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Terapia basada en el apego

La terapia basada en el apego se aplica a intervenciones o enfoques basados ​​en la teoría del apego , originada por John Bowlby . Los enfoques terapéuticos incluyen el trabajo ...

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La terapia basada en el apego se aplica a intervenciones o enfoques basados ​​en la teoría del apego , originada por John Bowlby . Los enfoques terapéuticos incluyen el trabajo con individuos, parejas, familias, sistemas sociales, programas de salud pública e intervenciones diseñadas específicamente para la adopción y el acogimiento familiar. [ 1 ] La teoría del apego se ha convertido en una teoría científica fundamental del desarrollo biopsicosocial , con una de las líneas de investigación más amplias y profundas de la psicología moderna, y ha generado y sigue generando enfoques para mejorar la salud humana.

El apego es un concepto complejo que continúa evolucionando. Existen al menos cinco teorías del apego y varias evaluaciones del mismo . Estas se enmarcan generalmente en las disciplinas de la psicología del desarrollo o la psicología social, las cuales pueden diferir en su comprensión de los problemas relacionales y en la terminología que describe el concepto de apego. [ 2 ] Es útil saber en qué teoría se basa una terapia, qué parte de la teoría aborda y si la terapia modifica la teoría subyacente. La falta de claridad al respecto ha dado lugar, en el pasado, a terapias coercitivas y dañinas supuestamente basadas en el apego. Algunas terapias de apego utilizan evaluaciones del apego y otras no.

Puede haber diferencias entre los términos «basado en el apego», «centrado en el apego», «influenciado por el apego» y «relacionado con el apego», aunque probablemente sea difícil trazar líneas divisorias claras. Dado que el apego describe un sistema biopsicosocial humano fundamental y universal , la mayoría de los modelos terapéuticos modernos lo incorporan en cierta medida. No todas las terapias de este tipo se pueden identificar en este artículo.

Breve definición de apego

La definición de apego varía según la teoría y dentro de las ramas teóricas. [ 2 ] Las teorías varían en la amplitud de los temas que se identifican o pueden identificarse. Esto se relaciona en parte con la cantidad y calidad de los métodos de evaluación en los que se basa la teoría.

En términos generales, el apego describe un sistema humano para apoyar la supervivencia, la reproducción y la protección de la descendencia. [ 3 ] [ 4 ] Es similar al sistema de lucha, huida o parálisis , aunque más complejo, ya que involucra un conjunto de sistemas neurobiológicos que trabajan para optimizar la supervivencia en contextos relacionales. El sistema de comportamiento de apego comienza a desarrollarse alrededor de los 7 meses, o al menos se vuelve observable, [ 5 ] se desarrolla en patrones durante los primeros años de vida, [ 6 ] y continúa siendo un sistema activo y estructurado a lo largo de la vida. [ 7 ] Los patrones a veces cambian a lo largo de la vida. [ 8 ]

Se cree que el apego implica una mezcla de factores interactivos que incluyen neurobiología, genética , epigenética , emoción , sistemas afectivos y cognitivos , sistemas de memoria , experiencias relacionales y factores sociales y ambientales. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 5 ] Todos estos interactúan para influir en las respuestas de los humanos (y mamíferos y otros animales ) al peligro en dominios de emociones, comportamiento , pensamientos , procesamiento de información , estilos de comunicación , uso de sistemas de memoria y experiencia de trauma y pérdida. [ 12 ] [ 13 ] Las experiencias de apego pueden crear sesgos en cualquiera de esos dominios. [ 3 ]

Las teorías del apego describen la importancia y el efecto de la pérdida y el trauma. [ 14 ] [ 3 ] [ 15 ] [ 16 ] Algunas teorías describen el apego como un sistema relevante para comprender las interacciones entre adultos y parejas románticas. [ 17 ] Algunas se centran en la necesidad de seguridad de un niño o un adulto y el impacto en los mecanismos de defensa . [ 18 ] Otras en la necesidad de protección contra el peligro y la necesidad de consuelo después de la exposición al peligro y el impacto en el procesamiento de la información y las estrategias de autoprotección. [ 3 ] [ 19 ]

El apego y la vinculación comparten elementos comunes, pero son términos distinguibles. [ 20 ] [ 4 ] En este artículo no se identifican necesariamente terapias específicas para la vinculación.

Teorías del apego y métodos de evaluación

Modelo de Ainsworth (ABC)

Mary Ainsworth se convirtió en colega de Bowlby y colaboraron para desarrollar el concepto de apego desde 1940 hasta 1980. [ 21 ] [ 22 ] [ 2 ] : 110 Fue una psicóloga del desarrollo estadounidense que, en la década de 1960, creó el primer método científico para evaluar el apego, para el patrón de apego de un niño pequeño. Se llama situación extraña o procedimiento de situación extraña (SSP) y es un método de evaluación muy respetado utilizado en muchos estudios en todo el mundo. [ 23 ]

Ainsworth identificó tres patrones principales de comportamientos de apego, que inicialmente denominó A, B y C. [ 24 ] Se identificaron nueve subpatrones para el momento de su muerte: A1, A2, B1, B2, B3, B4, B5, C1 y C2. [ 3 ] Estos patrones perduran en otros modelos, pero se denominan con términos de nivel superior diferentes y pueden describirse de manera algo distinta. Sus patrones, método de evaluación y teorías se conocen a menudo como el modelo de Ainsworth, el modelo o tradición de Bowlby-Ainsworth o el modelo ABC de apego. Muchas terapias buscan abordar los desafíos únicos de cada patrón. Algunos terapeutas pueden utilizar un SSP u otra evaluación apropiada para la edad.

Modelo de Berkeley (ABC+D)

A partir de la década de 1970, algunos de los estudiantes de posgrado de Ainsworth en la disciplina del desarrollo, entre ellos Mary Main , contribuyeron a ampliar su teoría y su ciencia. [ 2 ] Parte de este trabajo se realizó en la Universidad de California, Berkeley , con los estudiantes de posgrado de Main, por lo que su modelo a veces se denomina modelo de Berkeley. Carol George , Judith Solomon , Jude Cassidy y Ruth Goldwyn son algunas de las personas comúnmente asociadas con este grupo.

George y sus colegas desarrollaron varios métodos de evaluación, incluyendo la Entrevista de Apego Adulto (AAI) y la Entrevista Proyectiva de Apego Adulto (AAP). [ 25 ] La AAI se utiliza ampliamente en la investigación, [ 26 ] y se considera una evaluación integral, aunque compleja, de adultos. [ 27 ] Algunas terapias y terapeutas utilizan evaluaciones como herramienta o utilizan hallazgos y teoría desarrollados a partir de la ciencia de la AAI como base para trabajar con el cliente., [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] Los métodos de evaluación del modelo de Berkeley permitieron a la ciencia del apego confirmar que las experiencias de apego en la infancia pueden impactar directamente cómo los adultos dirigen su atención, sienten, se comportan, piensan, se comunican, responden a las amenazas, experimentan traumas y pérdidas, y utilizan los sistemas de memoria.

El apego desorganizado fue un cuarto patrón que creyeron identificar. [ 31 ] [ 2 ] Por lo tanto, su modelo también se denomina modelo ABC+D. El concepto de apego desorganizado se popularizó enormemente, sobre todo entre clínicos y trabajadores sociales, y se llevó a cabo una gran cantidad de investigación utilizando este concepto. Sin embargo, finalmente se determinó que el concepto carecía de utilidad clínica o forense en un artículo de 2017 escrito por el autor principal, Pehr Granqvist, y firmado por 43 autores, incluidos los cinco desarrolladores de la teoría mencionados anteriormente. [ 32 ] Este artículo probablemente plantea serias dudas sobre cualquier terapia basada en el apego que pretenda abordar el apego desorganizado. [ 33 ]

El modelo ABC+D difiere en algunos aspectos del modelo Bowlby-Ainsworth, y existen teorías ABC+D ramificadas. [ 2 ] Sin contar los patrones desorganizados, este modelo amplió los nueve patrones originales de Ainsworth a más de 20 subpatrones de apego en total, con diferentes descripciones para niños y adultos. [ 34 ]

Modelos de psicología social (apego romántico/adulto)

También a partir de la década de 1970, los psicólogos sociales desarrollaron una teoría del apego a partir del trabajo de Bowlby y Ainsworth, y desde la perspectiva de su disciplina. [ 21 ] [ 2 ] Varias modificaciones de la teoría se ramificaron. Entre sus defensores se encuentran Phillip Shaver, Mario Mikulincer, Chris Fraley, Kelly Brennan y Kim Bartholomew. Estas tienden a centrarse en las relaciones románticas adultas y otras relaciones adultas significativas, y se describen como apego romántico, o vagamente " apego adulto ". [ 16 ] Desarrollaron una variedad de cuestionarios de autoinforme para usar en investigación, entornos clínicos y para terapia individual y grupal, en particular la medida de Experiencias en Relaciones Cercanas (ECR). [ 35 ] Utilizan un conjunto de términos y conceptos a menudo similares, pero a menudo aparentemente o notablemente diferentes de los utilizados en la tradición del desarrollo. [ 2 ] No está claro hasta qué punto los fenómenos de apego que describen se asemejan a los descritos por los modelos basados ​​en el desarrollo. En ocasiones, las mismas palabras en ambas disciplinas coinciden, son congruentes o tienen significados muy diferentes. A veces utilizan el concepto de apego desorganizado, y otras veces un concepto distinto llamado apego temeroso como un cuarto patrón de apego.

La esencia de este modelo radica en que el apego describe la búsqueda de protección y apoyo de una persona en momentos de necesidad, así como las consecuencias psicológicas de ganar y perder una sensación de seguridad. [ 21 ] El modelo ha buscado ampliar su alcance, pasando del yo y las díadas a abarcar las dinámicas en grupos sociales, organizacionales y religiosos. [ 21 ]

Modelo dinámico de maduración del apego y la adaptación (DMM, ABC+DMM)

Patricia Crittenden comenzó a desarrollar el Modelo Dinámico-Madurativo de Apego y Adaptación en la década de 1980. [ 36 ] Entre 1990 y 2010 desarrolló un modelo integral del ciclo vital centrado más directamente en la tradición de Bowlby-Ainsworth, y particularmente ampliado a partir de las ideas de Bowlby sobre el procesamiento de la información. [ 3 ] En muchos sentidos, el DMM es generalmente consistente con el modelo ABC+D y la tradición del desarrollo, y posiblemente ofrece mayor claridad y comprensión gracias a una mejor precisión definicional. [ 37 ] [ 38 ] Particularmente desde el colapso del concepto desorganizado, algunos teóricos del modelo de Berkeley comenzaron a actualizar su lenguaje de maneras consistentes con el DMM. [ 39 ]

El DMM mantiene el sistema alfanumérico ABC de Ainsworth y amplía los patrones a 26 subpatrones principales. También describe cómo se pueden alternar o combinar patrones opuestos. Nunca incluyó el concepto de desorganización como un elemento de apego.

Crittenden actualizó las evaluaciones AAI y SSP , y desarrolló un conjunto integral de evaluaciones de apego a lo largo de la vida. Otros han desarrollado evaluaciones adicionales basadas en el DMM. [ 40 ] [ 41 ] Al igual que Bowlby, el DMM incorpora hallazgos científicos de muchas disciplinas adicionales. Por lo tanto, proporciona un modelo actualizado de apego, así como un modelo biopsicosocial más completo que describe cómo la exposición al peligro, incluido el peligro en las relaciones, impacta cómo los humanos sienten, se comportan, piensan, se comunican, responden a la amenaza, experimentan traumas y pérdidas, y utilizan los sistemas de memoria. [ 42 ] También aborda problemas específicos como la depresión, la desorientación y el uso de información distorsionada, omitida, falsificada, negada y delirante. [ 3 ]

La esencia de este modelo radica en que el sistema de apego describe una relación entre una persona que necesita protección del peligro y otra que puede brindarle protección y consuelo, así como el efecto que la interacción de la relación tiene en cada una. [ 43 ] También ofrece un método integral de análisis del discurso y un modelo de cómo las personas procesan la información en el contexto de la exposición al peligro. [ 3 ] El Instituto de Relaciones Familiares apoya el DMM. [ 44 ]

Enfoques basados ​​en la evidencia

Psicoterapia entre padres e hijos (CPP)

La psicoterapia niño-padre (CPP) es una intervención diseñada para tratar la relación entre niños de 0 a 5 años y sus cuidadores después de la exposición a un trauma o en situaciones de alto riesgo. [ 45 ] Esta intervención se desarrolló en parte a partir de la psicoterapia bebé-padre, un enfoque psicoanalítico, [ 46 ] y fue ampliada por Alicia Lieberman y sus colegas en la psicoterapia niño-padre, una intervención estandarizada. La CPP incorpora la teoría del apego al considerar cómo se forman las relaciones de apego entre el niño y el cuidador, cómo los desafíos pueden influir en dichas relaciones y cómo la sensibilidad del cuidador puede influir en el sistema de comportamiento de apego de los bebés y niños pequeños. [ 47 ] [ 48 ]

El "paciente" es la relación bebé-cuidador. Los objetivos principales del tratamiento son restaurar el sentido de seguridad del niño a través de la relación padre-hijo, [ 49 ] mejorar la sensibilidad del cuidador y reducir la evitación y resistencia al apego. [ 45 ] [ 50 ] Un objetivo más amplio es apoyar la relación padre-hijo para fortalecer el funcionamiento cognitivo, social, conductual y psicológico. [ 51 ] [ 52 ] También aborda el estrés de la vida actual y los valores culturales. El CPP se administra en una sesión de 1 a 1,5 horas por semana durante un año, con el niño y el/los cuidador/es. [ 52 ] En el tratamiento, se presenta al niño y al cuidador el triángulo de formulación. El triángulo ayuda al niño y al cuidador a visualizar cómo las experiencias influyen en los comportamientos y sentimientos y cómo el tratamiento CPP se dirigirá a esos comportamientos y sentimientos para, a su vez, cambiar las experiencias. [ 45 ] El tratamiento CPP fomenta el juego conjunto, el contacto físico y la comunicación entre el niño y el cuidador. [ 45 ] El terapeuta sirve para guiar el tratamiento, interpretar pensamientos y comportamientos, y brindar apoyo emocional al niño y al cuidador. [ 45 ]

La CPP se ha examinado en estudios de investigación en diferentes países. [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] Los estudios afirman haber encontrado resultados positivos para reducir los desafíos conductuales, [ 56 ] los efectos del trauma en preescolares y/o cuidadores, [ 57 ] [ 58 ] la exposición a la violencia marital, [ 59 ] la satisfacción marital después del tratamiento de padres e hijos, [ 60 ] y la disminución de un biomarcador epigenético sensible al trauma de envejecimiento biológico acelerado que está asociado con un deterioro de la salud posterior. [ 61 ] Se ha aplicado en entornos legales y en el contexto de separación fronteriza. [ 62 ]

La Terapia de Percepción Cognitiva (TPC) y otras terapias basadas en el apego se han tratado en la revista Research on Child and Adolescent Psychopathology, incluyendo el Volumen 49, mayo de 2021. [ 63 ] Un estudio longitudinal de 7 años con evaluación en tres momentos demostró que la TPC era eficaz para aumentar la probabilidad de un apego seguro entre un niño y una madre con síntomas depresivos. [ 64 ] A los 9 años, los niños tratados con TPC presentaban menos ira y problemas de conducta, y las madres eran más afectuosas con sus hijos. Algunos investigadores comentaron sobre los desafíos y las limitaciones de aplicar el apego en la terapia. [ 65 ] Las críticas incluyen que no existen estudios de cohortes a muy largo plazo y que es difícil identificar con claridad por qué el tratamiento es exitoso. [ 66 ]

La capacitación para el CPP se lleva a cabo a través de la Early Trauma Treatment Network, una división de la National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration . [ 45 ] La capacitación para el CPP dura 18 meses. [ 45 ]

Apego y recuperación bioconductual (ABC)

El programa de Apoyo al Desarrollo del Apego y la Recuperación Bioconductual (ABC, por sus siglas en inglés) es una intervención para padres que cuidan principalmente a bebés y niños pequeños. Consta de 10 semanas de duración, con 10 sesiones de una hora semanales. Puede ser utilizado por terapeutas, trabajadores sociales y asesores parentales en diversas situaciones, incluyendo contextos legales. Cada sesión es dirigida por un asesor parental certificado y se lleva a cabo en el domicilio. Cuenta con el respaldo del Instituto de Crianza ABC [ 67 ] y numerosas agencias gubernamentales.

Los tres objetivos de la intervención son:

  1. Incrementar las conductas de cuidado del cuidador
  2. Mejora la capacidad del cuidador para seguir las indicaciones del niño con entusiasmo.
  3. Disminuir los comportamientos potencialmente intrusivos, duros o aterradores del cuidador.

La capacidad de los niños pequeños para regular sus comportamientos, emociones y fisiología está fuertemente asociada con la calidad de la relación que mantienen con su cuidador. [ 68 ] Al modificar u optimizar el comportamiento del cuidador, ABC también busca ayudar a los niños pequeños a mejorar sus capacidades de regulación y comportamiento. Los estudios han demostrado que ABC mejora la calidad del apego infantil, [ 69 ] aumenta la sensibilidad del cuidador a las señales conductuales del niño, [ 70 ] y potencia la función ejecutiva de los niños. [ 71 ]

La intervención ABC fue desarrollada originalmente por la Dra. Mary Dozier en la Universidad de Delaware para cuidadores de bebés de 6 a 24 meses (ABC-Bebé), y posteriormente se amplió para incluir a niños pequeños de 24 a 48 meses (ABC-Niño Pequeño). Inicialmente, se diseñó para cuidadores y bebés que habían experimentado adversidades tempranas como abuso, negligencia, pobreza o inestabilidad en la colocación, y se amplió para brindar educación sobre crianza basada en el apego a cualquier familia.

El metaanálisis de Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn y Juffer

Este fue un intento de recopilar y sintetizar los datos para tratar de llegar a conclusiones " basadas en la evidencia " sobre las mejores prácticas de intervención para el apego en bebés. Se plantearon cuatro hipótesis:

  • La intervención temprana en la sensibilidad parental y la seguridad del apego infantil es eficaz.
  • El tipo y el momento del programa marcan la diferencia.
  • Los programas de intervención son siempre y universalmente eficaces.
  • Los cambios en la sensibilidad parental están causalmente relacionados con la seguridad del apego.

Los criterios de selección fueron muy amplios, con el objetivo de incluir la mayor cantidad posible de estudios de intervención. Los hallazgos sobre sensibilidad se basaron en 81 estudios con 7636 familias. La seguridad del apego incluyó 29 estudios y 1503 participantes. Las medidas de evaluación utilizadas fueron la escala de sensibilidad de Ainsworth (Ainsworth et al., 1974), la Escala de Observación del Hogar para la Medición del Entorno (Caldwell y Bradley, 1984), la Escala de Enseñanza de Evaluación del Niño en Enfermería (Barnard et al., 1998) y la escala de calificación de Erickson para la sensibilidad y el apoyo materno (Egeland et al., 1990).

La conclusión fue que "las intervenciones con un enfoque exclusivamente conductual en la sensibilidad materna parecen ser más efectivas no solo para mejorar la sensibilidad materna sino también para promover la seguridad del apego de los niños". [ 72 ]

"Observa, espera y pregúntate"

Esta intervención incluyó a madres y bebés derivados a un servicio de salud comunitario. Los problemas presentados incluían alimentación, sueño, regulación del comportamiento , depresión materna y sentimientos de fracaso en el vínculo o apego . El grupo de control asignado aleatoriamente recibió psicoterapia psicodinámica .

El trabajo principal se desarrolla entre la madre y la terapeuta. Se basa en la noción del bebé como iniciador en la psicoterapia entre padres e hijos. Durante la mitad de la sesión, la madre se sienta en el suelo con el bebé, lo observa e interactúa únicamente cuando el bebé lo inicia. La idea es que esto aumente la sensibilidad y la capacidad de respuesta de la madre al fomentar una postura observacional y reflexiva, a la vez que se mantiene físicamente accesible. Además, el bebé experimenta la negociación de su relación con su madre. En la segunda mitad, la madre comparte sus observaciones y experiencias.

Los bebés del grupo de observación, espera y asombro tuvieron una probabilidad significativamente mayor de pasar a una clasificación de apego seguro u organizado que los bebés del grupo de psicoterapia psicodinámica, aunque no hubo un efecto diferencial del tratamiento en la sensibilidad materna. Sin embargo, se ha señalado que no se midieron las respuestas específicas del cuidador al apego (los precursores de los apegos seguros). [ 73 ] [ 72 ]

Una revisión realizada en el Reino Unido reveló que la estrategia "Observar, Esperar y Preguntarse" era la octava intervención más común en el país. Sin embargo, se constató que la evidencia que respaldaba dicha intervención era débil. La revisión también reveló que las intervenciones más utilizadas contaban con una base de evidencia limitada, mientras que otras con una sólida base de evidencia eran las menos utilizadas. [ 74 ] [ 75 ]

"Manipulación de la sensibilidad"

Esta intervención se centró en madres de bajos recursos socioeconómicos con bebés irritables, evaluados mediante una escala de comportamiento. El grupo asignado aleatoriamente recibió tres sesiones de tratamiento, entre los 6 y los 9 meses de edad, basadas en la capacidad de respuesta materna a las señales negativas y positivas del bebé. La intervención se fundamentó en los componentes de la sensibilidad de respuesta de Ainsworth: percibir una señal, interpretarla correctamente, seleccionar una respuesta apropiada e implementarla eficazmente.

Se observó que estos bebés obtuvieron puntuaciones significativamente más altas que los bebés del grupo de control en sociabilidad, autorregulación emocional y reducción del llanto. Todos los aspectos maternos mejoraron. Además, una evaluación de "situación extraña" realizada a los 12 meses mostró que solo el 38% se clasificó como inseguro, en comparación con el 78% en el grupo de control.

Los seguimientos a los 18, 24 y 42 meses utilizando las Escalas de Sensibilidad Materna de Ainsworth, las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil , la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil (Achenbach) y la Clasificación Q de Apego mostraron efectos significativos y duraderos en la clasificación del apego seguro, la sensibilidad materna, menos problemas de comportamiento y relaciones positivas con los compañeros. [ 76 ] [ 77 ]

"Guía de interacción modificada"

Esta intervención tuvo como objetivo reducir las conductas inapropiadas del cuidador, medidas con el instrumento AMBIANCE (instrumento de evaluación y clasificación de conductas maternas atípicas). Se cree que dichas conductas inapropiadas contribuyen al apego desorganizado. La intervención centrada en el juego (MIG) se comparó con una intervención de modificación de conducta centrada en la alimentación. Se observó una disminución significativa de las conductas maternas inapropiadas y de la comunicación interrumpida en el grupo MIG. [ 78 ]

Métodos de retroalimentación

Intervención mediante videorretroalimentación para promover la crianza positiva (VIPP)

Desarrollada y evaluada por Juffer, Bakermans-Kranenburg y Van IJzendoorn , esta colección de intervenciones tiene como objetivo promover la sensibilidad materna mediante la revisión de grabaciones de interacciones entre padres e hijos y materiales escritos. El programa también puede ampliarse para incluir los modelos operativos internos de los padres (VIPP-R) y/o prácticas disciplinarias sensibles (VIPP-SD). Los resultados de los ensayos controlados aleatorios son mixtos, pero en general respaldan la eficacia, particularmente para los "bebés altamente reactivos" y para reducir conductas externalizantes posteriores. Las diversas versiones son prometedoras, pero la investigación continúa. [ 79 ]

Sesiones de exposición con retroalimentación de video asistidas por un clínico (CAVES)

Desarrollado por Daniel Schechter y sus colegas. Desarrollaron un paradigma experimental basado en la teoría del apego llamado Sesiones de Exposición con Videofeedback Asistidas por el Clínico para probar si las madres traumatizadas, que a menudo sufrían secuelas psicológicas de un historial de abuso y violencia, podían "cambiar de opinión" sobre sus hijos pequeños. La técnica utilizada consistía en ver extractos de video de juego, separación y momentos estresantes similares en presencia de un clínico que le pedía a la madre que pensara en lo que ella (y su hijo) podrían estar pensando y sintiendo en el momento del extracto y en el momento del videofeedback. Aplica los principios de la mentalización como ayuda para la regulación emocional con estos padres traumatizados. [ 80 ] [ 81 ] También incluye elementos del tratamiento de exposición prolongada, [ 82 ] el tratamiento basado en video Guía de Interacción, [ 83 ] y psicoterapia niño-padre de orientación psicodinámica. [ 84 ] Schechter y sus colegas mostraron un cambio significativo en la forma en que las madres percibían a su propio hijo y su relación con él. [ 85 ]

VIG (guía de interacción por vídeo)

En la orientación mediante interacción por vídeo, se guía al cliente para que analice y reflexione sobre videoclips de sus propias interacciones (por ejemplo, una madre con su bebé). [ 86 ] Los resultados de la investigación indican que la orientación mediante interacción por vídeo mejora las habilidades de crianza positiva, disminuye/alivia el estrés parental y se relaciona con un desarrollo más positivo de los niños. [ 87 ] [ 88 ] La orientación mediante interacción por vídeo está recomendada por NICE en el Reino Unido. [ 89 ]

programas de salud pública

Los hijos de Tamar

Este es un programa en el que se añadió una versión de la intervención Círculo de Seguridad a un programa de desvío de la cárcel para mujeres embarazadas con antecedentes de abuso de sustancias. Los datos preliminares indican una tasa del 68 % de apego seguro entre madre e hijo en la primera muestra relativamente pequeña (19). Esta es una tasa de apego seguro que se encuentra típicamente en muestras de bajo riesgo. [ 1 ]

Programa piloto de salud mental infantil de Florida

Este proyecto puso a prueba la prestación de 25 sesiones de psicoterapia entre padres e hijos (véase más arriba) para madres investigadas o acusadas de maltrato infantil por equipos judiciales. No se registraron más denuncias de maltrato por parte de las participantes durante ni inmediatamente después del programa, y ​​se observaron cambios positivos en el comportamiento materno e infantil. La organización de defensa Zero to Three apoya la creación de equipos similares en otros estados. [ 90 ]

Intervenciones de acogimiento familiar

Equipo de Intervención Infantil de Nueva Orleans/Tulane

Esta es una intervención de acogimiento familiar ideada por JA Larrieu y CH Zeanah en 1998. [ 91 ] El programa está diseñado para abordar las necesidades de desarrollo y salud de niños menores de 5 años que han sufrido maltrato y han sido colocados en hogares de acogimiento familiar . Está financiado por el gobierno estatal de Luisiana y fondos privados. Es un enfoque multidisciplinario que involucra a psiquiatras , psicólogos , trabajadores sociales , pediatras y paraprofesionales, todos con experiencia en desarrollo infantil y psicopatología del desarrollo .

El objetivo de la intervención es apoyar la construcción de una relación de apego entre el niño y los cuidadores de acogida, aunque aproximadamente la mitad de los niños finalmente regresan con sus padres después de unos 12 a 18 meses. Los diseñadores mencionan el programa de Mary Doziers para fomentar el desarrollo de relaciones entre niños y cuidadores de acogida (ABC) y su trabajo que muestra la conexión entre la sintomatología de los niños de acogida y el estado de apego de los cuidadores de acogida. El trabajo se basa en hallazgos que las características cualitativas de las descripciones narrativas de los padres de acogida sobre el niño y la relación con el niño han estado fuertemente asociadas con el comportamiento de los padres de acogida con el niño y el comportamiento del niño con ellos. [ 92 ] El objetivo era desarrollar un programa para diseñar el cuidado de acogida como una intervención.

La base teórica es la teoría del apego . Existe un esfuerzo consciente por aprovechar las investigaciones recientes, aunque limitadas, sobre la incidencia y las causas del trastorno reactivo del apego y los factores de riesgo para el TRA y otras psicopatologías.

Poco después de ingresar al sistema de protección infantil, los niños son evaluados exhaustivamente en hogares de acogida y posteriormente reciben tratamientos multimodales. [ 93 ] Los padres de acogida también son evaluados formalmente mediante una entrevista clínica estructurada que incluye, en particular, el significado que el niño tiene para ellos. Se diseñan intervenciones individualizadas para cada niño en función de su edad, presentación clínica e información sobre la compatibilidad entre el niño y el padre de acogida. El equipo de evaluación participa activamente en la implementación de la intervención. Quienes dirigen el programa mantienen un contacto telefónico y visitas regulares, y existen grupos de apoyo para los padres de acogida.

Se consideran barreras para la adhesión las siguientes:

  • La naturaleza perturbadora de la relación del niño con sus padres antes de su separación por parte del Estado. Se considera que las graves alteraciones en la relación son factores importantes que contribuyen a las dificultades para establecer nuevos vínculos afectivos. Son frecuentes los antecedentes psiquiátricos, el abuso de sustancias y otras actividades delictivas. Los retrasos en el desarrollo son comunes en los niños y existe una amplia gama de problemas de regulación, socioemocionales y del desarrollo. El niño puede percibir las relaciones como inconsistentes y poco fiables. Además, a pesar del trato severo e inconsistente, muchos niños permanecen apegados a sus padres, lo que complica el desarrollo de nuevos vínculos afectivos.
  • Los padres de acogida también pueden presentar obstáculos para la formación de relaciones de apego saludables. Según Bowlby , el sistema de cuidado se considera un sistema bioconductual en los adultos que complementa el sistema de apego del niño . No todos los cuidadores de acogida poseen esta fuerte predisposición biológica, ya que muchos temen encariñarse demasiado y sufrir pérdidas; muchos lo hacen principalmente por dinero, y algunos perciben a estos niños como "defectuosos", por lo que pueden mantenerse emocionalmente distantes y poco involucrados.

Las intervenciones incluyen brindar apoyo a los padres de acogida para que aprendan a ayudar al niño a regular sus emociones , a responder eficazmente a su angustia y a comprender sus señales, especialmente las que se desvían del tema, ya que estas suelen ser confusas debido a sus relaciones pasadas, a menudo aterradoras, inconsistentes y confusas. Se enseña a los cuidadores de acogida a reconocer las necesidades reales de estos niños, en lugar de las señales que aparentan tener. Estos niños suelen mostrar comportamientos provocadores y desafiantes que normalmente pueden generar sentimientos de rechazo en los cuidadores. Los niños retraídos pueden pasar desapercibidos, y los niños aparentemente independientes e indiscriminados pueden ser percibidos como mucho más capaces de lo que realmente son. Se contacta y visita regularmente a los cuidadores de acogida para evaluar sus necesidades y progreso.

A partir de 2005En el programa participaron 250 niños. Los datos de resultados publicados en 2001 revelaron una reducción del 68 % en la reincidencia por maltrato para el mismo niño que regresaba con sus padres y una reducción del 75 % en la reincidencia para un hijo posterior de la misma madre. Los autores afirman que el programa no solo ayuda a establecer nuevos vínculos con los padres de acogida, sino que también tiene el potencial de influir en el desarrollo de la familia mucho después de que el niño que regresa ya no esté bajo tutela. [ 94 ]

Terapias de apego controvertidas

Desde la década de 1970 hasta la de 2000, los primeros esfuerzos por comprender y abordar los intensos desafíos del apego llevaron a la propuesta de varias terapias extremas. Se las conocía con diversos nombres, como terapia de contención, terapia de compresión, terapia de restricción coercitiva, reducción de la ira y renacimiento. Durante un breve período, se las denominó popularmente "terapia de apego", y durante un breve período, la terapia de contención pasó a llamarse "terapia de apego". [ 95 ] [ 96 ] Estas se basaban en gran medida en la idea del apego como un trastorno psiquiátrico y en la teoría de la ira. Se caracterizaban por la restricción forzada de los niños para que revivieran ansiedades relacionadas con el apego o para inducirles un estado de ira del que se creía que seguiría la catarsis y la curación. El enfoque conceptual de estos tratamientos era la patología interna individual del niño y las relaciones pasadas entre el cuidador y el niño, en lugar de las relaciones actuales entre el cuidador y el niño o el entorno actual . [ 95 ] Estas prácticas y sus métodos de diagnóstico relacionados carecían de validez científica y se consideraban incompatibles con la teoría del apego y su énfasis en una "base segura", la seguridad y la protección contra el peligro. [ 97 ] [ 98 ] [ 99 ]

En 2003 y 2005, reconocidos expertos en el campo de la investigación sobre la ciencia del apego condenaron estos modelos terapéuticos por carecer de fundamento empírico, presentar fallas teóricas, ser clínicamente poco éticos y potencialmente abusivos. [ 100 ] [ 99 ] [ 101 ] Se documentaron muertes infantiles en al menos seis casos. En 2006, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso Infantil (APSAC) informó sobre estas terapias, el trastorno de apego reactivo y otros problemas de apego, y estableció directrices para el diagnóstico y tratamiento futuros de niños maltratados. [ 95 ] El Grupo de Trabajo criticó duramente las bases teóricas de las terapias, las prácticas, las afirmaciones de tener una base empírica, las listas de síntomas no específicas publicadas en internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionaban y las funestas predicciones sobre el futuro de los niños que no recibían terapias de contención. El uso de estas terapias y la controversia en torno a ellas parecen haber disminuido poco después del informe de la APSAC. Por aquella época, varios defensores de estas terapias coercitivas fueron condenados por delitos o perdieron sus licencias médicas.

Véase también

Referencias

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