actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG). ^{[ 5 ]} Anteriormente, a las CPNE se las denominaba pseudocrisis, aunque esta terminología ha caído en desuso debido al estigma asociado. ^{[ 6 ]}

Las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) pueden ser difíciles de distinguir de las crisis epilépticas basándose únicamente en la observación clínica. El diagnóstico se confirma generalmente mediante monitorización video-EEG , que registra tanto el evento clínico como la ausencia de actividad epileptiforme. Estos episodios son involuntarios y genuinos, no producidos conscientemente. El tratamiento consiste principalmente en terapia psicológica, en particular terapia cognitivo-conductual (TCC). Los resultados varían y pueden verse influenciados por factores como el diagnóstico precoz, la implicación terapéutica y las afecciones psiquiátricas coexistentes. ^{[ 7 ] [ 1 ]}

Los episodios de crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) implican cambios repentinos en el movimiento, la sensación o la conciencia que se asemejan mucho a las crisis epilépticas. Durante un episodio, una persona puede presentar movimientos convulsivos (como rigidez, sacudidas o movimientos bruscos de las extremidades), parecer inconsciente o mostrar otros comportamientos similares a los de una crisis. Debido a esta similitud, las CNEP pueden ser difíciles de distinguir de la epilepsia sin una observación cuidadosa y herramientas de diagnóstico, como la monitorización video-EEG a largo plazo . ^{[ 8 ]}

Ciertas características se observan con mayor frecuencia en las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) que en las crisis epilépticas, aunque ninguna es exclusiva. ^{[ 9 ]} Estas pueden incluir cierre o aleteo de los ojos durante el episodio, movimientos laterales de la cabeza o el cuerpo, empuje pélvico, arqueamiento de la espalda, movimientos de las extremidades asincrónicos o irregulares, y llanto o tartamudeo . Las personas con CNEP también pueden mostrar signos de consciencia, responder al tacto o a la voz, o comportarse de maneras que parecen influenciadas por su entorno. ^{[ 10 ] [ 11 ]} Los episodios de CNEP también tienden a comenzar de forma más gradual que las crisis epilépticas, ^{[ 12 ]} y normalmente no dan lugar a confusión o sueño profundo posteriormente ( estado postictal ), que es común después de las crisis epilépticas. ^{[ 12 ]} El temblor observado en las CNEP tiende a ser menos probable que sea rítmico o sincrónico, como en las crisis epilépticas. Además, los episodios de CNEP tienden a ser más prolongados en comparación con las crisis epilépticas. La mayoría de las crisis epilépticas duran menos de 2 minutos, mientras que los episodios de crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) pueden durar mucho más y, en algunos casos, pueden prolongarse durante horas. ^{[ 12 ]} Una crisis epiléptica que dura más de cinco minutos se considera una emergencia médica potencialmente mortal , un riesgo que no está asociado con las CNEP. ^{[ 11 ]}

Los episodios de PNES también tienden a resultar en lesiones físicas menos graves. Las complicaciones como morderse la lengua, atragantarse con la lengua, pérdida del control de la vejiga o los intestinos y caídas graves son menos comunes. Sin embargo, muchas personas con PNES aún sufren lesiones por caídas y pueden tener pérdida del control de la vejiga. Incluso cuando una persona parece no responder, puede conservar cierta consciencia e instintivamente protegerse. Signos como seguir el movimiento con los ojos o la capacidad de parpadear y/o tragar a voluntad pueden sugerir conciencia preservada. ^{[ 11 ] [ 9 ]} Estas características pueden apoyar el diagnóstico de PNES, aunque ningún signo por sí solo es definitivo. ^{[ 13 ]} Generalmente se recomienda a los pacientes con PNES que se abstengan de conducir, ya que un episodio mientras manejan un vehículo puede resultar en un accidente o lesiones. ^{[ 14 ]} Las leyes con respecto a la conducción pueden variar en diferentes jurisdicciones.

Las causas de las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) no se comprenden bien, son complejas y no están vinculadas a un único mecanismo subyacente. Un marco biopsicosocial considera la interacción de factores psicológicos, neurobiológicos y sociales. Estas influencias se describen a menudo en términos de factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores. ^{[ 1 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

Los factores predisponentes son aquellos que aumentan la vulnerabilidad, como los antecedentes de trauma, los síntomas psiquiátricos, los síntomas somáticos y los factores neurobiológicos. ^{[ 17 ]} Los factores desencadenantes son eventos que ocurren cerca del momento de aparición de los síntomas, como el estrés psicológico agudo , el conflicto interpersonal o el estrés relacionado con una enfermedad o lesión física. Los factores perpetuadores son aquellos que contribuyen a la continuación de los síntomas una vez que comienzan. Estos pueden incluir un diagnóstico erróneo de epilepsia, comorbilidades psiquiátricas persistentes y el refuerzo social o conductual de la enfermedad, entre otros factores. ^{[ 16 ]}

Según una revisión de 2016, no hay suficiente evidencia para concluir que las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE) tengan una causa psicógena, ya que la evidencia existente no logra establecer causalidad y adolece de limitaciones como la dependencia de autoinformes retrospectivos y características clínicas que no son exclusivas de las afecciones psicógenas. ^{[ 18 ]}

Los episodios de PNES no se producen conscientemente ni están bajo control voluntario. Se distinguen de afecciones como la simulación o el trastorno facticio , en las que los síntomas se fabrican o inducen intencionalmente. ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 16 ]}

Se estima que entre el 10% y el 30% de las personas con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) también presentan epilepsia coexistente, lo que puede complicar tanto el diagnóstico como el tratamiento. ^{[ 16 ]}

Los mecanismos neurobiológicos de las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) no se comprenden del todo. Sin embargo, la neuroimagen funcional ha implicado a ciertas estructuras. Dado que las CNEP se consideran un trastorno de la función cerebral, existe un creciente número de investigaciones para estudiar los cambios funcionales cerebrales en estos pacientes. Según una revisión bibliográfica de 2024 de pacientes con CNEP que se sometieron a neuroimagen, se encontraron recurrentemente tres localizaciones neuroanatómicas con anomalías funcionales (en lugar de estructurales), como se detalla en la tabla siguiente. ^{[ 24 ]} Es necesario realizar más investigaciones para evaluar mejor la fisiopatología de las CNEP.

Las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) suelen ser difíciles de distinguir de las crisis epilépticas basándose únicamente en la observación clínica. El método de referencia para el diagnóstico es la monitorización video-EEG ^{[ 8 ]} , que registra tanto el evento clínico como la actividad cerebral correspondiente. En las CNEP, se produce un comportamiento similar a una crisis epiléptica en ausencia de actividad epileptiforme en el EEG. Si bien se pueden realizar EEG de rutina durante la evaluación inicial, a menudo son normales o no concluyentes en personas con CNEP y no pueden confirmar el diagnóstico. Ciertas características clínicas pueden generar sospecha de CNEP, pero ninguna es definitiva y muchas se superponen con las crisis epilépticas ^{[ 9 ] .}

En el DSM-5, las crisis psicógenas no epilépticas se clasifican dentro del trastorno de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión). El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas neurológicos incompatibles con afecciones neurológicas conocidas, que no se explican mejor por otro trastorno y que causan malestar o deterioro significativos. ^{[ 25 ]}

Los pacientes con PNES tienen una calidad de vida promedio más baja que los pacientes con epilepsia, con factores contribuyentes que incluyen síntomas somáticos, comorbilidades psiquiátricas y quejas cognitivas. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 16 ]} El estigma y el aislamiento social son comunes en pacientes con PNES. ^{[ 30 ]} Muchos pierden la capacidad de trabajar y en la mayoría de las jurisdicciones no pueden conducir. ^{[ 30 ]} Esto puede verse exacerbado por un retraso en el diagnóstico o un diagnóstico erróneo. Se ha encontrado que los proveedores de atención médica tienen prejuicios negativos hacia los pacientes, lo que puede exacerbar aún más estos problemas. ^{[ 31 ]} Se ha encontrado que los pacientes con PNES tienen más probabilidades de recibir asistencia gubernamental y de ganar menos después del inicio de la condición. ^{[ 32 ]}

Diversos estudios realizados en todo el mundo han demostrado que los pacientes con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) presentan una elevada tasa de mortalidad. ^{[ 32 ] Las tasas} de mortalidad fueron particularmente elevadas en pacientes jóvenes y entre aquellos con trastornos coexistentes por consumo de sustancias. [32 ^] La causa de esta elevada mortalidad no se comprende completamente, pero parece estar más relacionada con las comorbilidades asociadas a las CNEP que con la propia afección. ^{[ 32 ]}

No existe un único tratamiento para las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE). En cambio, el manejo se centra en un enfoque multidisciplinario que incluye educación del paciente , psicoterapia y tratamiento de afecciones psiquiátricas comórbidas. ^{[ 33 ] [ 34 ]} El diagnóstico temprano y la comunicación adecuada del diagnóstico se han asociado con mejores resultados. ^{[ 7 ]} Según una revisión de 2003, un estudio mostró que el diagnóstico, la explicación de la afección y el inicio del tratamiento psicológico condujeron a una gran reducción en la utilización de servicios de salud, como visitas a la sala de emergencias y pruebas diagnósticas. ^{[ 34 ]}

Según una revisión de 2013, la mayoría de los estudios indican que las crisis epilépticas persisten a largo plazo en más de dos tercios de las personas con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP). ^{[ 7 ]} Un estudio de 2023 que siguió a pacientes con CNEP durante 2 a 15 años informó que aproximadamente un tercio de los pacientes quedaron libres de crisis. ^{[ 39 ]} El diagnóstico temprano y la ausencia de trastornos psiquiátricos o de personalidad comórbidos graves pueden predecir un mejor pronóstico. ^{[ 7 ]}

El tratamiento psicológico se ha asociado con mejoras en la ansiedad, la depresión, la calidad de vida y el funcionamiento social y laboral. ^{[ 36 ] [ 40 ]}

No todos los pacientes acceden a tratamiento especializado, especialmente en entornos con recursos limitados. Un estudio de pacientes no tratados, seguidos durante al menos cinco años, reveló que poco más de la mitad estaban libres de convulsiones en el seguimiento, y que una menor duración de la enfermedad antes del diagnóstico se asociaba con mejores resultados. ^{[ 41 ]}

Se han notificado casos de PNES en todo el mundo, pero los datos epidemiológicos precisos son limitados debido a que esta condición se diagnostica con frecuencia de forma errónea y se subdiagnostica. ^{[ 16 ]} Las estimaciones disponibles sugieren que el PNES es un diagnóstico poco común en entornos comunitarios, pero se encuentra con frecuencia en la atención especializada de la epilepsia. Una revisión sistemática de 2021 calculó la incidencia anual en aproximadamente 3,1 por 100 000, basándose en estudios poblacionales de Islandia, Escocia y Estados Unidos. ^{[ 42 ]} Utilizando modelos basados ​​en datos de incidencia y resultados, el mismo estudio estimó una prevalencia puntual de 108,5 por 100 000 en Estados Unidos en 2019. ^{[ 42 ]} Las estimaciones disponibles sugieren que el PNES constituye el 2 % de las nuevas derivaciones a clínicas de neurología general y el 11 % de los casos en centros de urgencias en entornos comunitarios. ^{[ 16 ]} Entre los adultos derivados a unidades de monitorización de epilepsia (UME) por crisis refractarias, entre el 20 y el 40 % son diagnosticados con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP), mientras que las clínicas ambulatorias de epilepsia informan tasas del 5 al 10 %. ^{[ 42 ]}

Esta afección se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción mujer-hombre que oscila entre 2,7 y 4,4. Según un artículo de revisión de 2019, entre el 60 % y el 80 % de los pacientes con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) eran mujeres, con una edad media de inicio de alrededor de 28 años. Además, se diagnosticaba con mayor frecuencia en pacientes de entornos socioeconómicos bajos (lo que también se observa en la epilepsia). ^{[ 16 ]} Las estimaciones se ven influenciadas por los retrasos en el diagnóstico, las diferencias en el acceso a la atención médica y la disponibilidad limitada de estudios poblacionales. ^{[ 42 ]}

El fenómeno de las crisis psicógenas se conoce desde hace siglos (en diversas formas). La documentación más antigua se encuentra en los textos médicos de las antiguas civilizaciones egipcia y griega, donde se acuñó el término histeria. «Histeria» deriva de la palabra griega para útero, que históricamente se consideraba el órgano causante de los síntomas funcionales en las mujeres. Existía la creencia de que el útero se «frustraba» y viajaba a otras partes del cuerpo, provocando dichos síntomas. Médicos de la antigua Grecia y Roma, como Areteo de Capadocia , describieron afecciones que vinculaban con la disfunción reproductiva y factores psicológicos. Durante el siguiente milenio, el concepto de histeria se extendió a otros aspectos de la cultura, más allá de la medicina; se entrelazó estrechamente con la brujería en el siglo XV ^y se reflejó en pinturas del Renacimiento italiano en el siglo XVI ⁽ como La curación de la mujer poseída de Andrea del Sarto ) . Se consideraba una enfermedad exclusiva de las mujeres hasta el siglo XVII, ^cuando los médicos ingleses Thomas Willis y Thomas Syndeham informaron de casos de histeria en hombres. Esto provocó un cambio crucial en la concepción, ya que lo que inicialmente se consideraba la causa de la enfermedad, el útero, fue reemplazado por el cerebro, lo que permitió ver la histeria como un trastorno neurológico. En el siglo XIX, Jean-Martin Charcot proporcionó las primeras descripciones médicas sistemáticas de estos episodios, acuñando el término histeroepilepsia para distinguirlos de las crisis epilépticas. ^{[ 44 ]}

El marco psicoanalítico de finales del siglo XIX y principios del XX, en particular a través del trabajo del médico austriaco Sigmund Freud y el médico francés Pierre Janet (alumnos de Charcot ), reinterpretó la histeria como una manifestación de un conflicto psicológico inconsciente. ^{[ 44 ]} En este contexto, se propuso que las experiencias traumáticas reprimidas podían "convertirse" en síntomas físicos, como convulsiones o pérdida de conciencia. Janet abordó este tema de manera similar en su investigación, presentando su propia teoría sobre la disociación al tiempo que analizaba el subconsciente, estableciendo una conexión entre las experiencias traumáticas pasadas y los síntomas actuales. La teoría de la conversión de Freud se convirtió en la explicación dominante para tales episodios durante gran parte del siglo XX y dio forma a las primeras categorías diagnósticas del trastorno de conversión. ^{[ 44 ]} El DSM-IV incluye los trastornos de conversión en lugar del actual FND. ^{[ 45 ]} Además, en su revisión, el DSM-5 se actualizó para añadir énfasis a los signos físicos positivos inconsistentes con enfermedades reconocidas. También se eliminó el requisito de un historial de factores estresantes psicológicos y de que el síntoma no fuera facticio. ^{[ 46 ]}

Las crisis epilépticas no epilépticas psicógenas (PNES) desafían los límites convencionales entre la enfermedad mental y la física, en parte porque sus síntomas son reales e incapacitantes, pero no se originan en la actividad cerebral epileptiforme. Históricamente, la condición se ha asociado con un estigma significativo, tanto social como clínico. ^{[ 47 ] [ 48 ]} Los factores culturales y contextuales también influyen en cómo se perciben las PNES. En algunas sociedades, los episodios similares a convulsiones se entienden a través de marcos religiosos o espirituales, como la posesión demoníaca , las maldiciones o la brujería . ^{[ 49 ]} Estas interpretaciones pueden moldear cómo las personas experimentan y explican sus síntomas, así como el tipo de atención que buscan. En entornos altamente medicalizados, la ausencia de hallazgos objetivos en el EEG o las neuroimágenes puede llevar a juicios morales, incluyendo suposiciones de búsqueda de atención o simulación . ^{[ 47 ]} Estas creencias pueden estar asociadas con el estigma internalizado, la menor búsqueda de ayuda y peores resultados de salud. Las concepciones culturales específicas de la enfermedad, junto con factores estructurales como el acceso a la atención interdisciplinaria, pueden moldear tanto la experiencia de las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) como las respuestas sociales que provocan. ^{[ 48 ]} El lenguaje estigmatizante —como «pseudo», «falso» o «histérico»— ha contribuido a la percepción de que las CNEP son fingidas o están bajo control voluntario. ^{[ 48 ] [ 47 ]}

La terminología utilizada para describir las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) ha evolucionado, reflejando cambios en la comprensión médica y en las actitudes hacia los trastornos funcionales. Históricamente, el término pseudocrisis se usaba ampliamente, pero ha caído en desuso debido a sus connotaciones estigmatizantes. El prefijo pseudo- implica falsedad o engaño, y su uso se ha asociado con la culpabilización del paciente y la percepción de que los síntomas son fingidos o no legítimos. ^{[ 51 ]} Importantes organizaciones profesionales, como la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), ahora desaconsejan el uso del término tanto en entornos clínicos como de investigación. ^{[ 52 ]}

El término estándar actual, crisis no epilépticas psicógenas, se ha generalizado en contextos clínicos y de investigación. Sin embargo, también ha recibido críticas. La etiqueta "psicógenas" implica un origen puramente psicológico, lo que podría reforzar una distinción dualista entre mente y cerebro que la investigación neurocientífica cuestiona cada vez más. ^{[ 47 ]} También sugiere que siempre están presentes causas psicológicas identificables, como traumas o estrés, una suposición que no se confirma en todos los casos. Además, el término no epiléptico define la afección por lo que no es, ofreciendo poca información positiva a los pacientes y, en ocasiones, dificultando la aceptación del diagnóstico. ^{[ 5 ]} En la práctica clínica se utilizan cada vez más términos alternativos, como crisis funcionales y crisis disociativas. ^{[ 5 ] [ 51 ]}

También existe debate sobre el término raíz apropiado: convulsión , ataque o evento . ^{[ 53 ]} Si bien algunos clínicos prefieren términos más amplios como eventos no epilépticos para evitar confusiones con la epilepsia, el término convulsión describe mejor la semiología paroxística y estereotipada de los episodios. También permite clasificar las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) de manera consistente con otros tipos de convulsiones, como las febriles o hipoglucémicas, que no son epilépticas pero que aun así se reconocen médicamente. Es importante destacar que los estudios sugieren que muchos pacientes prefieren el término convulsión a alternativas como ataque o crisis, y se recomienda a los clínicos que proporcionen explicaciones cuidadosas para minimizar la confusión. ^{[ 5 ]}

Recientemente, la ILAE ha sugerido que se utilice el término crisis funcionales/disociativas. ^{[ 54 ]}