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Gestión del uso de antimicrobianos

La gestión del uso de antimicrobianos ( AMS, por sus siglas en inglés) se refiere a los esfuerzos coordinados para promover el uso óptimo de los agentes antimicrobianos , incluy...

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La gestión del uso de antimicrobianos ( AMS, por sus siglas en inglés) se refiere a los esfuerzos coordinados para promover el uso óptimo de los agentes antimicrobianos , incluyendo la elección del fármaco, la dosis, la vía de administración y la duración de la terapia. [ 1 ] [ 2 ]

Cada vez que se utiliza un agente antimicrobiano, independientemente de si su uso está justificado o no, se ejerce una presión evolutiva selectiva sobre las poblaciones microbianas, lo que puede dar lugar a la adquisición de resistencia antimicrobiana. Los genes de resistencia antimicrobiana pueden entonces propagarse a otros microbios en el huésped o su entorno, incluidos aquellos organismos que pueden vivir en la piel o en el cuerpo donde coexisten con el huésped. El uso de antimicrobianos también puede causar consecuencias no deseadas adicionales, como la alteración del microbioma normal (es decir, disbiosis ), así como efectos tóxicos directos en personas y animales, incluyendo daños en los riñones, el hígado, los dientes y los huesos. Estas consecuencias no deseadas se conocen a menudo como "daños colaterales". La terapia antimicrobiana se justifica cuando los beneficios superan estos riesgos.

Definición y objetivos

En 2007, la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América (SHEA) definió la gestión del uso de antimicrobianos (AMS, por sus siglas en inglés) como un "conjunto de estrategias coordinadas para mejorar el uso de medicamentos antimicrobianos con el objetivo de:

Contrariamente a la creencia popular, el AMS no pretende reducir el volumen ni la frecuencia total del uso de antimicrobianos, aunque esto suele ocurrir con las intervenciones de AMS exitosas. Los objetivos del AMS son:

  • Reducir/eliminar cualquier aplicación innecesaria de antimicrobianos, es decir, frenar el uso excesivo de antimicrobianos , por ejemplo, administrar antibióticos para infecciones virales.
  • garantizar que los pacientes humanos y animales que necesitan antimicrobianos reciban el medicamento óptimo para ellos, en el momento correcto, en una dosis eficaz, por la vía correcta y durante el tiempo mínimo eficaz.
  • minimizar la contaminación ambiental con agentes antimicrobianos

Se espera que la reducción del uso excesivo de antimicrobianos contribuya a alcanzar los siguientes objetivos:

Historia

El mal uso de antimicrobianos se reconoció ya en la década de 1940, cuando Alexander Fleming comentó la disminución de la eficacia de la penicilina debido a su uso excesivo . [ 4 ] Sin embargo, la primera evaluación sistemática del uso de antibióticos no se publicó hasta 1966 a partir de un estudio que tuvo lugar en el Hospital General de Winnipeg en Manitoba, Canadá. [ 5 ] Dos años más tarde, en 1968, otros estimaron que el 50% del uso de antimicrobianos era innecesario o inapropiado. [ 6 ] En la década de 1970, se establecieron los primeros servicios de farmacia clínica en hospitales norteamericanos.

década de 1980

La primera evaluación formal del uso de antibióticos en niños se llevó a cabo en el Hospital Infantil de Winnipeg en 1980. Los investigadores observaron errores en el 30 % de las órdenes médicas y en el 63 % de las órdenes quirúrgicas. [ 7 ] El error más frecuente fue el tratamiento innecesario, presente en el 13 % de las órdenes médicas y en el 45 % de las quirúrgicas. Los autores afirmaron: «A muchos les resulta difícil aceptar que existan estándares con los que se pueda juzgar la terapia».

En la década de 1980, se introdujo la clase de antibióticos de las cefalosporinas , lo que incrementó aún más la resistencia bacteriana. Durante esta década, comenzaron a implementarse programas de control de infecciones en los hospitales, que registraban e investigaban sistemáticamente las infecciones nosocomiales. Surgieron guías de tratamiento basadas en la evidencia y la regulación del uso de antibióticos.

década de 1990

El término "gestión antimicrobiana" fue acuñado en 1996 por dos internistas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory , John McGowan Jr., MD y Dale N. Gerding, MD. Sugirieron que se realizaran "...ensayos a gran escala y bien controlados sobre la regulación del uso de antimicrobianos, empleando métodos epidemiológicos sofisticados, tipificación molecular de organismos biológicos y análisis precisos de los mecanismos de resistencia para determinar los mejores métodos para prevenir y controlar este problema [la resistencia a los antimicrobianos] y garantizar una gestión óptima del uso de antimicrobianos" y que "...los efectos a largo plazo de la selección, la dosis y la duración del tratamiento antimicrobiano sobre el desarrollo de la resistencia deberían formar parte de cada decisión sobre el tratamiento antimicrobiano". [ 8 ]

En 1997, SHEA y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América publicaron directrices para prevenir la resistencia a los antimicrobianos argumentando que "...una gestión adecuada de los antimicrobianos, que incluya la selección, la dosis y la duración óptimas del tratamiento, así como el control del uso de antibióticos, prevendrá o retrasará la aparición de resistencia entre los microorganismos". [ 9 ]

década de 2000

Años después, la resistencia bacteriana, viral y fúngica había aumentado a tal grado que el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. ( CDC ) dio la voz de alarma. En 2007, la IDSA y la SHEA publicaron directrices para desarrollar un programa de AMS. [ 10 ] Ese mismo año, la primera publicación pediátrica utilizó el término AMS. [ 11 ]

Una encuesta realizada en 2008 por la Emerging Infectious Disease Network a consultores de enfermedades infecciosas pediátricas reveló que solo 45 (33%) de los encuestados contaban con un programa de manejo de antimicrobianos (PMA), en su mayoría anterior al año 2000, y otros 25 (18%) planeaban implementar un PMA (datos no publicados).

década de 2010

En 2012, la SHEA, la IDSA y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS) publicaron una declaración de política conjunta sobre AMS. [ 12 ]

El 18 de septiembre de 2014, el presidente Barack Obama emitió la Orden Ejecutiva 13676, «Combatir las bacterias resistentes a los antibióticos». Esta Orden Ejecutiva encomendó a un Grupo de Trabajo la elaboración de un plan de acción quinquenal que incluyera medidas para reducir la aparición y propagación de bacterias resistentes a los antibióticos y garantizar la disponibilidad continua de terapias eficaces para las infecciones. La mejora de la gestión de antimicrobianos es uno de los objetivos de esta Orden Ejecutiva. El Consejo Asesor Presidencial para Combatir las Bacterias Resistentes a los Antibióticos (PACCARB) se formó en respuesta a esta Orden Ejecutiva. [ 13 ] [ 14 ]

En 2014, los CDC recomendaron que todos los hospitales de EE. UU. tuvieran un programa de gestión de antibióticos (ASP) y publicaron la primera versión de los Elementos básicos de la gestión de antibióticos de los CDC, que describen los componentes clave de un ASP. [ 15 ]

El 1 de enero de 2017, entraron en vigor las regulaciones de la Joint Commission que detallan que los hospitales deben tener un equipo de AMS compuesto por uno o más especialistas en prevención de infecciones, uno o más farmacéuticos y un médico para redactar protocolos y desarrollar proyectos centrados en el uso apropiado de antibióticos. [ 16 ] En 2018, una encuesta de programas de AMS en los EE. UU. mostró que cada aumento de 0,50 en el apoyo de farmacéuticos y médicos equivalentes a tiempo completo (ETC) predijo un aumento de aproximadamente 1,5 veces en la efectividad del programa, [ 17 ] pero en una encuesta de 2019 el 45 % de los médicos que respondieron informaron que su institución no brindaba ningún apoyo para sus servicios de ASP. [ 18 ]

A partir de 2019, California y Missouri habían hecho obligatorios por ley los programas AMS. [ 19 ] [ 20 ]

A partir del 1 de enero de 2020, los requisitos de la Joint Commission sobre el uso racional de antimicrobianos se extendieron también a las organizaciones de atención médica ambulatoria . [ 21 ]

Además de la Joint Commission, otros organismos reguladores han implementado requisitos y recomendaciones para los programas de gestión del uso de antimicrobianos (AMS). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron su Actualización de la Guía Interpretativa del Programa de Prevención y Control de Infecciones y Gestión del Uso de Antibióticos el 6 de julio de 2022, que enfatiza que los ASP deben documentar el uso de antibióticos basado en la evidencia en todos los departamentos del hospital, incluidas las mejoras en el uso de antimicrobianos. También exigen que los programas se adhieran a las directrices nacionales, como los elementos básicos de los CDC, y las directrices establecidas por organizaciones como la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América (SHEA, IDSA), la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos de Sistemas de Salud (ASHP) y la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas (SIDP). [ 22 ]

Ajustes

Los programas de gestión del uso de antimicrobianos (PGA) son necesarios en todos los lugares donde se utilizan antimicrobianos. Históricamente, los PGA se han centrado en los antimicrobianos recetados a pacientes en hospitales de cuidados intensivos. En Estados Unidos, dentro del contexto de la libertad de prescripción de los médicos (elección de medicamentos recetados ), la gestión del uso de antimicrobianos (GUA) se había basado principalmente en la autorregulación voluntaria mediante políticas y llamamientos a la autodisciplina en la prescripción hasta 2017, cuando la Comisión Conjunta determinó que los hospitales debían contar con un equipo de GUA, que se extendió al ámbito ambulatorio en 2020.

Posteriormente, los esfuerzos de AMS se han vuelto cada vez más comunes en todos los entornos donde se utilizan antimicrobianos, como clínicas ambulatorias y centros de atención a largo plazo , incluidos hogares de ancianos, centros de enfermería especializada, centros de cuidados paliativos, consultorios dentales y clínicas veterinarias. [ 23 ]

Organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de Sanidad Animal, la iniciativa interdisciplinaria global Una Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), SIDP y el Departamento de Salud de Minnesota han promovido un enfoque de Una Salud para la gestión de antimicrobianos (GAM). Este enfoque reconoce que los seres humanos, los animales y su entorno compartido están interconectados; por lo tanto, las iniciativas de GAM basadas en Una Salud requieren la colaboración de múltiples disciplinas.

Participantes

El AMS requiere un equipo multidisciplinario de especialistas que trabajen juntos para lograr un objetivo común, incluyendo médicos de enfermedades infecciosas que ejercen medicina para adultos o pediátrica, farmacéuticos de enfermedades infecciosas , la comunidad de salud pública y sus respectivas organizaciones profesionales desde finales de la década de 1990. En un hospital, el AMS puede organizarse en forma de un comité de AMS que se reúne mensualmente. El trabajo diario lo realiza un grupo central, generalmente un médico de enfermedades infecciosas, que puede o no trabajar en epidemiología hospitalaria y control de infecciones, y/o un farmacéutico certificado en enfermedades infecciosas o en gestión de antimicrobianos, idealmente, aunque raramente, asistido por un tecnólogo de la información. [ 24 ] A menudo, los farmacéuticos de enfermedades infecciosas realizan la mayor parte del trabajo diario con el apoyo del médico. [ 25 ] En la mayoría de los casos, el médico de enfermedades infecciosas y el farmacéutico copresiden el comité de AMS. El comité completo puede incluir representantes médicos, que son los principales prescriptores de antimicrobianos, como médicos en medicina intensiva , hematología - oncología y fibrosis quística , médicos hospitalarios , un microbiólogo , un especialista en mejora de la calidad (QI) y un representante de la administración del hospital.[24] El compromiso de liderazgo de los ejecutivos del hospital se considera un elemento central de los programas de gestión de antimicrobianos. La participación del liderazgo médico, de enfermería y farmacéutico permite una estructura de informes del programa que puede mejorar la disponibilidad de recursos y la sostenibilidad del programa.[24] Seis organizaciones de enfermedades infecciosas, SHEA, IDSA , MAD-ID, National Foundation for Infectious Diseases , PIDS y SIDP , publicaron una guía conjunta sobre los conocimientos y habilidades requeridos para los líderes de la gestión de antimicrobianos. [ 26 ]

La Asociación Canadiense de Medicina Veterinaria elaboró ​​en 2008 directrices para el uso prudente o juicioso de medicamentos en medicina veterinaria. [ 27 ] Un problema particular radica en que los veterinarios son tanto prescriptores como dispensadores. Desde 2012, los organismos reguladores y la Federación de Veterinarios de Europa han estado debatiendo la separación de estas actividades. [ 28 ]

Si bien las intervenciones de gestión del uso de antimicrobianos (AMS, por sus siglas en inglés) suelen centrarse en los prescriptores, el público en general también desempeña un papel importante en la AMS, asegurándose de que siempre utilicen y desechen los antimicrobianos de forma responsable.

Componentes del programa AMS

En los EE. UU., los CDC recomiendan componentes esenciales de los ASP para hospitales de cuidados intensivos, hospitales pequeños y de acceso crítico, instalaciones con recursos limitados, centros de atención a largo plazo y centros ambulatorios. [ 29 ]

Hasta 2014, se habían publicado trece recursos institucionales de ASP basados ​​en Internet en centros médicos académicos de EE. UU. [ 30 ] Un ASP tiene las siguientes tareas, de acuerdo con la teoría de mejora de la calidad :

evaluación inicial

Las partes de la evaluación inicial son las siguientes:

  • Medir el uso inicial de antimicrobianos, la dosificación, la duración, los costos y los patrones de uso.
  • Estudiar el tipo de aislamientos microbianos, sus susceptibilidades y tendencias de los mismos.
  • Identificar la indicación clínica para la prescripción.

En hospitales y clínicas que utilizan registros médicos electrónicos , los recursos de tecnología de la información son cruciales para abordar estas cuestiones. A partir de 2015, los programas informáticos comerciales de vigilancia para microbiología y administración de antimicrobianos parecen superar en número a los programas institucionales desarrollados internamente, e incluyen, entre otros, TREAT Steward ™ , TheraDoc®, Sentri7® y Vigilanz®. [ 31 ]

Objetivos del uso deseable de antimicrobianos

Para el uso antimicrobiano deseado, es necesario formular objetivos:

  • Defina el uso "apropiado" y racional de antimicrobianos para la institución, las unidades de pacientes individuales y defina el tratamiento empírico frente al tratamiento antimicrobiano dirigido por cultivo.[12]
  • Establecer pautas de tratamiento para síndromes clínicos. Estas pueden difundirse en forma de memorandos, capacitaciones o sesiones clínicas generales, y pueden ser más efectivas como herramientas de apoyo a la toma de decisiones al momento de prescribir el medicamento. [ 32 ]

Intervenciones en la prescripción de antimicrobianos

Las intervenciones reales en la prescripción de antimicrobianos constan de numerosos elementos [31]

Proporcionar retroalimentación, formación continua

  • Evaluar el conocimiento de los prescriptores sobre antibióticos, antifúngicos o antivirales.
  • Proporcionar educación específica sobre antibióticos concretos, o sobre un antimicrobiano específico a la vez, así como sobre el tratamiento empírico de los síndromes en contraposición al tratamiento guiado por cultivo.
  • Ayudar a que la duración sea más visible para los prescriptores. Algunas instituciones utilizan órdenes de suspensión automática.
  • Reducir la incertidumbre diagnóstica mediante pruebas adecuadas, incluidos métodos de diagnóstico rápido. La estrategia más eficaz para reducir la incertidumbre diagnóstica sería alinear el enfoque con otros proyectos de seguridad y medidas de mejora de la calidad (por ejemplo, gestión de la sangre, efectos adversos, etc.).

Intervenciones

El trabajo diario de los miembros principales de AMS consiste en examinar los registros médicos de los pacientes en una auditoría prospectiva para algunas de las siguientes preguntas, en orden de importancia: [ 33 ]

  • ¿Son los antimicrobianos apropiados según la susceptibilidad?
  • ¿ La dosis y el intervalo de los antimicrobianos son apropiados en función de la edad, el peso, la función renal y las interacciones farmacológicas ?
  • ¿La dosis y el intervalo son adecuados?
  • ¿Se produjo una reducción adecuada de los antimicrobianos tras las actualizaciones de los cultivos y los resultados finales?
  • ¿Es apropiada la vía de administración y cuál es la viabilidad de cambiar la administración del fármaco de intravenosa a oral?

Si la respuesta es no, el equipo debe comunicar eficazmente una recomendación, que puede ser en persona o en la historia clínica.

Otras tareas pueden incluir [ 34 ]

  • Revisión automática del historial clínico después de 72 horas de uso empírico, resultados de cultivos y otros datos de laboratorio.
  • Aconsejar sobre la duración adecuada de la terapia antimicrobiana.
  • Informe anual a la administración, cálculo del ahorro de costes, si lo hubiere.
  • Aprobación de programas de gestión de antimicrobianos de alto costo o tóxicos.
  • Desarrollo de directrices para toda la institución en el tratamiento de infecciones comunes.
  • Creación de antibiogramas hospitalarios, que muestran las tasas de resistencia a los antibióticos de diversas bacterias u hongos y pueden ser útiles para seleccionar los antibióticos.
    • Los paquetes de código abierto, como el paquete AMR para R, pueden automatizar la creación y estandarización de antibiogramas institucionales a partir de datos de susceptibilidad de rutina [ 35 ].
    • El antibiograma combinado sindrómico de incidencia ponderada (WISCA) amplía el concepto de antibiograma al producir estimaciones de cobertura a nivel de síndrome para regímenes empíricos, teniendo en cuenta la incidencia local de patógenos y la incertidumbre estadística [ 36 ].

Resultados a medir

En 2010, dos médicos especialistas en enfermedades infecciosas pediátricas sugirieron observar las siguientes variables para evaluar el resultado de las intervenciones de AMS: [ 37 ]

  • Costos anuales de adquisición de productos farmacéuticos
  • Días de antibióticos/1000 días de paciente
  • Identificación de "desajustes entre fármacos y microorganismos"
  • Conversión de vía intravenosa a oral
  • Dosificación óptima
  • Detener la terapia redundante
  • Reducción de eventos adversos
  • Cumplimiento general de las recomendaciones de ASP

Al examinar la relación entre un resultado y una intervención, se prefiere el método epidemiológico de análisis de series temporales , porque tiene en cuenta la dependencia entre los puntos temporales. [ 38 ] Una revisión de 825 estudios que evaluaron cualquier intervención de AMS en un entorno comunitario u hospitalario reveló una baja calidad general de los estudios de gestión de antimicrobianos, la mayoría no informando datos de resultados clínicos y microbiológicos. [ 39 ] Una encuesta mundial de gestión de 2014 identificó barreras para el inicio, desarrollo e implementación de programas de gestión a nivel internacional. [ 40 ]

Controversias

En la actualidad, las métricas óptimas para evaluar el uso de antimicrobianos siguen siendo objeto de controversia:

  • Para medir las unidades de antimicrobianos consumidos, se pueden utilizar los Días de Tratamiento (DOT) o la Dosis Diaria Definida (DDD). El primero se usa con mayor frecuencia en Estados Unidos, mientras que el segundo se usa con mayor frecuencia en Europa. Las guías IDSA/SHEA de 2016 recomiendan el uso de DOT.[34]
  • Fuente de datos para el uso de antimicrobianos: Cuando esté disponible, el Registro Electrónico de Administración de Medicamentos (eMAR, por sus siglas en inglés) es la fuente más precisa para las dosis administradas, pero puede ser difícil de analizar debido a las órdenes de retención y la negativa del paciente, a diferencia de los datos administrativos o los datos de facturación de la farmacia, que pueden ser más fáciles de obtener.
  • La cuestión de la "adecuación del uso" es probablemente la más controvertida. El uso adecuado depende del perfil local de resistencia antimicrobiana y, por lo tanto, tiene diferentes respuestas regionales. La mera "cantidad" de antibióticos utilizados no es un indicador directo de adecuación.
  • En cuanto a la intervención más eficaz para la gestión del uso de antimicrobianos (AMS), la respuesta dependerá del tamaño de la institución y de los recursos disponibles: Históricamente, el sistema de "aprobación previa" de antimicrobianos por parte de consultores de enfermedades infecciosas o farmacología se ha utilizado primero. Este sistema requiere mucho tiempo y esfuerzo, y a los prescriptores no les gusta su carácter restrictivo. Cada vez se utiliza más la "revisión posterior a la prescripción".
  • Puede resultar difícil decidir si se debe intervenir y educar sobre un síndrome clínico o sobre un fármaco en particular.

La mejor manera de modificar el comportamiento de los prescriptores ha sido objeto de controversia e investigación. La cuestión radica en cómo se presenta la retroalimentación a los prescriptores, individualmente, en conjunto, con o sin comparaciones con sus pares, y si se debe recompensar o castigar. Mientras se desconozcan las mejores métricas de calidad para un programa de gestión de antimicrobianos, se utiliza una combinación del consumo de antimicrobianos, la resistencia a los antimicrobianos y la mortalidad relacionada con los antimicrobianos y los organismos resistentes a los medicamentos. [ 41 ]

  • Aunque la educación muestra consistentemente una mejora en el conocimiento y las actitudes de los participantes, los resultados no siempre se traducen en una mejor práctica de AMS.[32] [ 42 ]
  • Las intervenciones, sobre todo en el ámbito ambulatorio, deben abordar las inquietudes de los médicos sobre el valor percibido del paciente y el temor a las represalias por negar antibióticos. Las diferencias en las estrategias de comunicación entre médicos y pacientes (por ejemplo, que el paciente espere antibióticos) pueden generar malentendidos y contribuir a la prescripción innecesaria de antibióticos.
  • Los críticos han argumentado que las consecuencias no deseadas de los programas de optimización del uso de antimicrobianos pueden incluir desacuerdos entre especialistas en enfermedades infecciosas y colegas, lo que pone en peligro la autonomía y la eficiencia de los proveedores.[18] Sin embargo, los defensores argumentan que los programas de optimización del uso de antimicrobianos pueden aumentar la confianza y mejorar el razonamiento clínico para prescribir antimicrobianos de manera óptima. [ 43 ]

Referencias

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