Embolización simple

La embolización transarterial simple (ETA, también conocida como EAH) es un tratamiento tumoral hepático basado en catéter . En este procedimiento, los agentes embolizantes (p. ej., alcohol polivinílico , gelatina de espuma , partículas de gelatina de copolímero acrílico, embosferas) se pueden administrar a través de la arteria que alimenta el tumor para ocluir completamente el suministro de sangre al tumor. Los efectos antitumorales se basan únicamente en la isquemia tumoral y el infarto del tejido tumoral, ya que no se administran agentes quimioterapéuticos . ^{[ 1 ]} La justificación para el uso de la embolización simple para el carcinoma hepatocelular (CHC) y/u otros tumores hipervasculares se basa en el hecho de que un hígado normal recibe un doble suministro de sangre de la arteria hepática (25 %) y la vena porta (75 %). A medida que el tumor crece, se vuelve cada vez más dependiente de la arteria hepática para el suministro de sangre. Una vez que un nódulo tumoral alcanza un diámetro de 2 cm o más, la mayor parte del suministro de sangre proviene de la arteria hepática. Por lo tanto, la embolización simple y la quimioembolización transarterial (TACE) consisten en la oclusión angiográfica selectiva del suministro arterial de sangre del tumor con diversos agentes embolizantes, con o sin la infusión previa de quimioterapia local. La oclusión por partículas embólicas produce hipoxia y necrosis tumoral , sin afectar el parénquima hepático normal . ^{[ 2 ] [ 3 ]} 

Aunque la TACE se considera el estándar de oro y la TAE se ha abandonado en gran medida como terapia intraarterial hepática primaria para el cáncer de hígado primario , hay algunos estudios que sugieren efectos antitumorales suficientes de la TAE. ^{[ 4 ]} En una serie de 322 pacientes sometidos a embolización simple para CHC con un seguimiento medio de 20 meses, las tasas de supervivencia global a 1, 2 y 3 años fueron del 66%, 46% y 33% respectivamente. Cuando se excluyeron los pacientes con enfermedad extrahepática o afectación de la vena porta , las tasas de supervivencia global a 1, 2 y 3 años aumentaron al 84%, 66% y 51%, y la supervivencia media a 40 meses, respectivamente. ^{[ 5 ]} Se realizó un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que compararon las tasas de supervivencia después de TACE o TAE, que no logró demostrar ninguna diferencia significativa entre la embolización simple o la quimioembolización . ^{[ 6 ]} Un ensayo prospectivo aleatorizado posterior comparó la respuesta entre pacientes que se sometieron a DEB-TACE y pacientes que se sometieron a TAE; este estudio demostró una mejor respuesta tumoral local con DEB-TACE en comparación con TAE. ^{[ 7 ]} Un ensayo controlado simple ciego comparó los resultados de TAE y DEB-TACE en un total de 101 pacientes con CHC irresecable en estadio I o II de Okuda. La tasa de respuesta tumoral fue el criterio de valoración principal utilizando los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) , mientras que el tiempo hasta la progresión (TTP), la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) se definieron como criterios de valoración secundarios. En este estudio, no se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos y ambos grupos mostraron una respuesta tumoral, SLP y TTP comparables. ^{[ 8 ]}

Según las directrices de la Asociación Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas , no existen diferencias entre la TAE y la TACE. Sin embargo, las directrices de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado desaconsejan el uso de la TAE. ^{[ 9 ]}

La indicación más común de esta terapia es el tratamiento del carcinoma hepatocelular primario irresecable , según la distribución anatómica de la enfermedad, la invasión vascular , la función hepática subyacente o una combinación de estos factores. ^{[ 10 ]}

La mayoría de los pacientes con CHC tienen enfermedad hepática subyacente con cirrosis resultante . Los pacientes con función hepática normal y, presumiblemente, parénquima hepático normal pueden someterse a resección del 75% al ​​80% de su hígado sin desarrollar insuficiencia hepática postoperatoria . Los pacientes con enfermedad hepática subyacente requieren un mayor volumen de remanente hepático para mantener la función hepática, por lo que los tumores que normalmente podrían ser resecables en pacientes con parénquima hepático normal pueden no ser resecables en presencia de cirrosis. El sistema de estadificación hepática nominal de Child-Pugh es el más preciso para predecir la supervivencia de pacientes con CHC irresecable tratados con TACE y TAE. ^{[ 11 ]} Los pacientes con cirrosis Child-Pugh clase C pueden tener más probabilidades de morir por su enfermedad hepática subyacente que por su CHC y es poco probable que toleren bien la embolización arterial y, por lo tanto, la terapia de embolización solo está indicada en pacientes con cirrosis Child A o B.

Al evaluar a un paciente para embolización, se pueden considerar tanto la gravedad de la enfermedad hepática subyacente como la extensión del tumor que se está tratando. En 1999, Llovet et al. propusieron la clasificación de estadificación del cáncer de hígado de la Clínica de Barcelona (BCLC) como un medio para clasificar a los pacientes y vincular su estadio a un tratamiento específico. ^{[ 12 ]} Si bien la embolización selectiva de un CHC solitario bien circunscrito en un paciente con cirrosis Child Clase B podría ser bien tolerada, la embolización de un hemilóbulo hepático en un paciente Child A con hepatoma multifocal que afecta a más del 75 % del hígado y con trombo tumoral en la vena porta puede resultar en insuficiencia hepática y muerte.

Los pacientes con enfermedad metastásica hepática de tumores neuroendocrinos , tumores del estroma gastrointestinal y otros sarcomas , melanoma ocular y algunas metástasis " hipervasculares " (como las de cáncer de mama o cáncer de células renales ) también pueden ser candidatos para embolización simple, suponiendo que el hígado sea el único sitio de la enfermedad, o cuando el procedimiento se realiza para paliar los síntomas. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]} Dado que el propósito de la embolización hepática en estos casos es tratar los síntomas o prolongar la supervivencia, no se recomienda considerar como candidatos a pacientes que son asintomáticos de su enfermedad hepática secundaria y que tienen enfermedad en otro lugar. No se debe esperar que la terapia intraarterial basada en la isquemia inducida por bloqueo del vaso terminal sea eficaz en pacientes con tumores hipovasculares y no tiene un papel probado en el tratamiento del adenocarcinoma metastásico típico de la mayoría de las neoplasias malignas gastrointestinales.

Como parte de la evaluación preoperatoria, a cada paciente se le realiza una tomografía computarizada trifásica dentro del mes previo a la embolización programada. La tomografía computarizada trifásica es esencial para documentar la extensión de la enfermedad, demostrar la anatomía arterial, evaluar el sistema venoso portal y detectar la irrigación sanguínea extrahepática del tumor. Este estudio sirve de base para el plan de tratamiento. Permite determinar la extensión y distribución de los tumores, evidenciar su irrigación arterial y observar cualquier aporte de la vasculatura extrahepática, como las arterias frénicas o mamarias internas.

La angiografía celíaca y mesentérica se realiza para documentar la anatomía arterial, demostrar la hipervascularización del tumor y evaluar la dirección del flujo sanguíneo, que no puede determinarse mediante la tomografía computarizada trifásica convencional. Al mismo tiempo, se debe realizar una angiografía selectiva inyectando vasos que, según la tomografía computarizada trifásica previa, irrigan el tumor.

Si existe enfermedad bilobar multifocal, en la primera sesión se selecciona un lado del hígado para el tratamiento, generalmente el lado con mayor carga tumoral. Se coloca un catéter selectivamente en la arteria hepática derecha o izquierda y se realiza una arteriografía. Posteriormente, se emboliza el vaso diana con microesferas suspendidas en material de contraste hasta que se evidencia estasis. La estasis se define como la ausencia de flujo anterógrado, con evidencia de reflujo al inyectar incluso pequeñas cantidades de material de contraste. Cuando se produce estasis, se finaliza el procedimiento y se realiza una arteriografía final para documentar la oclusión del vaso diana y la preservación del flujo sanguíneo a los vasos no diana.

Para tumores solitarios, se intenta embolizar el tumor de la forma más selectiva posible. Se revisa la arteriografía inicial para determinar qué vaso o vasos irrigan el tumor. A continuación, se selecciona cada vaso, generalmente con un catéter coaxial de 2F o 3F, y se emboliza con hasta 10 ml de las partículas más pequeñas. Si persiste el flujo anterógrado tras el uso de 10 ml de las partículas más pequeñas, se continúa el tratamiento con partículas del siguiente tamaño, y así sucesivamente hasta que se produzca y persista la estasis. Si se identifican vasos adicionales que irrigan el tumor, estos se cateterizan y tratan secuencialmente, comenzando con las partículas más pequeñas y continuando hasta que se observe estasis.

Una vez completada la embolización del vaso o vasos diana, se realiza una angiografía final para documentar el resultado. Cuando procede, se realiza una angiografía de los vasos no hepáticos que potencialmente irrigan el tumor (p. ej., arterias frénicas, mamarias internas o intercostales). Si el paciente evoluciona favorablemente, el uso de contraste no ha sido excesivo y se considera segura la embolización de vasos adicionales, se continúa con el procedimiento. Una vez tratado el tumor o hemilóbulo hepático por completo, se finaliza el procedimiento y se realiza una tomografía computarizada (TC) inmediata. Esta TC demostrará la captación de contraste en el tumor tratado con cobertura circunferencial, siempre que se hayan embolizado los vasos adecuados. Se establece el plan de tratamiento para la siguiente embolización.

Hasta finales de la década de 1990, las partículas de alcohol polivinílico (PVA) de 50 μm (Cook Medical, Bloomington, Indiana) eran las más pequeñas disponibles. Posteriormente, las Embospheres (Biosphere Medical, Rockland, Massachusetts), una microesfera de gelatina de trisacril hidrofílica, estuvieron disponibles en tamaños de 100 a 300 μm. A pesar del mayor tamaño de las esferas, el hecho de que fueran esféricas e hidrofílicas significaba que no se "agrupaban" como el PVA y eran capaces de penetrar más distalmente en la vasculatura terminal. Finalmente, se comercializaron Embospheres de 40 a 120 μm, que gradualmente comenzaron a usarse exclusivamente.

Al igual que en la quimioembolización transarterial (TACE), el síndrome postembolización es uno de los efectos secundarios más comunes de la embolización simple. Consiste en dolor, fiebre , náuseas y vómitos. El síndrome postembolización debe considerarse un efecto secundario y no una complicación de la emboloterapia. Puede entenderse como un tipo de síndrome de lisis tumoral . Tras la muerte isquémica abrupta de las células tumorales, estas se lisan y liberan su material intracelular al torrente sanguíneo. El síndrome postembolización se trata con analgésicos, antipiréticos y antieméticos, y generalmente remite después de 24 a 72 horas.

El absceso hepático es una complicación poco frecuente de la embolización hepática, por lo que la apariencia típica posterior a la embolización, que consiste en una lesión de baja densidad con burbujas de gas dispersas, no debe confundirse con un absceso hepático . Se observa con mayor frecuencia en pacientes que se han sometido a un bypass bilioentérico o que, por cualquier motivo, no tienen el esfínter de Oddi intacto . En una revisión de casi 1000 pacientes sometidos a más de 2000 procedimientos de embolización, se encontró que el riesgo de absceso hepático en pacientes con un árbol biliar contaminado era 300 veces mayor que el riesgo basal. ^{[ 17 ]}

La embolización de órganos no diana es una de las complicaciones más temidas de la embolización hepática, pero ocurre con poca frecuencia cuando se presta especial atención a la anatomía arterial. La vesícula biliar suele ser el órgano no diana más afectado. La embolización inadvertida de la vesícula biliar produce un síndrome postembolización prolongado con fiebre, dolor, náuseas y vómitos.

Tras la embolización, los pacientes permanecen en observación en la unidad de cuidados postanestésicos durante varias horas. Reciben el alta hospitalaria cuando toleran una alimentación adecuada por vía oral, cuando el dolor está controlado con analgésicos orales y cuando su temperatura se mantiene por debajo de 38,5 °C durante 24 horas.

Se realiza una tomografía computarizada trifásica de seguimiento entre 2 y 4 semanas después de finalizar el tratamiento, y se revisa para detectar cualquier evidencia de enfermedad persistente no tratada. Si no se observa realce del tumor tratado, se realiza un seguimiento con tomografía computarizada trifásica cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses posteriormente. Si se detecta evidencia de enfermedad no tratada, enfermedad recurrente o enfermedad nueva en otra parte del hígado, se programa una embolización adicional para el paciente.

• quimioembolización arterial transcatéter