Superposición de asma y EPOC

El síndrome de superposición asma-EPOC ( ACO, por sus siglas en inglés), también conocido como síndrome de superposición asma-EPOC (ACOS, por sus siglas en inglés) , es una enfermedad crónica inflamatoria y obstructiva de las vías respiratorias en la que predominan características tanto del asma como de la EPOC . Anteriormente se consideraba que el asma y la EPOC eran entidades distintas; sin embargo, en algunos casos, existen características clínicas de ambas, con una superposición significativa en la fisiopatología y el perfil sintomático. No está claro si el ACO es una entidad patológica independiente o un subtipo clínico de asma y EPOC. La patogenia del ACO no se comprende del todo, pero se cree que implica tanto la inflamación de tipo 2 (generalmente observada en el asma) como la de tipo 1 (observada en la EPOC). La incidencia y la prevalencia del ACO no se conocen con precisión. Los factores de riesgo del ACO tampoco se comprenden completamente, pero se sabe que el tabaquismo es un factor de riesgo importante.

La ACO se presenta con síntomas tanto de asma como de EPOC . ^{[ 1 ]} La ACO se presenta en la edad adulta, generalmente después de los 40 años (después de haber habido una exposición significativa al humo del tabaco u otros humos tóxicos), con síntomas de disnea (dificultad para respirar), intolerancia al ejercicio , producción de esputo , tos y episodios de empeoramiento sintomático conocidos como exacerbaciones.

Se requiere un historial de exposición significativa y persistente a humos nocivos para el diagnóstico de EPOC; por lo tanto, también se requiere para el diagnóstico de ACO. ^{[ 2 ]} Esto puede deberse al tabaquismo, la contaminación del aire interior o la contaminación del aire exterior .

El ACO presenta características tanto de asma como de EPOC. Tanto el asma como la EPOC (así como el ACO) presentan exacerbaciones, períodos en los que los síntomas empeoran, con reducciones marcadas en el flujo aéreo. Sin embargo, en el asma, la limitación del flujo aéreo generalmente se resuelve por completo después de las exacerbaciones, mientras que en la EPOC puede no ser así. ^{[ 1 ]} El ACO se presenta con una limitación u obstrucción crónica del flujo aéreo (debido a la inflamación ), con características tanto de asma como de EPOC. La inflamación de las vías respiratorias grandes y medianas (clásicamente observada en el asma) se observa en el ACO. ^{[ 1 ]} Esto consiste en broncoconstricción debido al espasmo del músculo liso , así como hiperreactividad del músculo liso (debido a alérgenos o irritantes) que causa obstrucción del flujo aéreo . ^{[ 1 ]} La producción de moco y la inflamación en las vías respiratorias también pueden causar obstrucción del flujo aéreo en el asma. ^{[ 1 ]}

También se observan características de la EPOC (que incluye los subtipos de bronquitis crónica y EPOC) en la ACO. Estas incluyen características de la bronquitis crónica, como inflamación de las vías respiratorias pequeñas y producción o hipersecreción de moco. ^{[ 1 ]} La inflamación peribronquial puede conducir a fibrosis ( bronquiolitis obliterante ) ^{[ 1 ]} así como características del enfisema , incluyendo inflamación que conduce a la destrucción alveolar , lo que resulta en hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento de aire. ^{[ 1 ]}

No existen criterios diagnósticos ampliamente aceptados para el ACO. Sin embargo, el diagnóstico requiere características clínicas tanto de asma como de EPOC. ^{[ 3 ]} Un criterio diagnóstico, basado en el consenso de expertos, descrito por primera vez en 2016, requiere la presencia de tres criterios mayores y al menos uno menor para el diagnóstico de ACO. Los criterios mayores son: una limitación persistente del flujo aéreo (una relación del volumen espiratorio forzado en 1 segundo dividido por la capacidad vital forzada ( FEV1/FVC ) de menos de 0,7 o por debajo del límite inferior de la normalidad), un historial de exposición significativa al humo del tabaco (definido como un historial de más de 10 paquetes/año), o una exposición significativa a otra contaminación del aire interior o exterior, y un historial documentado de asma o una mejora significativa en el FEV1 (de más de 400 ml) a un broncodilatador inhalado . ^{[ 4 ]} Los criterios menores incluyen antecedentes de atopia o rinitis alérgica , una respuesta más limitada a un broncodilatador inhalado (mejora superior a 200 mL en el FEV1 o una mejora del 12 % respecto al valor basal) y eosinófilos en sangre periférica superiores a 300 células/μL. Se requiere espirometría (que documente la obstrucción) para el diagnóstico de ACO. ^{[ 4 ]}

En personas con asma, algunas características que se observan frecuentemente en la EPOC y que pueden ayudar en el diagnóstico de ACO incluyen enfisema visible en las imágenes o una disminución de la capacidad de difusión ( DLCO ), lo que indica un daño significativo del tejido pulmonar. En personas con EPOC, otras características que se observan frecuentemente en el asma y que pueden ayudar en el diagnóstico de ACO incluyen un aumento en la fracción de óxido nítrico exhalado ( FENO ), un marcador específico del grado de inflamación de las vías respiratorias en personas con asma, o niveles elevados de IgE (ya sea IgE total o específica para antígenos inhalados). ^{[ 4 ]}

El tratamiento del ACOS se basa en la opinión de expertos, ya que no existen guías clínicas universalmente aceptadas. El tratamiento generalmente se basa en si predominan las características clínicas del asma o de la EPOC. ^{[ 4 ]} Los corticosteroides inhalados son el tratamiento principal en aquellos con ACOS. ^{[ 2 ] [ 1 ] [ 4 ]} Los corticosteroides inhalados (ICS) deben continuarse en aquellos con asma que desarrollan una disminución de la respuesta de las vías respiratorias a los broncodilatadores compatible con ACOS. ^{[ 1 ]} La terapia puede intensificarse para incluir una combinación de agonista beta de acción prolongada (LABA) y esteroide inhalado (ICS-LABA) o agregando un inhalador antimuscarínico de acción prolongada (LAMA), conocido como terapia triple, en aquellos con enfermedad más grave o resistente. ^{[ 4 ]}

Los anticuerpos monoclonales dirigidos a la inflamación de tipo 2 (que es predominante en el asma) se han utilizado para tratar el asma grave y también pueden utilizarse en casos graves de ACOS. ^{[ 4 ]} Estos anticuerpos monoclonales incluyen omalizumab (un anticuerpo anti-IgE), mepolizumab (un anticuerpo anti-IL-5) y benralizumab (un anticuerpo anti-receptor α de IL-5). ^{[ 4 ]} Las personas con ACOS y eosinofilia tienen una mejor respuesta a los ICS, con menos exacerbaciones y hospitalizaciones observadas en ACOS tratadas con ICS a largo plazo. ^{[ 1 ]} Los corticosteroides sistémicos ( esteroides intravenosos u orales) pueden utilizarse durante las exacerbaciones de ACOS. ^{[ 1 ]}

La progresión de la obstrucción permanente del flujo aéreo (medida por la tasa de disminución del FEV1) es más lenta en la ACO en comparación con la EPOC, pero la ACO con asma de inicio tardío se asocia con una disminución más rápida del FEV1 (una progresión más rápida de la obstrucción) y un peor pronóstico . ^{[ 4 ]} La ACO con asma de inicio tardío se asocia con una mayor mortalidad en comparación con la EPOC, el asma o los controles sanos. ^{[ 4 ]} Excluyendo la ACO con asma de inicio tardío, la ACO tiene una mejor supervivencia (menor mortalidad) que la EPOC, pero una mayor mortalidad en comparación con el asma. ^{[ 4 ]} En otros estudios, la ACO se asoció con peores síntomas de disnea , más tos, sibilancias y producción de esputo , así como exacerbaciones más frecuentes y más graves en comparación con la EPOC o el asma. ^{[ 5 ]}

Debido a la heterogeneidad de los criterios diagnósticos y la escasez de ensayos clínicos, la prevalencia del ACO no se conoce con precisión. Según un metaanálisis, la prevalencia del ACO en la población general se estima en un 2%, mientras que en las personas con asma es del 26,5% y en las personas con EPOC es del 29,6%. ^{[ 6 ]}