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ventilación mecánica

La ventilación mecánica o ventilación asistida es el término médico para el uso de un ventilador para proporcionar ventilación artificial total o parcial . La ventilación mecáni...

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La ventilación mecánica o ventilación asistida es el término médico para el uso de un ventilador para proporcionar ventilación artificial total o parcial . La ventilación mecánica ayuda a mover el aire hacia dentro y fuera de los pulmones, con el objetivo principal de facilitar el suministro de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Se utiliza por diversas razones, como proteger las vías respiratorias debido a causas mecánicas o neurológicas, asegurar una oxigenación adecuada o eliminar el exceso de dióxido de carbono de los pulmones. Diversos profesionales sanitarios participan en el uso de la ventilación mecánica, y las personas que requieren ventiladores suelen ser monitorizadas en una unidad de cuidados intensivos .

La ventilación mecánica se denomina invasiva si implica la colocación de un instrumento dentro de la tráquea para crear una vía aérea . Esto se realiza mediante un tubo endotraqueal o nasotraqueal. [ 1 ] Para la ventilación no invasiva en personas conscientes, se utilizan mascarillas faciales o nasales. Los dos tipos principales de ventilación mecánica incluyen la ventilación con presión positiva, donde el aire se introduce en los pulmones a través de las vías respiratorias, y la ventilación con presión negativa, donde el aire se introduce en los pulmones. Existen muchos modos específicos de ventilación mecánica , y su nomenclatura se ha revisado a lo largo de las décadas a medida que la tecnología ha evolucionado continuamente.

Historia

El personal del hospital examina a un paciente conectado a un respirador de tanque de hierro durante la epidemia de polio. La máquina crea una presión negativa alrededor de la cavidad torácica, lo que provoca que el aire entre rápidamente en los pulmones para igualar la presión intrapulmonar.

El médico griego Galeno pudo haber sido el primero en describir la ventilación mecánica: «Si tomas un animal muerto y soplas aire a través de su laringe [a través de una caña], llenarás sus bronquios y verás cómo sus pulmones alcanzan la máxima distensión». En el siglo XVII, Robert Hooke realizó experimentos con perros para demostrar este concepto. Vesalio también describe la ventilación insertando una caña o un bastón en la tráquea de los animales. [ 2 ] Estos experimentos son anteriores al descubrimiento del oxígeno y su función en la respiración. En 1908, George Poe demostró su respirador mecánico asfixiando perros y aparentemente devolviéndoles la vida. Todos estos experimentos demuestran la ventilación por presión positiva.

Para lograr la ventilación por presión negativa, se requiere una presión subatmosférica que permita la entrada de aire a los pulmones. Esto se logró por primera vez a finales del siglo XIX, cuando John Dalziel y Alfred Jones desarrollaron de forma independiente los respiradores de tanque, en los que la ventilación se conseguía encerrando el cuerpo del paciente dentro de una cámara con presión subatmosférica. [ 3 ] Esta máquina llegó a conocerse coloquialmente como el pulmón de acero , que pasó por numerosas modificaciones. El uso del pulmón de acero se generalizó durante la epidemia de polio de principios del siglo XX.

Engström 150

El primer respirador de presión positiva funcional fue inventado por Carl Gunnar Engström y utilizado por primera vez por Bjørn Aage Ibsen en el Blegdamshospitalet de Copenhague , Dinamarca , en 1952. Dinamarca sufría una epidemia de poliomielitis y solo había un pulmón de acero en el hospital. La primera paciente salvada por la nueva máquina fue Vivi Ebert, de 12 años. Ibsen cedió la patente para su uso gratuito y la licenció a AGA, Suecia, para permitir la rápida producción en serie de las nuevas máquinas. El respirador de presión positiva sustituyó rápidamente al pulmón de acero en Europa en 1953, pero la máquina antigua persistió en Estados Unidos. [ 4 ]

Los primeros ventiladores eran de tipo control, sin respiraciones de soporte integradas, y estaban limitados a una relación inspiración-espiración de 1:1. En la década de 1970, se introdujo la ventilación obligatoria intermitente , así como la ventilación obligatoria intermitente sincronizada. Estos tipos de ventilación incluían respiraciones de control entre las que los pacientes podían respirar. [ 5 ]

Usos

Un terapeuta respiratorio examina a un paciente con ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos . Los terapeutas respiratorios participan en la optimización del manejo, ajuste y destete de la ventilación.

La ventilación mecánica está indicada cuando la respiración espontánea del paciente es insuficiente para mantener la vida. Puede estar indicada ante la previsión de insuficiencia respiratoria inminente, insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia aguda o de forma profiláctica. Dado que la ventilación mecánica solo proporciona asistencia respiratoria y no cura la enfermedad, es fundamental identificar y tratar la afección subyacente del paciente para poder desconectarlo del ventilador.

Las indicaciones médicas específicas comunes para la ventilación mecánica incluyen: [ 6 ] [ 7 ]

La ventilación mecánica se suele utilizar como medida a corto plazo. Sin embargo, también puede emplearse en el domicilio o en un centro de enfermería o rehabilitación para pacientes con enfermedades crónicas que requieren asistencia ventilatoria a largo plazo.

Riesgos y complicaciones

La ventilación mecánica suele ser una intervención que salva vidas, pero conlleva posibles complicaciones. Las complicaciones comunes de la ventilación con presión positiva que se derivan directamente de los ajustes del ventilador incluyen volutrauma, barotrauma y atelectrauma . [ 12 ] [ 13 ] Estos mecanismos contribuyen a la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). [ 13 ] [ 14 ] Los pacientes con lesión pulmonar preexistente, en particular los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), son especialmente vulnerables a una lesión pulmonar adicional asociada al ventilador. [ 14 ] [ 15 ] La presión o el volumen excesivos suministrados por el ventilador también pueden causar neumotórax , enfisema subcutáneo , neumomediastino y neumoperitoneo . [ 13 ] [ 15 ] Otras complicaciones de la ventilación mecánica incluyen atrofia del diafragma, [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] disminución del gasto cardíaco, [ 19 ] y toxicidad por oxígeno.

En muchos sistemas de salud, la ventilación prolongada como parte de los cuidados intensivos es un recurso limitado. Por esta razón, las decisiones de iniciar y retirar la ventilación pueden generar debates éticos y a menudo implican órdenes legales como las órdenes de no reanimar . [ 20 ]

La ventilación mecánica suele asociarse a muchos procedimientos dolorosos, y la ventilación en sí misma puede resultar incómoda. En los lactantes que requieren opioides para el dolor, los posibles efectos secundarios incluyen problemas de alimentación, problemas de motilidad gástrica e intestinal , posible dependencia a los opioides y tolerancia a los mismos. [ 21 ]

Retirada de la ventilación mecánica

El momento de la retirada de la ventilación mecánica —también conocida como destete— es una consideración importante. En las personas que requieren ventilación mecánica, se debe considerar la retirada de la misma si son capaces de mantener su propia ventilación y oxigenación, y esto debe evaluarse continuamente. [ 22 ] [ 6 ] Existen varios parámetros objetivos a tener en cuenta al considerar la retirada, pero no hay criterios específicos que se generalicen a todos los pacientes.

Se realizan pruebas de respiración espontánea para evaluar la probabilidad de que un paciente pueda mantener la estabilidad y respirar por sí mismo sin el ventilador. Esto se logra cambiando el modo a uno en el que el paciente inicia la respiración y el soporte ventilatorio se proporciona únicamente para compensar la resistencia adicional del tubo endotraqueal. [ 23 ]

El Índice de Respiración Rápida y Superficial (RSBI, la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (f/VT), anteriormente denominado "Índice de Yang Tobin" o "Índice de Tobin" en honor al Dr. Karl Yang y al Prof. Martin J. Tobin del Centro Médico de la Universidad de Loyola ) es uno de los predictores de destete mejor estudiados y más comúnmente utilizados, aunque está limitado por una sensibilidad moderada y una especificidad baja. [ 24 ] Fue descrito en un estudio de cohorte prospectivo de pacientes con ventilación mecánica que encontró que un RSBI > 105 respiraciones/min/L se asoció con el fracaso del destete, mientras que un RSBI < 105 respiraciones/min/L. [ 25 ]

Se realiza una prueba de fuga del manguito para detectar si existe edema de las vías respiratorias y así determinar la probabilidad de estridor post-extubación. Esta prueba consiste en desinflar el manguito para comprobar si comienza a filtrarse aire alrededor del tubo endotraqueal. [ 23 ]

Fisiología

La función de los pulmones es proporcionar intercambio de gases a través de la oxigenación y la ventilación. Este fenómeno de la respiración involucra los conceptos fisiológicos de flujo de aire, volumen corriente, distensibilidad, resistencia y espacio muerto . [ 7 ] [ 26 ] Otros conceptos relevantes incluyen ventilación alveolar, PaCO2 arterial, volumen alveolar y F I O 2 . La ventilación alveolar es la cantidad de gas por unidad de tiempo que llega a los alvéolos y participa en el intercambio de gases. [ 27 ] La PaCO2 es la presión parcial de dióxido de carbono de la sangre arterial, que determina qué tan bien el dióxido de carbono puede salir del cuerpo. [ 28 ] El volumen alveolar es el volumen de aire que entra y sale de los alvéolos por minuto. [ 29 ] El espacio muerto mecánico es otro parámetro importante en el diseño y funcionamiento del ventilador, y se define como el volumen de gas respirado nuevamente como resultado de su uso en un dispositivo mecánico.

Imagen de la colocación del tubo endotraqueal necesario para conectar la vía aérea fisiológica del paciente al ventilador.

Debido a la anatomía de la faringe , la laringe y el esófago humanos , y a las circunstancias en las que se requiere ventilación, se necesitan medidas adicionales para asegurar la vía aérea durante la ventilación con presión positiva, permitiendo así el paso sin obstrucciones del aire hacia la tráquea y evitando que pase al esófago y al estómago. El método habitual consiste en la inserción de un tubo en la tráquea . La intubación, que proporciona una vía libre para el aire, puede realizarse mediante un tubo endotraqueal , insertado a través de las aberturas naturales de la boca o la nariz, o mediante una traqueostomía, insertada a través de una abertura artificial en el cuello. En otras circunstancias, se pueden emplear maniobras sencillas de la vía aérea , una cánula orofaríngea o una mascarilla laríngea . Si se utiliza ventilación no invasiva o ventilación con presión negativa , no se necesita un dispositivo para la vía aérea .

En ocasiones, se utilizan analgésicos como los opioides en adultos y lactantes que requieren ventilación mecánica. En el caso de lactantes prematuros o a término que requieren ventilación mecánica, no existe evidencia sólida que justifique la prescripción rutinaria de opioides o sedación para estos procedimientos; sin embargo, algunos lactantes que requieren ventilación mecánica podrían necesitar analgésicos como los opioides. No está claro si la clonidina es segura o eficaz como sedante en lactantes prematuros y a término que requieren ventilación mecánica.

Cuando se utiliza oxígeno al 100% (1,00 F I O 2 ) inicialmente para un adulto, es fácil calcular la siguiente F I O 2 que se utilizará y es fácil estimar la fracción de derivación. [ 30 ] La fracción de derivación estimada se refiere a la cantidad de oxígeno que no se absorbe en la circulación. [ 30 ] En la fisiología normal, el intercambio de gases de oxígeno y dióxido de carbono ocurre a nivel de los alvéolos en los pulmones. La existencia de una derivación se refiere a cualquier proceso que dificulta este intercambio de gases, lo que lleva a un desperdicio de oxígeno inspirado y al flujo de sangre no oxigenada de regreso al corazón izquierdo, que finalmente suministra al resto del cuerpo sangre desoxigenada. [ 30 ] Cuando se utiliza oxígeno al 100%, el grado de derivación se estima como 700 mmHg - P A O 2 medida . Por cada diferencia de 100 mmHg, la derivación es del 5%. [ 30 ] Un cortocircuito superior al 25 % debe motivar la búsqueda de la causa de esta hipoxemia, como la intubación del bronquio principal o el neumotórax , y debe tratarse en consecuencia. Si no se presentan tales complicaciones, deben buscarse otras causas y debe utilizarse presión positiva al final de la espiración (PEEP) para tratar este cortocircuito intrapulmonar. [ 30 ] Otras causas de un cortocircuito incluyen:

Técnica

Modos

La ventilación mecánica utiliza varios sistemas separados para la ventilación, denominados modo. Los modos se presentan en muchos conceptos de suministro diferentes, pero todos los modos de los ventiladores de presión positiva convencionales se dividen en dos categorías: ciclado por volumen o ciclado por presión. [ 31 ] [ 22 ] Un modo de ventilación relativamente nuevo es la ventilación controlada por flujo (FCV). [ 32 ] La FCV es un modo totalmente dinámico sin períodos significativos de "sin flujo". Se basa en la creación de un flujo de gas estable hacia dentro o hacia fuera de los pulmones del paciente para generar una inspiración o espiración, respectivamente. Esto da como resultado aumentos y disminuciones lineales en la presión intratraqueal. A diferencia de los modos de ventilación convencionales, no hay caídas abruptas de la presión intratorácica, debido a la espiración controlada. [ 33 ] Además, este modo permite utilizar tubos endotraqueales delgados (~2-10  mm de diámetro interno) para ventilar a un paciente, ya que la espiración se apoya activamente. [ 34 ] En general, la selección del modo de ventilación mecánica que se utilizará para un paciente determinado se basa en la familiaridad de los médicos con los modos y la disponibilidad de equipos en una institución en particular. [ 35 ]

Tipos de ventilación

En 1950, Carl Gunnar Engström inventó uno de los primeros respiradores de presión positiva intermitente, que suministra aire directamente a los pulmones mediante un tubo endotraqueal colocado en la tráquea.

Presión positiva

El diseño de los modernos respiradores de presión positiva se basó principalmente en los avances técnicos militares de la Segunda Guerra Mundial para suministrar oxígeno a los pilotos de caza a gran altitud. Estos respiradores reemplazaron a los pulmones de acero a medida que se desarrollaron tubos endotraqueales seguros con manguitos de alto volumen y baja presión. La popularidad de los respiradores de presión positiva aumentó durante la epidemia de polio en la década de 1950 en Escandinavia [ 36 ] [ 37 ] y Estados Unidos, y marcó el inicio de la terapia de ventilación moderna. La presión positiva mediante el suministro manual de oxígeno al 50% a través de un tubo de traqueostomía redujo la tasa de mortalidad entre los pacientes con polio y parálisis respiratoria. Sin embargo, debido a la gran cantidad de mano de obra necesaria para dicha intervención manual, los respiradores mecánicos de presión positiva se hicieron cada vez más populares. [ 2 ]

Los ventiladores de presión positiva funcionan aumentando la presión en las vías respiratorias del paciente a través de un tubo endotraqueal o de traqueostomía. Esta presión positiva permite que el aire fluya hacia las vías respiratorias hasta que finaliza la ventilación. En ese momento, la presión en las vías respiratorias disminuye a cero, y la retracción elástica de la pared torácica y los pulmones impulsa el volumen corriente , es decir, el aire que sale durante la espiración pasiva.

Presión negativa

Los ventiladores mecánicos de presión negativa se producen en formatos pequeños, de tipo portátil y más grandes. [ 38 ] El diseño más destacado de los dispositivos más pequeños se conoce como coraza , una unidad con forma de concha que se utiliza para crear presión negativa solo en el tórax mediante una combinación de una carcasa ajustada y una vejiga blanda. En los últimos años, este dispositivo se ha fabricado utilizando carcasas de policarbonato de varios tamaños con múltiples sellos y una bomba de oscilación de alta presión para llevar a cabo la ventilación bifásica con coraza . [ 39 ] Su uso principal ha sido en pacientes con trastornos neuromusculares que tienen alguna función muscular residual. [ 40 ] Los formatos más grandes se utilizan, en particular en los hospitales de la unidad de polio en Inglaterra , como el Hospital St Thomas en Londres y el John Radcliffe en Oxford . [ 2 ]

Las unidades más grandes tienen su origen en el pulmón de acero , también conocido como tanque Drinker y Shaw, que fue desarrollado en 1928 por JH Emerson Company y fue una de las primeras máquinas de presión negativa utilizadas para ventilación a largo plazo. [ 5 ] [ 39 ] Fue perfeccionado y utilizado en el siglo XX en gran medida como resultado de la epidemia de polio que azotó al mundo en la década de 1940. La máquina es, en efecto, un gran tanque alargado , que encierra al paciente hasta el cuello. [ 3 ] El cuello está sellado con una junta de goma de modo que la cara del paciente (y las vías respiratorias) quedan expuestas al aire ambiente. Si bien el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el torrente sanguíneo y el espacio aéreo pulmonar funciona por difusión y no requiere trabajo externo, el aire debe moverse hacia dentro y hacia fuera de los pulmones para que esté disponible para el proceso de intercambio de gases . En la respiración espontánea, los músculos respiratorios crean una presión negativa en la cavidad pleural , y el gradiente resultante entre la presión atmosférica y la presión dentro del tórax genera un flujo de aire. En el pulmón de acero, mediante una bomba, el aire se extrae mecánicamente para producir un vacío dentro del tanque, creando así una presión negativa. [ 39 ] Esta presión negativa produce la expansión del tórax, lo que disminuye la presión intrapulmonar y aumenta el flujo de aire ambiente hacia los pulmones. Al liberarse el vacío, la presión dentro del tanque se iguala a la presión ambiente, y la retracción elástica del tórax y los pulmones produce la exhalación pasiva. Sin embargo, cuando se crea el vacío, el abdomen también se expande junto con el pulmón, interrumpiendo el flujo venoso de regreso al corazón, lo que provoca la acumulación de sangre venosa en las extremidades inferiores. Los pacientes pueden hablar y comer con normalidad, y pueden ver el mundo a través de una serie de espejos bien colocados. Algunos podían permanecer en estos pulmones de acero durante años con bastante éxito. [ 3 ]

Algunos de los problemas del diseño de cuerpo completo fueron la imposibilidad de controlar la relación inspiración-espiración y el flujo. Este diseño también provocó acumulación de sangre en las piernas. [ 5 ]

Ventilador de presión abdominal intermitente

Otro tipo es el ventilador de presión abdominal intermitente que aplica presión externamente mediante una vejiga inflada, forzando la exhalación, a veces denominada exuflación . El primer aparato de este tipo fue el Pulsador Bragg-Paul . [ 41 ] [ 42 ] El nombre de uno de estos dispositivos, el Pneumobelt fabricado por Puritan Bennett, se ha convertido en cierta medida en un nombre genérico para este tipo. [ 42 ] [ 43 ]

Oscilador

Oscilador 3100A

El ventilador de alta frecuencia más utilizado y el único aprobado en Estados Unidos es el 3100A de Vyaire Medical. Funciona mediante volúmenes corrientes muy pequeños, ajustando la amplitud y una frecuencia alta en hercios. Este tipo de ventilación se utiliza principalmente en neonatos y pacientes pediátricos que no responden a la ventilación convencional. [ 44 ]

Ventilación por chorro de alta frecuencia

El primer tipo de ventilador de alta frecuencia diseñado para neonatos y el único de tipo chorro es fabricado por Bunnell Incorporated. Funciona en conjunto con un ventilador CMV independiente para agregar pulsos de aire a las respiraciones controladas y la PEEP. [ 44 ]

Ventilador neonatal a chorro

ventilación de un solo pulmón

En ciertas situaciones, como en la cirugía intratorácica o en casos de hemorragia masiva de las vías respiratorias, puede ser necesario separar un pulmón de la ventilación y utilizar un solo pulmón para el intercambio gaseoso. [ 45 ] Habitualmente, se inserta un tubo de doble luz para este procedimiento, pero también puede utilizarse un bloqueador bronquial. [ 46 ] Para mantener un intercambio gaseoso suficiente y evitar traumatismos en el pulmón ventilado, se deben ajustar el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, lo que puede provocar un mayor estrés mecánico y reacciones inflamatorias. Además, un reflejo de vasoconstricción hipóxica en el pulmón no ventilado desencadena varios cambios fisiológicos que pueden comprometer la situación hemodinámica del paciente. [ 47 ]

Escucha

Una de las principales razones por las que un paciente ingresa en la UCI es para recibir ventilación mecánica. La monitorización de un paciente con ventilación mecánica tiene numerosas aplicaciones clínicas: mejora la comprensión de la fisiopatología, facilita el diagnóstico, orienta el manejo del paciente, previene complicaciones y permite evaluar tendencias.

En pacientes ventilados, la oximetría de pulso se usa comúnmente para ajustar la FIO2. Un valor objetivo confiable de Spo2 es mayor al 95%. [ 48 ]

La PEEP total del paciente se puede determinar realizando una pausa espiratoria en el ventilador. Si esta es superior a la PEEP programada, indica atrapamiento aéreo.

La presión de meseta se puede determinar realizando una pausa inspiratoria. Esto muestra la presión real que experimentan los pulmones del paciente.

Los bucles pueden utilizarse para observar lo que ocurre en los pulmones del paciente. Estos incluyen bucles de flujo-volumen y presión-volumen. Permiten visualizar cambios en la distensibilidad y la resistencia.

La capacidad residual funcional se puede determinar utilizando el GE Carestation.

Los respiradores modernos cuentan con herramientas de monitorización avanzadas. También existen monitores que funcionan independientemente del respirador y que permiten medir a los pacientes después de retirarlo, como por ejemplo, la prueba del tubo traqueal .

Tipos de respiradores

Resucitador con bolsa, válvula y mascarilla SMART BAG MO

Los ventiladores vienen en muchos estilos y métodos diferentes para dar respiración para mantener la vida. [ 7 ] Hay ventiladores manuales como las mascarillas con bolsa de válvula y las bolsas de anestesia que requieren que los usuarios sostengan el ventilador en la cara o en una vía aérea artificial y mantengan las respiraciones con sus manos. Los ventiladores mecánicos son ventiladores que no requieren esfuerzo del operador y generalmente están controlados por computadora o por aire. [ 22 ] Los ventiladores mecánicos generalmente requieren energía de una batería o una toma de corriente (CC o CA), aunque algunos ventiladores funcionan con un sistema neumático que no requiere energía. Hay una variedad de tecnologías disponibles para la ventilación, que se dividen en dos categorías principales (y luego en categorías menores), las dos son la tecnología más antigua de mecanismos de presión negativa y los tipos más comunes de presión positiva.

Los respiradores mecánicos de presión positiva más comunes incluyen:

  1. Ventiladores de transporte: estos ventiladores son pequeños y más robustos, y pueden alimentarse neumáticamente o mediante fuentes de alimentación de CA o CC.
  2. Ventiladores de cuidados intensivos: Estos ventiladores son más grandes y generalmente funcionan con corriente alterna (aunque prácticamente todos incluyen una batería para facilitar el transporte dentro del hospital y como respaldo en caso de un corte de energía). Este tipo de ventilador suele ofrecer un mayor control de una amplia variedad de parámetros de ventilación (como el tiempo de ascenso inspiratorio). Muchos ventiladores de UCI también incorporan gráficos para proporcionar información visual de cada respiración.
  3. Ventiladores neonatales (CPAP de burbujas, HFJV, HFOV ): diseñados pensando en el neonato prematuro, son un subconjunto especializado de ventiladores de UCI diseñados para administrar volúmenes y presiones menores a estos pacientes. Pueden ser de tipo convencional o de alta frecuencia. [ 44 ]
  4. Ventiladores con presión positiva en las vías respiratorias (PAP): estos ventiladores están diseñados específicamente para la ventilación no invasiva . Esto incluye ventiladores para uso doméstico en el tratamiento de afecciones crónicas como la apnea del sueño o la EPOC , y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Mecanismos de suministro de aire

Desencadenar

El mecanismo de activación, ya sea el flujo o la presión, es lo que provoca que un ventilador mecánico administre una respiración. Las respiraciones pueden activarse cuando el paciente respira voluntariamente, cuando el operador del ventilador presiona un botón de respiración manual o según la frecuencia respiratoria programada.

Ciclo

El ciclo respiratorio es lo que provoca la transición de la fase inspiratoria a la exhalativa. Un ventilador mecánico puede activar el ciclo respiratorio al alcanzar un tiempo determinado o un flujo preestablecido, o bien, un porcentaje del flujo máximo administrado durante la respiración, según el tipo de respiración y la configuración. El ciclo respiratorio también puede activarse al alcanzarse una condición de alarma, como un límite de alta presión.

Límite

El límite es la forma en que se controla la respiración. Las respiraciones pueden limitarse a una presión o volumen máximos establecidos.

Exhalación

La espiración en la ventilación mecánica es casi siempre completamente pasiva. La válvula espiratoria del ventilador se abre y se permite el flujo espiratorio hasta alcanzar la presión basal ( PEEP ). El flujo espiratorio está determinado por factores del paciente, como la distensibilidad y la resistencia.

Vías respiratorias artificiales como conexión al ventilador.

Existen diversos procedimientos y dispositivos mecánicos que brindan protección contra el colapso de las vías respiratorias, la fuga de aire y la aspiración :

  • Mascarilla facial — En reanimación y para procedimientos menores bajo anestesia, una mascarilla facial suele ser suficiente para lograr un sellado hermético contra fugas de aire. La permeabilidad de las vías respiratorias del paciente inconsciente se mantiene mediante la manipulación de la mandíbula o mediante el uso de cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas . Estas están diseñadas para proporcionar un paso de aire a la faringe a través de la nariz o la boca, respectivamente. Las mascarillas mal ajustadas suelen causar úlceras en el puente nasal, un problema para algunos pacientes. Las mascarillas faciales también se utilizan para la ventilación no invasiva en pacientes conscientes. Sin embargo, una mascarilla facial completa no ofrece protección contra la aspiración. La ventilación no invasiva puede considerarse para epidemias de COVID-19 donde no se dispone de suficiente capacidad de ventilación invasiva (o en algunos casos más leves), [ 49 ] pero se recomiendan trajes de protección presurizados para los cuidadores debido al riesgo de que las mascarillas mal ajustadas emitan aerosoles contaminantes. [ 50 ]
  • La intubación traqueal se realiza con frecuencia para la ventilación mecánica de horas a semanas de duración. Se inserta un tubo a través de la nariz (intubación nasotraqueal) o la boca (intubación orotraqueal) y se avanza hasta la tráquea . En la mayoría de los casos, se utilizan tubos con manguitos inflables para proteger contra fugas y aspiración. Se cree que la intubación con un tubo con manguito proporciona la mejor protección contra la aspiración. Los tubos traqueales inevitablemente causan dolor y tos. Por lo tanto, a menos que un paciente esté inconsciente o anestesiado por otras razones, generalmente se administran sedantes para que tolere el tubo. Otras desventajas de la intubación traqueal incluyen daño a la mucosa de la nasofaringe u orofaringe y estenosis subglótica .
  • Vía aérea supraglótica : una vía aérea supraglótica (VAS) es cualquier dispositivo de vía aérea que se coloca por encima y fuera de la tráquea, como alternativa a la intubación endotraqueal. La mayoría de los dispositivos funcionan mediante mascarillas o manguitos que se inflan para aislar la tráquea y administrar oxígeno. Los dispositivos más recientes cuentan con puertos esofágicos para aspiración o puertos para el intercambio de tubos que permiten la intubación. Las vías aéreas supraglóticas se diferencian principalmente de la intubación traqueal en que no previenen la aspiración. Tras la introducción de la mascarilla laríngea (ML) en 1998, los dispositivos de vía aérea supraglótica se han convertido en la práctica habitual tanto en anestesia electiva como de urgencia. [ 51 ] Existen muchos tipos de VAS disponibles, incluyendo el tubo combinado esofágico-traqueal (ETC), el tubo laríngeo (TL) y la vía aérea obturadora esofágica (EAE), ya obsoleta.
  • Cricotiroidotomía : Los pacientes que requieren manejo de la vía aérea de emergencia, en quienes la intubación traqueal no ha tenido éxito, pueden requerir una vía aérea insertada a través de una abertura quirúrgica en la membrana cricotiroidea . Esto es similar a una traqueostomía , pero la cricotiroidotomía se reserva para el acceso de emergencia. [ 52 ]
  • Traqueostomía : Cuando los pacientes requieren ventilación mecánica durante varias semanas, la traqueostomía puede ser la vía de acceso más adecuada a la tráquea. La traqueostomía consiste en la creación quirúrgica de un conducto hacia la tráquea . Los tubos de traqueostomía se toleran bien y, por lo general, no requieren el uso de sedantes. Se pueden insertar tubos de traqueostomía al inicio del tratamiento en pacientes con enfermedad respiratoria grave preexistente o en cualquier paciente en quien se prevea una dificultad para la desconexión de la ventilación mecánica, es decir, pacientes con poca reserva muscular.
  • Boquilla : Interfaz menos común, no ofrece protección contra la aspiración. Existen boquillas con sellado labial y aletas para ayudar a mantenerlas en su lugar si el paciente no puede sujetarlas.

Véase también

Referencias

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  • Mechanical Ventilation,Archived 2020-07-27 at the Wayback Machine (detailed, illustrated slideshow presentation), by Amirali Nader, MD FCCP, Critical Care Medicine, Suburban Hospital, Johns Hopkins Medicine.
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