Azoospermia

La azoospermia es la condición médica de un hombre cuyo semen no contiene espermatozoides . ^{[ 1 ]} Está asociada con la infertilidad masculina , pero muchas formas son susceptibles de tratamiento médico. En los seres humanos, la azoospermia afecta aproximadamente al 1% de la población masculina ^{[ 2 ]} y puede presentarse hasta en el 20% de los casos de infertilidad masculina en Canadá. ^{[ 3 ]}

En un contexto no patológico, la azoospermia también es el resultado previsto de una vasectomía . ^{[ 4 ]}

La azoospermia se puede clasificar en tres tipos principales. ^{[ 3 ]} Muchas de las afecciones enumeradas también pueden causar diversos grados de oligospermia en lugar de azoospermia. La azoospermia pretesticular y testicular se conoce como azoospermia no obstructiva, mientras que la azoospermia postesticular se considera obstructiva.

Genetic factors can cause pretesticular, testicular, and post-testicular azoospermia (or oligospermia) and include the following situations:^[9] The frequency of chromosomal abnormalities is inversely proportional to the semen count, thus males with azoospermia are at risk to have a 10–15% (other sources citing 15–20% incidence^[10]) abnormalities on karyotyping versus about <1 % in the fertile male population.^[2]

Pretesticular azoospermia may be caused by congenital hypopituitarism, Kallmann syndrome, Prader-Willi syndrome, and other genetic conditions that lead to GnRH or gonadotropin deficiency. Testicular azoospermia is seen in Klinefelter syndrome (XXY) and the XX male syndrome. In addition, 13% of men with azoospermia have a defective spermatogenesis that is linked to defects of the Y chromosome.^[9] Such defects tend to be de novo micro-deletions and usually affect the long arm of the chromosome. A section of the long arm of the Y chromosome has been termed Azoospermia Factor (AZF) at Yq11 and subdivided into AZFa, AZFb, AZFc, and possibly more subsections. Defects in this area can lead to oligospermia or azoospermia, however, a tight genotype-phenotype correlation has not been achieved.^[9] Spermatogenesis is defective with gene defects for the androgen receptor.

Post-testicular azoospermia can be seen with certain point mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene, commonly associated with congenital absence of the vas deferens.

Genetic counselling is indicated for men with genetic causes of azoospermia. Concerning reproduction, it needs to be considered if the genetic defect could be transmitted to the offspring.

La azoospermia se suele detectar durante una investigación de infertilidad . Se establece a partir de dos análisis de semen realizados en momentos distintos (cuando la muestra seminal, tras la centrifugación, no muestra espermatozoides al microscopio) y requiere estudios adicionales. ^{[ 14 ]}

La investigación incluye una historia clínica, un examen físico que incluye una evaluación exhaustiva del escroto y los testículos, análisis de laboratorio y, posiblemente, estudios de imagen . La historia clínica abarca la salud general, la salud sexual, la fertilidad previa, la libido y la actividad sexual. Se debe indagar sobre la exposición previa a diversos agentes, incluidos agentes médicos como la terapia hormonal/esteroides , los ISRS , los antibióticos , los inhibidores de la 5-alfa reductasa ( sulfasalazina ), los alfabloqueantes , los inhibidores de la 5-alfa reductasa , los agentes quimioterapéuticos , los pesticidas, las drogas recreativas ( marihuana , alcohol ) y la exposición de los testículos al calor. Se debe obtener información sobre los antecedentes de procedimientos quirúrgicos del sistema genital. Se debe evaluar el historial familiar para buscar anomalías genéticas. ^{[ 3 ]}

La ausencia congénita del conducto deferente puede detectarse en la exploración física y confirmarse mediante ecografía transrectal (ETR). Si se confirma, se recomienda realizar pruebas genéticas para la fibrosis quística . La ecografía transrectal también permite evaluar la azoospermia causada por obstrucción o anomalías relacionadas con la obstrucción del conducto eyaculador , como anomalías dentro del propio conducto, un quiste mediano de la próstata (que indica la necesidad de aspiración del quiste) o una alteración en la dilatación o vaciado de las vesículas seminales. ^{[ 15 ]} La eyaculación retrógrada se diagnostica examinando la orina posteyaculatoria para detectar la presencia de espermatozoides tras alcalinizarla y centrifugarla. ^{[ 10 ]}

Los niveles bajos de LH y FSH con niveles bajos o normales de testosterona son indicativos de problemas pretesticulares, mientras que los niveles altos de gonadotropinas indican problemas testiculares. Sin embargo, a menudo esta distinción no está clara, y la diferenciación entre azoospermia obstructiva y no obstructiva puede requerir una biopsia testicular. ^{[ 3 ]} Por otro lado, "En hombres azoospérmicos con un volumen de eyaculado normal, el nivel sérico de FSH mayor que dos veces el límite superior del rango normal es un diagnóstico fiable de espermatogénesis disfuncional y, cuando se encuentra, una biopsia testicular diagnóstica suele ser innecesaria, aunque no existe consenso al respecto." ^{[ 14 ] [ 16 ] [ 17 ]} Se han correlacionado niveles extremadamente altos de FSH (>45 ID/mL) con la extracción exitosa de espermatozoides testiculares por microdisección. ^{[ 18 ]}

La inhibina B sérica indica débilmente la presencia de espermatozoides en los testículos, lo que aumenta las probabilidades de lograr un embarazo mediante la extracción de espermatozoides testiculares (TESE), aunque la asociación no es muy sustancial, con una sensibilidad de 0,65 (intervalo de confianza del 95 % [IC]: 0,56–0,74) y una especificidad de 0,83 (IC: 0,64–0,93) para predecir la presencia de espermatozoides en los testículos en casos de azoospermia no obstructiva. ^{[ 19 ]}

Las proteínas plasmáticas seminales TEX101 y ECM1 se propusieron recientemente para el diagnóstico diferencial de las formas y subtipos de azoospermia, y para la predicción del resultado de la TESE. ^{[ 20 ] [ 21 ]} El Hospital Mount Sinai, Canadá, inició un ensayo clínico para probar esta hipótesis en 2016. ^{[ 22 ]}

El hipopituitarismo primario puede estar vinculado a una causa genética. Por lo tanto, se puede realizar una evaluación genética a los hombres con azoospermia. ^{[ 2 ]} A los hombres azoospérmicos con insuficiencia testicular se les recomienda someterse a un cariotipo y a una prueba de microdeleción del cromosoma Y. ^{[ 23 ] [ 9 ] [ 14 ]}

La azoospermia pre y postesticular suele ser corregible, mientras que la azoospermia testicular generalmente es permanente. ^{[ 2 ]} En el primer caso, es necesario considerar la causa de la azoospermia, lo que abre posibilidades para manejar esta situación directamente. Así, los hombres con azoospermia debida a hiperprolactinemia pueden reanudar la producción de esperma después del tratamiento de la hiperprolactinemia, o se espera que los hombres cuya producción de esperma está suprimida por andrógenos exógenos produzcan esperma después de la interrupción de la ingesta de andrógenos. En situaciones donde los testículos son normales pero no estimulados, se puede esperar que la terapia con gonadotropinas induzca la producción de esperma.

Un avance importante en los últimos años ha sido la introducción de la FIV con ICSI , que permite la fertilización exitosa incluso con espermatozoides inmaduros o espermatozoides obtenidos directamente del tejido testicular. La FIV-ICSI permite el embarazo en parejas donde el hombre tiene azoospermia testicular irreversible, siempre que sea posible recuperar material espermático de los testículos. Así, hombres con síndrome de Klinefelter no mosaico han tenido hijos mediante FIV - ICSI . ^{[ 24 ]} Se han logrado embarazos en situaciones donde la azoospermia estaba asociada con criptorquidia y los espermatozoides se obtuvieron mediante extracción de espermatozoides testiculares (TESE). ^{[ 25 ]}

En hombres con azoospermia postesticular, existen diferentes enfoques disponibles. Para la azoospermia obstructiva, se puede recurrir a la FIV-ICSI o a la cirugía, y se consideran factores individuales para la elección del tratamiento. ^{[ 7 ]} La medicación puede ser útil para la eyaculación retrógrada.

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