Investigación de resultados

La investigación de resultados es una rama de la investigación en salud pública que estudia los resultados finales ( resultados ) de la estructura y los procesos del sistema de atención médica en la salud y el bienestar de los pacientes y las poblaciones. Según un libro de referencia sobre resultados y directrices médicas (1996), la investigación de resultados incluye la investigación de servicios de salud que se centra en identificar variaciones en los procedimientos médicos y los resultados de salud asociados. Aunque se enumera como sinónimo del término MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina "Evaluación de resultados (atención médica)" ^{[ 1 ]} , la investigación de resultados puede referirse tanto a la investigación de servicios de salud como a la evaluación de resultados de atención médica , que apunta a la evaluación de tecnologías sanitarias , la toma de decisiones y el análisis de políticas a través de la evaluación sistemática de la calidad de la atención, el acceso y la efectividad. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

La investigación de resultados se aplica a la investigación clínica y poblacional que busca estudiar y optimizar los resultados finales de la atención médica en términos de beneficios para el paciente y la sociedad. El objetivo de esta investigación es identificar deficiencias en la práctica y desarrollar estrategias para mejorar la atención.

Al igual que los ensayos clínicos , la investigación de resultados busca aportar evidencia sobre qué intervenciones funcionan mejor para qué tipos de pacientes y en qué circunstancias. Sin embargo, la metodología de evaluación de la investigación de resultados puede incluir diseños tanto experimentales como no experimentales. Además, la "intervención" que se evalúa no se limita a medicamentos o nuevos procedimientos clínicos, sino que también puede incluir la prestación de servicios o recursos específicos, o incluso la aplicación de políticas y regulaciones concretas por parte de organismos legislativos o financieros. Asimismo, mientras que los ensayos clínicos tradicionales se centran principalmente en la eficacia y la seguridad terapéuticas, la investigación de resultados puede considerar parámetros adicionales como el coste, la puntualidad, la conveniencia, la accesibilidad geográfica y las preferencias del paciente. En consecuencia, este campo es más multidisciplinar e involucra, además de a profesionales sanitarios y fabricantes de dispositivos médicos o productos farmacéuticos, a economistas médicos, sociólogos e investigadores de salud pública.

Los resultados de la investigación de resultados se utilizan para fundamentar las decisiones de los órganos legislativos que toman decisiones relacionadas con la atención médica, así como de las entidades financieras (gobiernos, aseguradoras, empleadores) que buscan minimizar los costos y el despilfarro, al tiempo que garantizan la prestación de un nivel de atención aceptable. Los pacientes también tienen un interés significativo en la investigación de resultados, ya que facilita su toma de decisiones, tanto para determinar qué intervención es la más adecuada para ellos según sus circunstancias, como en su rol de ciudadanos que, en última instancia, deben pagar por los servicios médicos.

El trabajo de Ignaz Semmelweis de alrededor de 1847 sobre la asociación entre la fiebre puerperal y la ausencia de procedimientos asépticos (específicamente, médicos que no se lavaban las manos antes de atender partos) y el uso posterior de hipoclorito de calcio para reducir el riesgo, es un ejemplo temprano de investigación de resultados. Los resultados de Semmelweis no fueron aceptados hasta después de su muerte, cuando se estableció la teoría microbiana de la infección. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Aunque el origen exacto del término "investigación de resultados" no está claro, los métodos asociados a esta investigación captaron gran atención por primera vez en la década de 1850 gracias al trabajo de Florence Nightingale durante la Guerra de Crimea . Nightingale estudió la muerte como su principal resultado, registrando la causa de muerte, incluyendo heridas, infecciones y otras causas. La intervención —una combinación de cuidados de enfermería eficaces, higiene, mejor nutrición y reducción del hacinamiento— redujo significativamente la mortalidad. Tras regresar a Inglaterra, Nightingale estudió la variación en las prácticas de parto en el hogar y en instituciones, y su efecto en la mortalidad materna. ^{[ 6 ]}

Tanto el trabajo de Semmelweis como el de Nightingale se caracterizaron por la recopilación continua de estadísticas detalladas. ^{[ 7 ]}

Ernest Amory Codman , cirujano ortopédico de Boston , observó en 1914 que los hospitales informaban sobre el número de pacientes tratados, pero no sobre cuántos se beneficiaban del tratamiento. En ese momento, argumentó que todos los hospitales deberían elaborar un informe que mostrara, en la medida de lo posible, los resultados del tratamiento obtenido en las diferentes instituciones. ^{[ 8 ]} Sin embargo, la defensa de Codman de la divulgación de datos institucionales por parte de los hospitales aún no se ha adoptado universalmente: dicha divulgación solo se produce tras ser exigida por ley.

A principios del siglo XX, las organizaciones profesionales y las autoridades hospitalarias comenzaron a adoptar un formato estándar para los historiales clínicos. En el Reino Unido, este formato también se implementó en la atención primaria. La estandarización del registro de datos permitió que, por primera vez, los historiales clínicos pudieran utilizarse como una base de datos relativamente fiable para la investigación.

Durante la Primera Guerra Mundial , los intensos esfuerzos por mejorar la atención a los heridos en combate, con especial atención a los resultados, propiciaron importantes avances en cirugía ortopédica, cirugía plástica, transfusión sanguínea y prevención del tétanos y la gangrena. También se produjeron importantes avances en la organización de la atención y en el registro de datos. Durante la Segunda Guerra Mundial , el Reino Unido centralizó muchos servicios médicos: la infraestructura resultante sirvió de base para la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948. Esta centralización facilitó el establecimiento de bases de datos nacionales y locales.

El artículo de Avedis Donabedian de 1966, "Evaluating the Quality of Medical Care", utilizó por primera vez el término "resultado" como parte del marco de evaluación de la calidad. ^{[ 9 ]} La monografía de Archie Cochrane de 1971, " Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services", realizada durante su beca Rock Carling , aclaró varios conceptos clave en la investigación de resultados y la medicina basada en la evidencia . Los estudios de John Wennberg sobre las variaciones en la práctica de la atención médica en los Estados Unidos dieron como resultado la publicación de "The Dartmouth Atlas of Health Care" ^{[ 10 ]} , que informa sobre el uso y la distribución de la atención médica dentro de los EE. UU. Wennberg describió sus métodos en su libro " Tracking Medicine: A Researcher's Quest to Understand Health Care" ^{[ 11 ]} .

La conferencia Shattuck de Paul Ellwood de 1988 acuñó el término "gestión de resultados" para describir un escenario en el que la atención al paciente estaría impulsada por un análisis detallado de cómo les fue a pacientes similares después de tratamientos alternativos. ^{[ 12 ]} El artículo de Carolyn Clancy y John Eisenberg de 1998 en Science enfatizó la importancia de considerar las experiencias, preferencias y valores de los pacientes en la evaluación de resultados, así como las necesidades de quienes brindan, organizan y financian la atención médica, incluido el público. ^{[ 3 ]}

Se mide una amplia variedad de resultados, desde intervenciones como eventos clínicos agudos como la mortalidad hasta la evaluación del desempeño de un sistema. El objetivo de la investigación de resultados es medir eventos tangibles experimentados por el paciente, como la mortalidad y la morbilidad . ^{[ 2 ]} La participación del paciente en la investigación ofrece oportunidades para mejorar los resultados tanto de los estudios en sí como de los pacientes y sus afecciones médicas. ^{[ 13 ]}

Los resultados comunes que se miden pueden dividirse en categorías amplias: los relacionados con el paciente y los relacionados con el sistema. Los resultados del paciente son experimentados por él y tienen una relación más directa con la intervención sanitaria. Las medidas del sistema son más distantes de la experiencia del paciente, pero son importantes para evaluar la calidad de la atención y también influyen en dicha experiencia.

Los temas comunes en la investigación de resultados son:

Seguridad

• Mal uso de la terapia médica y negligencia en el curso de la atención clínica.
• Errores médicos que ponen a los pacientes en riesgo de sufrir eventos adversos.

Eficacia

• La brecha entre lo que se puede lograr mediante la intervención médica o las políticas y lo que realmente se logra.
• Si las políticas son adaptadas por los clínicos, la forma en que se aplican, la habilidad de los profesionales, las características de los pacientes que reciben las intervenciones y si los pacientes se adhieren a la terapia.

Equidad

• Examen de la disparidad en la prestación de atención médica que se centra en si los factores no clínicos como la raza , el género y el estatus socioeconómico influyen en la atención de los pacientes.

Eficiencia

• Ante el aumento de los costes sanitarios, la investigación sobre resultados se centra en cómo maximizar la eficiencia, limitar los costes sanitarios y reducir el despilfarro en el sistema sanitario.

Oportunidad

• Acceso de los pacientes a la atención médica: barreras de acceso e incapacidad de los pacientes sin seguro para beneficiarse de la atención médica.

Capacidad de respuesta del sistema

• Iniciativas educativas entre la comunidad médica e implementación de políticas sanitarias que mejoren la atención al paciente.

Enfoque centrado en el paciente

• Cómo afectarán las intervenciones médicas a los pacientes, qué sienten los pacientes y qué pueden hacer para influir en la toma de decisiones médicas.
• La carga de la enfermedad, los efectos adversos de los medicamentos y las complicaciones derivadas de los procedimientos que afectan la calidad y la cantidad de vida.

• Ensayos controlados aleatorios
• Estudios transversales
• estudios de cohortes
• Metaanálisis
• Revisiones sistemáticas

• Fragmentación de la investigación de resultados : Las bases de datos y los registros de pacientes están fragmentados y tienen un número limitado de pacientes, y muchos presentan datos de calidad desconocida. Los estudios con un número reducido de pacientes en los sistemas de salud limitan el uso de métodos estadísticos adecuados y la posibilidad de extraer conclusiones de estudios específicos. Se dispone de información limitada sobre ciertas poblaciones y subgrupos prioritarios.
• Marco de coordinación para la investigación de resultados : Varios grupos realizan investigaciones sobre resultados dentro de los Estados Unidos y en todo el gobierno federal, pero gran parte de este esfuerzo de investigación no está coordinado.
• Subrepresentación de ciertos subgrupos en los estudios de resultados : Es necesario realizar esfuerzos para obtener información sobre las personas mayores, las personas con discapacidad y las minorías raciales y étnicas en los estudios clínicos y de investigación de otro tipo, ya que la mayoría de los estudios de investigación de resultados no incluyen a estos subgrupos.
• Falta de capital humano y científico : Es necesario desarrollar métodos para realizar investigación de resultados, y existe un número limitado de investigadores capacitados para llevarla a cabo tanto en Estados Unidos como en el extranjero. Se debe hacer mayor hincapié en la formación de investigadores de resultados a nivel nacional e internacional.
• Notificación inadecuada de los resultados relacionados con la salud : Muchos hospitales/proveedores de atención médica no informan adecuadamente los resultados, lo que genera sesgos en los estudios.
• Falta de interpretabilidad de las medidas/incorporación a la práctica clínica : Los médicos deben recibir formación sobre la utilidad de las medidas de resultados, y estas deben ser fáciles de incorporar a la práctica diaria.
• Eficacia de la financiación de la investigación sobre resultados frente a la investigación directa : la eficacia o el "resultado" de la investigación sobre resultados en sí misma nunca se ha medido objetivamente.