Cirugía aórtica abierta

La cirugía aórtica abierta ( CAA ), también conocida como reparación aórtica abierta ( RAA ), describe una técnica mediante la cual se utiliza una incisión quirúrgica abdominal , torácica o retroperitoneal para visualizar y controlar la aorta con fines terapéuticos, generalmente mediante el reemplazo del segmento afectado con un injerto protésico . La CAA se utiliza para tratar aneurismas de la aorta abdominal y torácica , disección aórtica , síndrome aórtico agudo y rupturas aórticas .

El bypass aortobifemoral también se utiliza para tratar la enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal por debajo del nivel de las arterias renales. En 2003, la reparación endovascular de aneurismas (EVAR) superó a la OAS como la técnica más común para reparar aneurismas de la aorta abdominal en los Estados Unidos. ^{[ 1 ]}

Según la extensión de la reparación de la aorta, una cirugía aórtica abierta puede denominarse reparación aórtica infrarrenal , reparación aórtica torácica o reparación aórtica toracoabdominal . La reparación aórtica toracoabdominal es una intervención más extensa que la reparación aórtica infrarrenal o torácica aislada.

La cirugía aórtica abierta (CAA) se distingue de la reparación y el reemplazo de la válvula aórtica , ya que la CAA describe la cirugía de la aorta, no de las válvulas cardíacas. Cuando la válvula aórtica está afectada además de la aorta ascendente , se utiliza el procedimiento de Bentall para tratar toda la raíz aórtica . El bypass axilobifemoral es otro tipo de bypass vascular utilizado para tratar la patología aórtica; sin embargo, no se trata de una cirugía aórtica abierta propiamente dicha, ya que reconstruye el flujo sanguíneo hacia las piernas desde el brazo, en lugar de hacerlo en la ubicación original de la aorta.

La cirugía aórtica abierta (CAA) se utiliza para tratar pacientes con aneurismas aórticos de más de 5,5  cm de diámetro, para tratar la rotura aórtica de un aneurisma de cualquier tamaño, para tratar disecciones aórticas y para tratar el síndrome aórtico agudo . Se utiliza para tratar aneurismas infrarrenales, así como aneurismas yuxta y pararrenales, aneurismas torácicos y toracoabdominales, y también patología aórtica no aneurismática. La enfermedad de la aorta proximal a la arteria subclavia izquierda en el tórax se encuentra dentro de la especialidad de cirugía cardíaca y se trata mediante procedimientos como el reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula .

Antes de la llegada de la reparación endovascular de aneurismas (EVAR), la cirugía abierta era el único tratamiento quirúrgico disponible para los aneurismas aórticos. El cambio de la cirugía aórtica abierta a la cirugía endovascular desde 2003 se ha debido a la mayor mortalidad perioperatoria asociada con la cirugía abierta, particularmente en pacientes con salud relativamente frágil. ^{[ 2 ]} A diferencia de la reparación endovascular, no existen contraindicaciones anatómicas estrictas para la reparación abierta; más bien, la reparación abierta se considera la opción de último recurso para pacientes con anatomía desfavorable para la reparación endovascular. ^{[ 3 ]} El principal inconveniente de la reparación abierta es la mayor demanda fisiológica de la operación, que se asocia con mayores tasas de mortalidad a corto plazo en la mayoría de los estudios. ^{[ 4 ]}

En algunas instituciones y por algunos pacientes, OAR sigue siendo la opción preferida frente a EVAR, ya que puede ser más duradera que EVAR, ^{[ 5 ]} y no requiere tomografías computarizadas de vigilancia postoperatoria .

Los pacientes menores de 50 años con aneurisma aórtico descendente y toracoabdominal presentan bajos riesgos quirúrgicos, y las reparaciones abiertas pueden realizarse con excelentes resultados a corto plazo y duraderos a largo plazo. Las reparaciones quirúrgicas abiertas deben considerarse inicialmente en pacientes jóvenes que requieren reparación de aneurisma aórtico descendente y toracoabdominal. La enfermedad aórtica torácica hereditaria (EATH) requiere una vigilancia postoperatoria más estrecha. ^{[ 6 ]}

En ocasiones, se requiere la OAS para pacientes que se han sometido previamente a EVAR pero necesitan tratamiento adicional, como por ejemplo, en casos de degeneración de las zonas de sellado del EVAR que provocan un crecimiento continuo del aneurisma. La OAS también se requiere a veces en casos de infección del injerto de EVAR, cuando se retira el stent para tratar la infección. ^{[ 7 ]}

La cirugía abierta generalmente implica la exposición de la porción dilatada de la aorta y la inserción de un injerto (tubo) sintético ( de Dacron o Gore-Tex ). Una vez que el injerto se sutura en las porciones proximal (hacia la cabeza del paciente, y más específicamente, hacia la válvula aórtica) y distal (hacia el pie del paciente) de la aorta, se cierra el saco aneurismático alrededor del injerto.

La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro insuficiente de sangre a la médula espinal, lo que resulta en paraplejia , al reparar aneurismas torácicos. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2004 encontró que el drenaje de líquido cefalorraquídeo (DLCR), cuando se realiza en centros con experiencia, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión a la médula espinal. ^{[ 8 ]} Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requiere más investigación sobre la efectividad del DLCR para prevenir una lesión de la médula espinal. ^{[ 9 ]}

Se reconoce ampliamente que la cirugía abierta (CA) presenta tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad perioperatoria que los procedimientos endovasculares para segmentos comparables de la aorta. Por ejemplo, en aneurismas infrarrenales, la mortalidad perioperatoria con cirugía endovascular es de aproximadamente el 0,5 %, frente al 3 % con reparación abierta. ^{[ 15 ]}

Además del riesgo de muerte, otros riesgos y complicaciones con el SAO dependen del segmento de la aorta afectado y pueden incluir insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal que conduce a parálisis, claudicación de glúteos, colitis isquémica, embolia que conduce a isquemia aguda de las extremidades, infección y hemorragia. ^{[ 16 ]} El desarrollo de una lesión de la médula espinal se asocia con una mayor mortalidad perioperatoria después de la reparación aórtica compleja. ^{[ 17 ]}

Las infecciones de injertos aórticos ocurren en el 1-5% de las implantaciones de prótesis aórticas. Pueden provocar amputación de extremidades, formación de pseudoaneurismas, émbolos sépticos, fístulas aortoentéricas, choque séptico y muerte. Los patógenos más frecuentemente implicados son Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, seguidos de Enterobacterales y bacterias poco comunes. En caso de afectación intestinal, los hongos también pueden desempeñar un papel. Para los pacientes que no pueden someterse a cirugía mayor, el resultado del tratamiento conservador sigue siendo incierto, pero generalmente implica terapia antibiótica supresora de por vida. En casos seleccionados, se puede intentar suspender el tratamiento antibiótico después de 3-6 meses. ^{[ 18 ]}

El tiempo de recuperación tras la cirugía abierta es considerable. Inmediatamente después de la intervención, los pacientes pueden esperar pasar de 1 a 3 días en la unidad de cuidados intensivos, seguidos de 4 a 10 días en planta. Tras el alta, los pacientes tardarán de 3 a 6 meses en recuperar completamente su energía y retomar sus actividades diarias previas a la cirugía. Sin embargo, los protocolos de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) pueden mejorar la recuperación postoperatoria. ^{[ 19 ]}

La reparación abierta de aneurismas toracoabdominales requiere una incisión muy grande que atraviesa músculos y, a veces, huesos, lo que dificulta y hace muy dolorosa la recuperación del paciente. La crioanalgesia intraoperatoria del nervio intercostal se ha utilizado durante el procedimiento para ayudar a reducir el dolor después de la reparación de aneurismas toracoabdominales. ^{[ 20 ]}

La historia de la cirugía aórtica se remonta al cirujano griego Antilio, quien realizó las primeras intervenciones quirúrgicas para tratar diversos aneurismas en el siglo II d. C. En el último siglo se han desarrollado numerosos avances en la cirugía aórtica.

En 1955, los cirujanos cardiovasculares, los doctores Michael DeBakey y Denton Cooley , realizaron el primer reemplazo de un aneurisma torácico con un homoinjerto. En 1958, comenzaron a utilizar el injerto de Dacron, lo que supuso una revolución para los cirujanos en la reparación quirúrgica de aneurismas aórticos. ^{[ 21 ]} DeBakey fue el primero en realizar una derivación cardiopulmonar para reparar la aorta ascendente, utilizando la perfusión anterógrada de la arteria braquiocefálica.

A mediados de la década de 1960, en el Baylor College of Medicine , el grupo de DeBakey comenzó a realizar cirugías en aneurismas aórticos toracoabdominales (AATA), que presentaban desafíos quirúrgicos formidables, a menudo plagados de complicaciones graves, como paraplejía, paraparesia e insuficiencia renal. El protegido de DeBakey y cirujano vascular, E. Stanley Crawford, en particular, comenzó a dedicar la mayor parte de su tiempo a los AATA. En 1986, clasificó los casos de cirugía abierta de AATA en cuatro tipos: ^{[ 22 ]} Extensión I, que se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta justo debajo de la arteria renal; Extensión II, desde la subclavia izquierda hasta debajo de la arteria renal; Extensión III, desde el sexto espacio intercostal hasta debajo de la arteria renal; y Extensión IV, desde el duodécimo espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca (es decir, abdominal total).

En 1992, otra clasificación, Extensión V, caracterizada por Hazim J. Safi , MD, identificó la enfermedad aneurismática que se extiende desde el sexto espacio intercostal hasta por encima de las arterias renales. El grupo de Safi utilizó modelos animales experimentales para un estudio prospectivo sobre el uso de perfusión aórtica distal, drenaje de líquido cefalorraquídeo, hipotermia moderada y pinzamiento secuencial para disminuir la incidencia de déficit neurológico. En 1994, presentaron sus experiencias, mostrando que la incidencia para las Extensiones I y II se redujo del 25% al ​​5%. ^{[ 23 ]} Esto marcó una nueva era para la protección de la médula espinal, el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones durante la OAS en TAAA.

La paraplejía y la paraparesia postoperatorias han sido el principal problema de la reparación aórtica toracoabdominal desde el inicio del procedimiento. ^{[ 24 ]} Sin embargo, gracias a la evolución de las estrategias quirúrgicas, la identificación de factores predictivos y el uso de diversos complementos a lo largo de los años, la incidencia de lesiones medulares tras la reparación aórtica torácica/toracoabdominal ha disminuido. Adoptar un enfoque multimodal ofrece una buena perspectiva para combatir esta grave complicación. ^{[ 25 ]}

• Reparación de la válvula aórtica