disreflexia autonómica

La disreflexia autonómica ( DA ) es una emergencia médica potencialmente mortal caracterizada por hipertensión y arritmias cardíacas . ^{[ 1 ]} Esta afección a veces se denomina hiperreflexia autonómica. ^{[ 2 ]} La mayoría de los casos de DA ocurren en individuos con lesiones de la médula espinal. ^{[ 3 ]} Las lesiones a nivel de la médula espinal T6 o superior son las más frecuentemente reportadas, aunque existen informes de DA en pacientes con lesiones tan bajas como T10 . ^{[ 4 ] [ 5 ]} El síndrome de Guillain-Barré también puede causar disreflexia autonómica. ^{[ 6 ]}

La hipertensión en la enfermedad de Alzheimer puede producir síntomas leves, como sudoración por encima del nivel de la lesión, piel de gallina, visión borrosa o dolor de cabeza. ^{[ 7 ]} Los síntomas graves pueden provocar complicaciones potencialmente mortales, como convulsiones , hemorragias intracraneales (ictus), infarto de miocardio y desprendimiento de retina . ^{[ 8 ]}

Tanto los estímulos nocivos como los no nocivos pueden desencadenar la enfermedad de Alzheimer (EA). El resultado es la estimulación e hiperactividad del sistema nervioso simpático . ^{[ 9 ]} Los estímulos nocivos activan una descarga simpática que viaja a través de los nervios periféricos intactos , lo que produce vasoconstricción sistémica por debajo del nivel de la lesión medular. ^{[ 10 ]} La vasoconstricción arterial periférica y la hipertensión activan los barorreceptores , lo que produce una descarga parasimpática . Esta descarga se origina en el sistema nervioso central para inhibir la actividad simpática. Sin embargo, la señal parasimpática no puede transmitirse por debajo del nivel de la lesión medular para reducir la presión arterial elevada. ^{[ 10 ]} Esto puede provocar bradicardia , taquicardia , vasodilatación , rubor , constricción pupilar y congestión nasal por encima de la lesión medular. La piloerección y la piel pálida y fría ocurren por debajo de la lesión debido a la actividad simpática predominante. ^{[ 10 ]}

Las causas más comunes incluyen la sobredistensión de la vejiga o el intestino debido a la retención urinaria y la compactación fecal. ^{[ 11 ]} Otras causas incluyen úlceras por presión , temperaturas extremas, fracturas, estímulos dolorosos no detectados (como una piedrecita en un zapato), actividad sexual y dolor intenso en la médula espinal. ^{[ 5 ]}

El tratamiento inmediato de la disreflexia autonómica (DA) implica eliminar o corregir los estímulos nocivos. Esto implica sentar al paciente en posición vertical, retirar cualquier prenda de vestir restrictiva (incluidas las fajas abdominales y las medias de compresión ) y volver a controlar la presión arterial con frecuencia. ^{[ 12 ]} El problema desencadenante puede requerir cateterismo urinario o desimpactación intestinal. ^{[ 8 ]} Si la presión arterial sistólica permanece elevada (por encima de 150 mm Hg) después de estos pasos, se consideran antihipertensivos  de acción rápida y corta duración , ^{[ 13 ]} mientras que se deben investigar otras causas desencadenantes para que los síntomas se resuelvan. ^{[ 8 ]}

Educar al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre cómo evitar los desencadenantes y la causa, si se conoce, es importante para la prevención de la DA. ^{[ 14 ]} Dado que la vejiga y el intestino son causas comunes, los programas rutinarios de control de la vejiga y el intestino, así como el seguimiento urológico, pueden ayudar a reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques. Estos seguimientos pueden incluir cistoscopia y estudios urodinámicos . ^{[ 8 ]}

El pronóstico de la enfermedad de Alzheimer suele ser bueno y la mortalidad es poco frecuente, siempre que se identifique y se controle el factor desencadenante.

Esta condición es distinta y generalmente episódica. Una elevación de 20  mm Hg por encima de la presión arterial sistólica basal, con una posible causa por debajo del nivel neurológico de la lesión, cumple con la definición actual de disreflexia. ^{[ 15 ]}

Los síntomas de presentación más comunes incluyen: ^{[ 5 ]}

• dolor de cabeza
• diaforesis
• aumento de la presión arterial
• eritema facial
• piel de gallina
• congestión nasal
• una "sensación de fatalidad" o aprensión
• visión borrosa. ^{[ 4 ]}

El primer episodio de disreflexia autonómica puede ocurrir semanas o años después de la lesión medular . ^{[ 5 ]} Puede ocurrir en cualquier momento después de que los reflejos se hayan recuperado tras el shock medular. ^{[ 5 ]} La mayoría de las personas en riesgo desarrollan su primer episodio durante el primer año después de la lesión. ^{[ 17 ]}

Existen muchos posibles desencadenantes de la disnea de esfuerzo (DA) en pacientes con lesiones medulares . El factor causal más común es la distensión vesical. ^{[ 18 ]} Otras causas incluyen infecciones del tracto urinario , retención urinaria , catéteres obstruidos, estreñimiento, hemorroides o fisuras, lesiones cutáneas, fracturas y relaciones sexuales. ^{[ 5 ]} No todos los estímulos nocivos provocan DA. Algunos estímulos nocivos graves, como las fracturas óseas, pueden no causar DA e incluso pasar desapercibidos. En ausencia de factores desencadenantes claros, los episodios recurrentes de DA pueden ser señales importantes de que existe una patología subyacente en el paciente que aún no se ha descubierto. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

El sistema nervioso autónomo comprende los sistemas nerviosos simpático , parasimpático y entérico . ^{[ 21 ]} El mecanismo de la disreflexia autonómica tiene que ver con la relación entre los sistemas simpático y parasimpático. ^{[ 22 ]}

Las neuronas vasomotoras supraespinales envían proyecciones a la columna celular intermediolateral , que está compuesta por neuronas preganglionares simpáticas (NPS) a través de los segmentos T1-L2 de la médula espinal. ^{[ 11 ]} Las neuronas supraespinales actúan sobre las NPS y su descarga tónica modulando su acción sobre los ganglios de la cadena simpática periférica y la médula suprarrenal . ^{[ 11 ]} Los ganglios simpáticos actúan directamente sobre los vasos sanguíneos que inervan en todo el cuerpo. Esto controla el diámetro y la resistencia de los vasos. ^{[ 21 ]} La médula suprarrenal controla indirectamente la misma acción a través de la liberación de epinefrina y norepinefrina . ^{[ 11 ] [ 21 ]}

En un paciente con una lesión de la médula espinal, las vías autonómicas descendentes responsables de la comunicación supraespinal con el SPN se interrumpen. ^{[ 23 ]} Esto produce una disminución de la actividad simpática por debajo del nivel de la lesión. ^{[ 11 ]} En esta circunstancia, el SPN está controlado únicamente por influencias espinales. ^{[ 11 ]}

Tras una lesión medular, la disminución de la actividad simpática provoca una reducción de la presión arterial y del reflejo simpático. ^{[ 11 ]} Con el tiempo, la reorganización sináptica y la plasticidad del SPN se desarrollan en un estado de hipersensibilidad. Debido a esto, se produce una activación refleja anormal del SPN ante estímulos aferentes, como la distensión intestinal o vesical. ^{[ 11 ]}

La activación refleja produce entonces vasoconstricción sistémica por debajo de la lesión medular. Esta vasoconstricción arterial periférica e hipertensión activan los barorreceptores . Se produce un aumento parasimpático resultante originado en el sistema nervioso central que inhibe la actividad simpática. Esta señal parasimpática no puede transmitirse por debajo del nivel de la lesión medular y se produce una respuesta simpática aumentada. ^{[ 10 ] [ 23 ]} Esto produce vasodilatación , rubor , constricción pupilar y congestión nasal por encima de la lesión medular. Por debajo de la lesión, se producen piloerección , palidez y piel fría debido a la actividad simpática predominante. ^{[ 10 ]} Este problema es mucho más prominente para lesiones a nivel de T6 o superior. Esto se debe a que los nervios esplácnicos emergen del nivel T5 y por debajo. ^{[ 24 ]}

La disreflexia autonómica se diagnostica documentando un aumento de la presión arterial sistólica superior a 20-30 mmHg. Los síntomas asociados varían desde potencialmente mortales hasta asintomáticos. ^{[ 25 ]}

Un paso esencial para diagnosticar la EA es el control riguroso de la presión arterial y otros cambios en los signos vitales. Conocer la presión arterial basal del paciente puede ser útil para diagnosticar la EA. ^{[ 5 ]} Especialmente en pacientes con hipotensión basal, ya que la afección puede no detectarse a menos que se compare con sus niveles basales.

Además del aumento de la presión arterial, otros síntomas ayudan a diferenciar la EA de otras afecciones. Estos incluyen sudoración, espasmos , eritema (más frecuente en las extremidades superiores), dolores de cabeza y visión borrosa. ^{[ 5 ]} Los pacientes mayores con lesiones medulares muy incompletas e hipertensión sistólica podrían estar experimentando hipertensión esencial , y no disreflexia autonómica, si carecen de otros síntomas. ^{[ 26 ]}

El manejo inicial de la disreflexia autonómica incluye medir y controlar la presión arterial y sentar al paciente en posición vertical para intentar disminuirla. También es importante buscar y corregir los estímulos desencadenantes. ^{[ 12 ]} Se debe retirar la ropa ajustada y las medias de compresión . Se debe realizar un cateterismo vesical, así como una evaluación para detectar una posible infección del tracto urinario (ITU). Se debe revisar si los catéteres permanentes están obstruidos. El alivio de una sonda vesical obstruida puede resolver el problema. Se puede realizar un examen rectal para limpiar el recto de cualquier posible impactación fecal . Si no se pueden identificar los estímulos nocivos o la presión arterial sistólica permanece por encima de 150 mmHg, entonces puede ser necesario un tratamiento farmacológico. ^{[ 27 ]} En esta situación, el objetivo es disminuir la presión intracraneal elevada hasta que estudios adicionales puedan identificar la causa. ^{[ 28 ]}

El tratamiento farmacológico incluirá medicamentos antihipertensivos . Las opciones incluyen nitratos sublinguales o tópicos , así como hidralazina o clonidina por vía oral . También se pueden usar bloqueadores ganglionares para controlar la actividad del sistema nervioso simpático . ^{[ 29 ] [ 13 ]} Se ha demostrado que la anestesia epidural es eficaz para reducir la disnea en mujeres en trabajo de parto. Sin embargo, hay menos evidencia sobre su uso para reducir la disnea durante procedimientos quirúrgicos generales. ^{[ 30 ]}

Si el episodio de dispepsia descompensada (AD) se desencadena por irritantes intestinales o vesicales, se suelen utilizar analgésicos tópicos como la lidocaína y la bupivacaína . Sin embargo, su eficacia para reducir la AD sigue siendo inconclusa. ^{[ 31 ]} Dado que la distensión vesical es un desencadenante común de la AD, la toxina botulínica utilizada para tratar la disfunción vesical en pacientes con lesión medular puede ser eficaz para reducir los ataques. ^{[ 32 ]} También se ha informado del uso profiláctico de medicamentos para prevenir los ataques. Algunos ejemplos incluyen nifedipino , prazosina y terazosina . ^{[ 16 ]}

Los pacientes con EA deben tener una tarjeta o archivo con su historial médico en caso de sufrir un episodio en público. ^{[ 33 ]} Esto ayudará a las personas que atiendan el episodio a manejar la situación buscando desencadenantes comunes. Los pacientes con antecedentes de EA también deben llevar consigo sus medicamentos para tenerlos a mano en situaciones de emergencia.

El pronóstico de la disreflexia autonómica suele ser bueno, siempre que se identifique y controle el desencadenante. Los ataques pueden prevenirse reconociendo y evitando los estímulos desencadenantes.

La mortalidad es poco frecuente en la disreflexia autonómica, pero las morbilidades como el accidente cerebrovascular , la hemorragia retiniana y el edema pulmonar , si no se tratan, pueden ser bastante graves. ^{[ 5 ]} La causa de la disreflexia autonómica en sí misma puede ser potencialmente mortal. Es fundamental realizar una investigación adecuada y un tratamiento apropiado de la causa desencadenante para prevenir la morbilidad y la mortalidad innecesarias. ^{[ 25 ]}

La mayor parte del trabajo futuro sobre el tema de la disreflexia autonómica se dirige a la detección e intervención tempranas. En general, el objetivo de estos proyectos de investigación es minimizar las complicaciones que resultan de la detección tardía de la disreflexia autonómica. Algunas investigaciones se centran en el uso de sensores no invasivos para rastrear la actividad nerviosa y detectar signos de EA. ^{[ 34 ]} Otros trabajos han comenzado a analizar el uso de IA para este fin, aunque se han limitado a modelos de ratas . ^{[ 35 ]} Los resultados de un estudio mostraron que la IA puede servir como otra herramienta no invasiva en combinación con sensores que rastrean la actividad nerviosa. ^{[ 35 ]} El trabajo futuro de estudios como estos incluye el uso de más sensores para rastrear otras variables y obtener resultados cada vez más precisos. ^{[ 35 ]}

Otro trabajo se centra en comprender mejor el mecanismo subyacente a la EA. Si bien se sabe que la lesión de la médula espinal produce una inhibición de las descargas parasimpáticas y una respuesta simpática aumentada que puede conducir a la EA, aún quedan por definir otros detalles. ^{[ 23 ]} También se sabe que el sistema renina-angiotensina (SRA) desempeña un papel importante en la función cardiovascular, además del sistema nervioso autónomo (SNA), que incluye los sistemas simpático y parasimpático. ^{[ 36 ]} Queda por estudiar el grado en que una lesión de la médula espinal afecta la relación entre el SRA y el SNA. ^{[ 37 ]} También queda por determinar si la modulación del sistema SRA puede ayudar a controlar los síntomas de la EA. ^{[ 37 ]}