atención informada sobre el trauma

La atención informada sobre el trauma ( TIC ), la práctica informada sobre el trauma o la atención informada sobre el trauma y la violencia (TVIC) es un marco para relacionarse con las personas que han experimentado consecuencias negativas tras la exposición a experiencias peligrosas y brindarles apoyo. ^{[ 1 ] [ 2 ]} No existe un único marco o modelo de TIC o TVIC. Diversos marcos incorporan varias perspectivas, principios y habilidades. Los marcos de TIC pueden aplicarse en muchos contextos, como la medicina, la salud mental, el derecho, la educación , la arquitectura, las adicciones, el género, la cultura y las relaciones interpersonales. Pueden ser aplicados tanto por individuos como por organizaciones.

Los principios de la TIC enfatizan la necesidad de comprender el alcance de lo que constituye peligro y cómo el trauma resultante impacta la salud, los pensamientos, los sentimientos, los comportamientos, la comunicación y las relaciones humanas. Las personas que han estado expuestas a un peligro que les ha cambiado la vida necesitan seguridad, opciones y apoyo en las relaciones de sanación. Se enfatizan los enfoques centrados en el cliente y el desarrollo de capacidades. La mayoría de los marcos incorporan una perspectiva biopsicosocial , que atiende a los efectos integrados en la biología (cuerpo y cerebro), la psicología (mente) y la sociología (relación). ^{[ 3 ]}

Una visión básica de la atención informada sobre el trauma (AIT) implica desarrollar una apreciación holística de los posibles efectos del trauma con el objetivo de ampliar la empatía del cuidador y, al mismo tiempo, crear una sensación de seguridad. Desde esta perspectiva, se suele afirmar que un enfoque informado sobre el trauma no pregunta "¿Qué te pasa?", sino "¿Qué te sucedió?". Una visión más amplia incluye el desarrollo de una comprensión de la respuesta al peligro. ^{[ 1 ]} En esta visión, el peligro se entiende como amplio, incluye peligros en las relaciones y puede experimentarse subjetivamente. Se entiende que la exposición al peligro impacta las respuestas adaptativas pasadas y presentes de una persona y sus patrones de procesamiento de información. ^{[ 4 ]}

Los investigadores del trauma Maxine Harris y Roger Fallot articularon por primera vez el concepto de atención informada sobre el trauma (TIC) en 2001. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Describieron la atención informada sobre el trauma como un cambio de paradigma vital , que pasa de centrarse en el problema aparentemente inmediato a considerar primero la experiencia previa de trauma y violencia. Se centraron en tres cuestiones principales: instituir la detección y evaluación universal del trauma; no causar retraumatización a través de los métodos de prestación de servicios profesionales; y promover una comprensión de la naturaleza biopsicosocial y los efectos del trauma.

Investigadores y agencias gubernamentales comenzaron de inmediato a desarrollar el concepto. En la década de 2000, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) de Estados Unidos comenzó a medir la efectividad de los programas TIC. El Congreso de Estados Unidos creó la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil , ^{[ 7 ]} administrada por SAMHSA. SAMHSA encargó un estudio longitudinal , el Estudio de Mujeres, Trastornos Concurrentes y Violencia (WCDVS), para generar conocimiento empírico sobre el desarrollo y la efectividad de un enfoque integral para ayudar a mujeres con problemas de salud mental, abuso de sustancias y antecedentes de trauma. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

En 2005 ocurrieron varios eventos importantes. SAMHSA creó el Centro Nacional para la Atención Informada sobre el Trauma . ^{[ 10 ]} Elliott, Fallot y sus colegas identificaron un consenso de 10 conceptos de TIC para trabajar con individuos. ^{[ 11 ]} Analizaron con mayor detalle las ideas previas de Harris y Fallot, e incluyeron la colaboración relacional, las fortalezas y la resiliencia, la competencia cultural y la participación del consumidor. Ofrecieron ejemplos de aplicación, como brindar apoyo a la crianza para promover la sanación de padres e hijos. Huntington y sus colegas revisaron los datos de WCDVS y, trabajando con un comité directivo, llegaron a un consenso sobre un marco de cuatro principios básicos para que las organizaciones los implementaran. ^{[ 8 ]}

• Las organizaciones y los servicios deben integrarse para satisfacer las necesidades de la población pertinente.
• Los entornos y servicios para esta población deben tener en cuenta el trauma.
• Las personas usuarias, supervivientes o en proceso de recuperación deben integrarse en el diseño y la prestación de servicios.
• Debe ofrecerse una amplia gama de servicios.

En 2011, SAMHSA emitió una declaración de política que establecía que todos los sistemas de servicios de salud mental debían identificar y aplicar los principios de TIC. ^{[ 9 ]} El concepto de TIC se extendió a disciplinas específicas como la educación, las agencias de bienestar infantil, los albergues para personas sin hogar y los servicios de violencia doméstica. ^{[ 9 ]} SAMHSA emitió una declaración más completa sobre el concepto de TIC en 2014, que se describe a continuación. ^{[ 12 ]}

El término atención informada sobre trauma y violencia (TVIC, por sus siglas en inglés) fue utilizado por primera vez por Browne y sus colegas en 2014, en el contexto del desarrollo de estrategias para organizaciones de atención primaria de salud. ^{[ 13 ]} En 2016, el Departamento de Justicia de Canadá publicó "Enfoques informados sobre trauma (y violencia) para apoyar a las víctimas de violencia: consideraciones de política y práctica". ^{[ 14 ]} Las investigadoras canadienses C. Nadine Wathen y Colleen Varcoe ampliaron y detallaron aún más el concepto de TVIC en 2023. ^{[ 15 ]}

En muchos sentidos, los conceptos y modelos de TIC/TVIC se superponen o incorporan otros modelos, y existe cierto debate sobre si existe alguna diferencia. ^{[ 9 ]} La confusión puede deberse a si TIC se considera un modelo en lugar de un marco o enfoque que incorpora conocimientos y técnicas de otros modelos. Por ejemplo, la mayoría de los marcos de TIC incorporan un enfoque centrado en el cliente/la persona , que es fundamental para los modelos rogerianos y humanistas , y fundamental en los códigos éticos para abogados ^{[ 16 ]} y profesionales médicos ^{[ 17 ]} .

Los profesionales de la sanación informados sobre el apego conceptualizan su rol esencial como el de una figura de apego transicional (TAF), donde se centran en brindar protección contra el peligro, seguridad y comodidad apropiada en la relación profesional. ^{[ 18 ] [ 4 ] [ 19 ] [ 20 ]}

Los defensores de la TIC argumentan que el concepto promueve una mayor conciencia de las múltiples formas de peligro y trauma, así como del alcance y los efectos a lo largo de la vida que puede causar la exposición al peligro. ^{[ 11 ] [ 9 ]} El uso prolífico de la TIC puede ser evidencia de que es un marco, concepto, modelo o conjunto de estrategias práctico y útil para los profesionales de la ayuda.

El trauma puede ser consecuencia de una amplia gama de experiencias que exponen a los seres humanos a uno o más peligros físicos, emocionales y/o relacionales.

• Físico: Lesión física , lesión cerebral , agresión , delito, ^{[ 21 ]} desastre natural , guerra , dolor y daño situacional como accidentes vehiculares ^{[ 22 ]} o industriales . ^{[ 23 ]}
• Relacional—adulto: Trauma interpersonal , violencia doméstica , violencia de pareja , comportamiento controlador y control coercitivo , traición , gaslighting , DARVO , vínculo traumático y experiencias emocionales intensas como vergüenza ^{[ 24 ]} y humillación . ^{[ 25 ]}
• Relacional—niño: En el caso de los niños, también puede implicar traumas infantiles , experiencias adversas en la infancia , angustia por separación y experiencias de apego negativas (entornos de cuidado controladores, despectivos, inconsistentes, duros o dañinos).
• Social/estructural: Social y político , violencia estructural , racismo , histórico , colectivo , nacional , pobreza , religioso , educativo , las diversas formas de esclavitud , ^{[ 26 ] [ 27 ]} y cultural ^{[ 28 ] [ 29 ]} .
• TEPT: Trastorno de estrés postraumático no complejo o complejo , y estrés traumático continuo. ^{[ 30 ]}
• Psicológico y farmacológico: daño psicológico , trastornos mentales , adicción a las drogas , aislamiento, ^{[ 31 ]} y confinamiento solitario .
• Secundario: Exposición vicaria o secundaria al trauma de otros. ^{[ 32 ]}

El psiquiatra e investigador del TEPT , Bessel van der Kolk, describe el trauma como una experiencia y respuesta a la exposición a uno o más peligros abrumadores, que causa daño al funcionamiento neurobiológico y deja a la persona con una capacidad deteriorada para identificar y manejar los peligros. ^{[ 1 ]} Esto los deja "luchando constantemente contra peligros invisibles". ^{[ 1 ] : 67}

La psicóloga del desarrollo Patricia Crittenden describe cómo los peligros relacionales en los entornos de cuidado infantil pueden causar trauma crónico: ^{[ 4 ]} "Algunos padres son peligrosos para sus hijos. Dicho con mayor precisión, todos los padres dañan a sus hijos en mayor o menor medida, al igual que todos son más o menos protectores y reconfortantes." ^{[ 4 ] : 2} Los estilos de crianza o cuidado que son despectivos, inconsistentes, severos, abusivos o que exponen a los niños a otros peligros físicos o relacionales pueden causar un trauma que perjudica el neurodesarrollo. Los niños se adaptan para lograr la máxima protección del cuidador, pero la adaptación puede ser desadaptativa si se utiliza en otras relaciones. ^{[ 4 ] : 11} El Modelo Dinámico-Madurativo de Apego y Adaptación (DMM) describe cómo la exposición repetida de los niños a estos peligros puede resultar en deficiencias en el procesamiento de la información a lo largo de la vida. ^{[ 33 ]}

Las puntuaciones de experiencias adversas en la infancia (EAI) son una medida común para evaluar el trauma experimentado por niños y adultos. Una puntuación EAI más alta (número de tipos de exposición al trauma) se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas o trastornos de salud mental, así como una mayor propensión a cometer actos violentos. ^{[ 34 ]} De manera similar, los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad económica, también pueden indicar un mayor riesgo de lesiones o desarrollo de trauma, lo que contribuye a una puntuación EAI más alta para las personas con alto riesgo de sufrir nuevas lesiones o traumatismos. ^{[ 35 ]}

El trauma es común. En un metaestudio de estudios de prevalencia de ACEs en EE. UU. e internacionales, casi dos tercios de los jóvenes en edad escolar experimentaron eventos adversos significativos. ^{[ 36 ]} La tasa de prevalencia varía según el tipo de trauma. El abuso emocional y el control coercitivo alcanzan hasta el 80 % y el 84 %, respectivamente. ^{[ 37 ]} En un metaestudio de violencia interpersonal experimentada por mujeres, el 37 % la había experimentado a lo largo de su vida. ^{[ 38 ]} Los efectos son dimensionales y pueden variar en alcance y grado.

Hay muchos conceptos relacionados con TIC, ^{[ 12 ]} principios, ^{[ 39 ]} enfoques, ^{[ 40 ]} marcos, ^{[ 41 ]} o modelos, ^{[ 42 ]} algunos generales y otros más específicos del contexto. Otros términos incluyen informado sobre el trauma, enfoque informado sobre el trauma, perspectiva informada sobre el trauma, centrado en el trauma, basado en el trauma, sensible al trauma, atención/práctica informada sobre el trauma (TIC/P) y práctica informada sobre el trauma (TIP).

La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) del gobierno de EE. UU. es una agencia que ha prestado una atención significativa a la atención informada sobre el trauma. SAMHSA buscó desarrollar una definición amplia del concepto. ^{[ 12 ]} Comienza con "las tres E del trauma": Evento(s), Experiencia de eventos y Efecto. SAMHSA ofrece cuatro supuestos sobre un enfoque TIC con las cuatro R: Reconocer el impacto generalizado del trauma, Reconocer los signos y síntomas, Responder con un enfoque informado sobre el trauma y Resistir la retraumatización .

SAMHSA destaca seis principios clave: seguridad; confiabilidad y transparencia; apoyo entre pares; colaboración y reciprocidad; empoderamiento, voz y elección; y cuestiones culturales, históricas y de género. También enumera 10 ámbitos de implementación: gobernanza y liderazgo; políticas; entorno físico; participación e implicación; colaboración intersectorial; servicios de detección, evaluación y tratamiento; capacitación y desarrollo de la fuerza laboral; seguimiento del progreso y garantía de calidad; financiamiento; y evaluación.

Las investigadoras Kaitlin Casassa y sus colegas entrevistaron a sobrevivientes de trata sexual para investigar cómo se pueden romper los vínculos traumáticos y cómo puede ocurrir la sanación. ^{[ 43 ]} Las sobrevivientes identificaron tres elementos esenciales:

1. Educación, o un marco de referencia, para comprender la experiencia del trauma y el vínculo traumático.
2. Construir una relación segura y de confianza, donde la honestidad brutal pueda darse.
3. Cultivando el amor propio .

Los investigadores Wathen y sus colegas describen cuatro principios integrados desarrollados por autores clave en este campo. ^{[ 44 ]}

1. Comprender las experiencias estructurales e interpersonales del trauma y la violencia, y sus repercusiones en la vida y el comportamiento de las personas.
2. Crear espacios seguros desde el punto de vista emocional, cultural y físico para los usuarios y proveedores de servicios.
3. Fomentar oportunidades para la elección, la colaboración y las conexiones.
4. Proporcionar métodos basados ​​en las fortalezas y el desarrollo de capacidades para apoyar a los usuarios de los servicios.

En contraste, Landini, psiquiatra infantil y adolescente, describe cinco principios primarios de la teoría del apego DMM para ayudar a las personas a manejar mejor la respuesta al peligro. ^{[ 45 ]}

1. Defina los problemas en términos de respuesta al peligro.
2. El profesional actúa como una figura de apego transitoria.
3. Analiza las reacciones pasadas y presentes de la familia ante el peligro.
4. Trabajar de forma progresiva y recursiva con la familia.
5. Practicar la integración reflexiva con el cliente como una forma de enseñar la integración reflexiva.

Bowen y Murshid identificaron un marco de siete principios básicos de TIC para el desarrollo de políticas sociales. ^{[ 41 ]}

1. Seguridad
2. Integridad
3. Transparencia
4. Colaboración
5. Empoderamiento
6. Elección
7. Interseccionalidad

Los investigadores Mitchell y sus colegas buscaron un consenso sobre los principios de la TIC entre los especialistas en intervención temprana. ^{[ 46 ]}

1. Un servicio de intervención temprana en psicosis con enfoque en el trauma trabajará para proteger al usuario del servicio del abuso continuado.
2. El personal de un servicio de intervención temprana en psicosis con enfoque en el trauma está capacitado para comprender el vínculo entre el trauma y la psicosis, y tendrá conocimientos sobre el trauma y sus efectos.
3. Un servicio de intervención temprana en psicosis con enfoque en el trauma permitirá:
   1. Solicite el acuerdo y el consentimiento del usuario del servicio antes de comenzar cualquier intervención;
   2. Establecer una relación de confianza con el usuario del servicio;
   3. Proporcionar capacitación adecuada sobre atención informada sobre el trauma a todo el personal;
   4. Apoyar al personal en la realización de evaluaciones y tratamientos seguros para los efectos del trauma;
   5. Adoptar un enfoque centrado en la persona;
   6. Mantener un entorno seguro para los usuarios del servicio;
   7. Tener una ética tranquila, compasiva y solidaria;
   8. Sé digno de confianza;
   9. Reconocer la relevancia de las terapias psicológicas;
   10. Sea sensible al hablar de traumas;
   11. Sé empático y no juzgues;
   12. Supervisar al personal;
   13. Proporcionar supervisión periódica a los profesionales que trabajan directamente con personas que han sufrido traumas.

El Centro Nacional de Atención Informada sobre el Trauma de SAMHSA proporciona recursos para desarrollar un enfoque informado sobre el trauma, que incluye: (1) intervenciones; (2) recursos nacionales de derivación; y (3) información sobre cómo pasar de un paradigma que pregunta "¿Qué te pasa?" a uno que pregunta "¿Qué te ha sucedido?" ^{[ 47 ]}

Los principios de TIC se aplican en los servicios de bienestar infantil, ^{[ 66 ]} el maltrato infantil, ^{[ 67 ]} el trabajo social, ^{[ 68 ]} la psicología, ^{[ 69 ]} la medicina, ^{[ 70 ] [ 71 ]} los servicios de salud bucal, ^{[ 72 ]} la enfermería, ^{[ 73 ]} y los servicios penitenciarios. ^{[ 74 ]} Se han aplicado en situaciones de abuso interpersonal, incluyendo la violencia doméstica y el maltrato a personas mayores. ^{[ 75 ]}

Wathen y Varcoe ofrecen sugerencias específicas para disciplinas concretas, como clínicas de atención primaria, salas de urgencias y contextos que implican violencia interpersonal, estructural o de cualquier tipo. Una sugerencia sencilla, para mejorar la percepción de atención, seguridad y autonomía en la primera llamada telefónica, es utilizar un lenguaje y un tono tranquilos, minimizar los tiempos de espera y ofrecer explicaciones breves sobre las demoras. ^{[ 15 ]}

Las prácticas informadas sobre el trauma y la violencia pueden ser o son abordadas en programas de atención plena , yoga , educación , ^{[ 76 ]} obstetricia y ginecología , tratamiento del cáncer, ^{[ 77 ]} trauma psicológico en adultos mayores , trauma sexual militar , trata de personas con fines de cibersexo , trata sexual ^{[ 43 ]} y trata de niños , defensa de los derechos de la infancia , esfuerzos de desencarcelamiento y apoyo entre pares . HDR, Inc. incorpora principios de diseño informados sobre el trauma en la arquitectura penitenciaria.

Muchos modelos terapéuticos utilizan principios de TIC, incluyendo la teoría psicodinámica , ^{[ 78 ]} la terapia informada por el apego, ^{[ 45 ]} la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma , la terapia feminista informada por el trauma , la terapia de sistemas de trauma que utiliza EMDR, la TCC centrada en el trauma, The Art of Yoga Project , el Plan de Acción para la Recuperación del Bienestar , la musicoterapia , ^{[ 79 ]} los tratamientos basados ​​en internet para supervivientes de trauma y la terapia en el envejecimiento. ^{[ 80 ]}

Se han aplicado aplicaciones con enfoque cultural, que a menudo consideran los traumas específicos de los pueblos indígenas, en comunidades minorizadas ^{[ 81 ]} y en la cultura maorí. ^{[ 82 ]}

Los principios de TIC se han aplicado en organizaciones, incluidos los servicios de salud conductual y el análisis de políticas. ^{[ 41 ]}

El Departamento de Niños y Familias de Connecticut (DCF) implementó políticas de TIC de amplio alcance, que fueron analizadas durante un período de cinco años por Connell y colegas en un estudio de investigación. ^{[ 102 ]} Los componentes de TIC incluyeron 1) desarrollo de la fuerza laboral , 2) detección de trauma, 3) apoyo para el estrés traumático secundario, 4) difusión de tratamientos basados ​​en la evidencia (TBE) centrados en el trauma, y ​​5) desarrollo de políticas y guías de práctica informadas sobre el trauma. El estudio encontró mejoras significativas y duraderas en la capacidad del DCF para brindar atención informada sobre el trauma. Los empleados del DCF se volvieron más conscientes de los servicios y políticas de TIC, aunque hubo menos mejora en el conocimiento de los esfuerzos para implementar nuevas prácticas. El programa de capacitación del kit de herramientas de trauma de bienestar infantil fue un programa implementado.

La Comisión de Calidad de la Atención en Inglaterra ha desarrollado capacitación para su personal de inspección de atención para garantizar que comprendan las prácticas de enfoques informados sobre el trauma dentro de los entornos de servicio que inspeccionan. ^{[ 103 ]}

Las organizaciones que tienen o apoyan programas TIC en los EE. UU. incluyen la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA), el Centro Nacional para la Atención Informada sobre el Trauma , la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil , el Cirujano General de California , el Centro Nacional para Víctimas del Crimen , The Exodus Road , la Escuela Stetson y los Institutos Americanos para la Investigación . Las organizaciones fuera de los EE. UU. incluyen el Centro Nacional de Trauma Italiano , en Francia el Centro de Atención Osiris ,

Muchos países y estados promueven la atención informada sobre el trauma. Los estados y agencias estatales en los EE. UU. incluyen la Oficina del Gobernador de Arizona para la Juventud, la Fe y la Familia , el Departamento de Justicia Juvenil de Florida , el Departamento de Salud de Missouri, con el Modelo de Missouri , Oregón , la Corte Suprema de Texas , el Estado de Washington . Fuera de los EE. UU., la TIC cuenta con apoyo en Nueva Gales del Sur , Australia, Reino Unido , Las universidades que apoyan la atención informada sobre el trauma incluyen la Universidad del Sur de Alabama , la Universidad Case Western Reserve , la Universidad de Montana , la Universidad de Buffalo , Nueva York, la Universidad de Carolina del Sur , la Universidad del Sur de Nuevo Hampshire , la Facultad de Educación William & Mary y la Facultad de Medicina de Yale .

La psicóloga Diana Fosha promueve el uso de modelos y enfoques terapéuticos que integran procesos neurobiológicos relevantes, incluyendo la memoria implícita y el procesamiento cognitivo, emocional y sensoriomotor. ^{[ 105 ]} Ricky Greenwald aplica la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) ^{[ 42 ]} y fundó el Instituto de Trauma y el Instituto de Trauma Infantil. ^{[ 106 ]} Lady Edwina Grosvenor promueve un enfoque informado sobre el trauma en las prisiones de mujeres en el Reino Unido. ^{[ 107 ]} Joy Hofmeister promueve la instrucción informada sobre el trauma para educadores en Oklahoma. ^{[ 108 ]} Anna Baranowsky desarrolló el Instituto de Traumatología y aborda el trauma secundario ^{[ 109 ]} y técnicas efectivas para el TEPT. ^{[ 110 ]}

Otras personas destacadas que han desarrollado o promovido programas de TIC incluyen a Tania Glyde , Carol Wick , Pat Frankish , Michael Huggins , Brad Lamm , Barbara Voss y Cathy Malchiodi . Entre los activistas, periodistas y artistas que apoyan la concientización sobre las TIC se encuentran Liz Mullinar , Omar Bah , Ruthie Bolton , Caoimhe Butterly y Gang Badoy .

Se han realizado algunos esfuerzos para medir la eficacia de las implementaciones de las TIC.

Wathen y sus colegas realizaron una revisión exploratoria en 2020 y concluyeron que de las 13 medidas que examinaron para evaluar la efectividad de la TIC, ninguna evaluó completamente la efectividad de las intervenciones para implementar la TVIC (y la TIC). ^{[ 44 ]} Las medidas que examinaron principalmente evaluaron los principios de comprensión y seguridad de la TVIC, y menos consideraron la colaboración, la elección, el enfoque basado en fortalezas y el desarrollo de capacidades. Encontraron varios desafíos para evaluar la efectividad de las implementaciones de la TVIC, o la existencia de trauma vicario. Hubo una aparente falta de claridad sobre cómo la teoría de la TVIC se relacionaba con los enfoques de desarrollo y validación de la medida, por lo que no siempre estaba claro con precisión qué se estaba investigando. Otro es la amplia gama de temas dentro del marco de la TVIC. No encontraron ninguna evaluación que midiera el sesgo implícito en los profesionales. Encontraron una confusión entre "centrado en el trauma", como el que se puede usar en la atención primaria de salud, la policía y la educación, y "informado sobre el trauma", donde se brindan rutinariamente servicios específicos para el trauma.

• Responsabilidad de la comunidad
• Derechos de las víctimas