Medicamento antimigrañoso

La clase de fármacos triptanes incluye el sumatriptán de primera generación (que tiene una biodisponibilidad baja) y el zolmitriptán de segunda generación . ^{[ 2 ]} Debido a su seguridad, eficacia y selectividad, los triptanes se consideran agentes de primera línea para el tratamiento de la migraña. ^{[ 2 ]} Estos medicamentos son agonistas selectivos del receptor 5-HT _1B/1D con cierta actividad en el 5-HT _1F . Producen un efecto antimigrañoso mediante la vasoconstricción de los vasos en el cerebro, así como la inhibición de la liberación de CGRP trigeminal y la transmisión del dolor. ^{[ 2 ]} Normalmente son bien tolerados, pero los efectos vasoconstrictores pueden provocar efectos secundarios problemáticos como náuseas, mareos y molestias en el pecho, por lo que se requiere precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular. ^{[ 2 ]} También existe un mayor riesgo de eventos adversos gastrointestinales. ^{[ 3 ]} El uso de triptanes se limita a menos de diez veces al mes para reducir la cefalea por abuso de medicación (CAM). ^{[ 2 ]}

Los alcaloides del cornezuelo incluyen la ergotamina y la dihidroergotamina . Esta clase de medicamentos actúa sobre la vía del receptor CGRP debido a su similitud con la serotonina, la dopamina y la noradrenalina. Muestran actividad en los receptores de serotonina 5-HT _1-2 , dopamina D2 y alfa1/alfa2-adrenérgicos. ^{[ 4 ]} Su falta de selectividad conlleva más efectos adversos, lo que los convierte en una opción de segunda línea en comparación con los triptanes. ^{[ 4 ]} Sin embargo, se ha demostrado que previenen mejor la recurrencia que los triptanes. ^{[ 5 ]} Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, parestesia y ergotismo . ^{[ 2 ]} Su uso se limita a menos de diez veces al mes para reducir la cefalea por abuso de medicación (CAM). La forma de administración oral se considera menos eficaz que las formas nasales o parenterales y se ha suspendido en Canadá. ^{[ 5 ]} La ergotamina está contraindicada durante el embarazo . ^{[ 6 ]}

Los ditanes (p. ej., lasmiditán ) son un nuevo grupo de fármacos antimigrañosos que se desarrollaron debido a algunas de las preocupaciones con los triptanes de primera línea (p. ej., efectos adversos, preocupación por su uso en enfermedades cardiovasculares, uso de menos de 10 veces al mes para reducir la cefalea por uso excesivo de medicación). Los ditanes son agonistas de los receptores 5-HT1F. _[ ^{7 ] Se} ha sugerido que lasmiditán tiene menos alivio del dolor en comparación con los triptanes a las 2 horas después de tomar el medicamento. Se ha demostrado que lasmiditán tiene más eventos adversos (mareos, fatiga y náuseas) que los triptanes u otra nueva clase de medicamentos, los antagonistas del CGRP. ^{[ 7 ]} Sin embargo, podrían ser una opción para pacientes con riesgos cardiovasculares debido a su falta de vasoconstricción. ^{[ 7 ]} Debido al riesgo de mareos, quienes toman lasmiditán deben evitar conducir 8 horas después de tomarlo. ^{[ 3 ]} Otro ditan que finalmente no se comercializó es alniditán .

Los gepantes (p. ej., rimegepant , ubrogepant y atogepant ) también son un nuevo grupo de fármacos antimigrañosos, junto con los ditanes. Son antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) . ^{[ 7 ]} Se ha sugerido que los gepantes proporcionan un menor alivio del dolor a las 2 horas en comparación con los triptanes. Al igual que los ditanes, ofrecen otra opción terapéutica que no incluye vasoconstricción , por lo que pueden ser adecuados para personas con factores de riesgo cardiovascular. ^{[ 7 ]} Son bien tolerados y presentan menos efectos adversos en comparación con los triptanes. ^{[ 7 ]}

Los AINE son medicamentos no específicos que se utilizan para el tratamiento de la migraña debido a sus propiedades analgésicas. Pueden utilizarse para migrañas leves a moderadas, pero son menos eficaces contra las migrañas graves. ^{[ 8 ]} Al igual que los triptanes y los alcaloides del cornezuelo de centeno, su uso debe limitarse a menos de 10 veces al mes para reducir la cefalea por uso excesivo de medicación (MOH). El paracetamol es un analgésico que también puede utilizarse, pero se deben probar primero los AINE debido a sus propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, el paracetamol se consideraría de primera línea en pacientes embarazadas. ^{[ 6 ]} La terapia combinada de un AINE con un triptán puede utilizarse cuando cualquiera de los medicamentos por sí solo es insuficiente para el alivio de la migraña o la recurrencia. ^{[ 5 ]} El uso prolongado de AINE conlleva riesgos, como nefrotoxicidad y cardiotoxicidad , y el uso prolongado de paracetamol se asocia con hepatotoxicidad . ^{[ 3 ]} Si está justificado, se puede utilizar un antiemético en combinación con un AINE. ^{[ 8 ]}

No se recomienda el uso de opioides para el tratamiento de la migraña aguda debido a su importante perfil de efectos secundarios, que incluye el doble de riesgo de cefalea por abuso de medicación en comparación con los AINE, el paracetamol o los triptanes. ^{[ 3 ]} Además, su eficacia ha demostrado ser baja o insuficiente para el alivio del dolor de la migraña. ^{[ 3 ]} Es importante destacar que también existe riesgo de adicción y trastorno por consumo de opioides. ^{[ 3 ]}

Los antagonistas no selectivos de los receptores de serotonina, como la metisergida , el pizotifeno y la ciproheptadina, se utilizan para prevenir las migrañas. ^{[ 9 ]} Sus efectos antimigrañosos pueden deberse específicamente al bloqueo del receptor de serotonina 5-HT _2B . ^{[ 9 ]}

Los betabloqueantes se han considerado opciones eficaces para la prevención de las migrañas. En particular, el metoprolol , el timolol y el propranolol son los que presentan mayor eficacia. ^{[ 10 ]} El tiempo para observar su efectividad suele ser de 3 meses. ^{[ 10 ]} Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular deben evitar el uso de betabloqueantes para la prevención de la migraña. ^{[ 10 ]}

Se sugiere que los antidepresivos son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de la prevención de la migraña, tanto en lo que respecta a la frecuencia como al índice de migraña. ^{[ 11 ]} Se desconoce el mecanismo de acción exacto, pero parece estar relacionado con el impacto de la serotonina en la migraña. ^{[ 11 ]} En particular, la amitriptilina (un antidepresivo tricíclico ) es el fármaco con mayor evidencia que sugiere su eficacia. ^{[ 11 ]} Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) también son probablemente eficaces, pero se requieren más estudios para aportar más evidencia. ^{[ 11 ]} Los efectos adversos de los antidepresivos pueden incluir fatiga, náuseas, somnolencia, mareos, sequedad de boca, malestar gastrointestinal y debilidad. ^{[ 11 ]} La sedación también es frecuente. ^{[ 10 ]}

Tanto el valproato sódico como el divalproato sódico han demostrado ser eficaces para la profilaxis de la migraña. ^{[ 12 ]} Son bien tolerados a corto plazo, pero deben ser monitorizados durante el tratamiento a largo plazo debido a los riesgos de pancreatitis, insuficiencia hepática y teratogenicidad. ^{[ 13 ]} El valproato no debe utilizarse en mujeres en edad fértil, ya que los estudios sugieren que los niños expuestos al valproato durante el período prenatal se asocian con puntuaciones de CI más bajas. ^{[ 10 ]} El topiramato es otro anticonvulsivo con eficacia terapéutica en la profilaxis de la migraña. ^{[ 14 ]} Es un medicamento seguro, pero debe utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil, ya que se sugiere que puede causar defectos congénitos. ^{[ 14 ]}

Los antagonistas del CGRP pueden utilizarse tanto para el tratamiento agudo de la migraña como de forma profiláctica. ^{[ 15 ]} El CGRP es un neuropéptido que se cree que induce migrañas mediante la vasodilatación de las arterias craneales. ^{[ 15 ]} El CGRP también puede liberar agentes inflamatorios y causar sensibilización del sistema nervioso. ^{[ 15 ]} Se postula que al antagonizar el receptor de CGRP de los ganglios trigeminales, se reduce la liberación de CGRP y disminuye la frecuencia de las migrañas. ^{[ 15 ]} El erenumab es un anticuerpo monoclonal humano altamente selectivo que representa un nuevo avance prometedor en el tratamiento de la migraña. ^{[ 15 ]} Presenta un bajo riesgo de hepatotoxicidad, a diferencia de los gepantes, debido a que se elimina principalmente por proteólisis. ^{[ 16 ]}

Algunos estudios sugieren el beneficio del uso de melatonina para la profilaxis de la migraña; sin embargo, la evidencia es escasa debido al bajo número de estudios y a los resultados contradictorios. ^{[ 17 ]} La melatonina tiene un buen perfil de seguridad, pero se han reportado casos raros de efectos secundarios graves. ^{[ 17 ]} Se necesitan más estudios para respaldar el uso terapéutico de la melatonina en la profilaxis de la migraña. ^{[ 17 ]}