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Contusión pulmonar

Una contusión pulmonar , también conocida como hematoma pulmonar , es una lesión en el pulmón causada por un traumatismo torácico . Como resultado del daño a los capilares , la ...

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Una contusión pulmonar , también conocida como hematoma pulmonar , es una lesión en el pulmón causada por un traumatismo torácico . Como resultado del daño a los capilares , la sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar . El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases , lo que puede provocar niveles insuficientes de oxígeno ( hipoxia ). A diferencia de una laceración pulmonar , otro tipo de lesión pulmonar, una contusión pulmonar no implica un corte o desgarro del tejido pulmonar.

Una contusión pulmonar suele ser causada directamente por un traumatismo contundente , pero también puede ser consecuencia de lesiones por explosión o de una onda expansiva asociada a un traumatismo penetrante . Con el uso de explosivos durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, la contusión pulmonar resultante de explosiones cobró mayor relevancia. En la década de 1960, su aparición en la población civil comenzó a ser más conocida, siendo generalmente causada por accidentes de tráfico. El uso de cinturones de seguridad y airbags reduce el riesgo para los ocupantes de los vehículos.

El diagnóstico se realiza estudiando la causa de la lesión, mediante examen físico y radiografía de tórax . Los signos y síntomas típicos incluyen los efectos directos del traumatismo físico, como dolor en el pecho y expectoración de sangre , así como signos de que el cuerpo no recibe suficiente oxígeno, como cianosis . La contusión suele curarse por sí sola con cuidados de apoyo. A menudo, solo se necesita oxígeno suplementario y una monitorización constante; sin embargo, puede requerirse cuidados intensivos . Por ejemplo, si la respiración está gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica . Puede ser necesario el reemplazo de líquidos para asegurar un volumen sanguíneo adecuado, pero estos se administran con precaución, ya que la sobrecarga de líquidos puede empeorar el edema pulmonar , que puede ser mortal.

La gravedad varía de leve a grave: las contusiones pequeñas pueden tener poco o ningún impacto en la salud, pero la contusión pulmonar es el tipo más común de traumatismo torácico potencialmente letal. Ocurre en el 30-75% de las lesiones torácicas graves. El riesgo de muerte tras una contusión pulmonar es de entre el 14 y el 40%. La contusión pulmonar suele ir acompañada de otras lesiones. Aunque las lesiones asociadas suelen ser la causa de la muerte, se cree que la contusión pulmonar la causa directamente en un cuarto o la mitad de los casos. Los niños tienen un riesgo especialmente alto de sufrir esta lesión porque la relativa flexibilidad de sus huesos impide que la pared torácica absorba la fuerza de un impacto, lo que provoca que esta se transmita a los pulmones. La contusión pulmonar se asocia con complicaciones como neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda , y puede causar discapacidad respiratoria a largo plazo.

Clasificación

Los alvéolos

La contusión y la laceración pulmonar son lesiones del tejido pulmonar. La laceración pulmonar , en la que el tejido pulmonar se desgarra o se corta, se diferencia de la contusión pulmonar en que la primera implica una alteración de la arquitectura macroscópica del pulmón, [ 1 ] mientras que la segunda no. [ 2 ] Cuando las laceraciones se llenan de sangre, el resultado es un hematoma pulmonar , una acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar. [ 3 ] [ 4 ] La contusión implica una hemorragia en los alvéolos (pequeños sacos llenos de aire responsables de absorber oxígeno), pero un hematoma es un coágulo de sangre discreto que no está intercalado con tejido pulmonar. [ 5 ] Un colapso pulmonar puede ocurrir cuando la cavidad pleural (el espacio fuera del pulmón) acumula sangre ( hemotórax ) o aire ( neumotórax ) o ambos ( hemoneumotórax ). Estas afecciones no implican inherentemente daño al tejido pulmonar en sí, pero pueden estar asociadas con él. Las lesiones de la pared torácica también son distintas de las lesiones pulmonares, aunque pueden estar asociadas a ellas. Las lesiones de la pared torácica incluyen fracturas de costillas y tórax inestable , en el que se rompen varias costillas de tal manera que un segmento de la caja torácica se separa del resto de la pared torácica y se mueve de forma independiente. [ 6 ]

Signos y síntomas

La presentación puede ser sutil; las personas con contusión leve pueden no tener ningún síntoma. [ 7 ] Sin embargo, la contusión pulmonar se asocia frecuentemente con signos (indicaciones objetivas) y síntomas (estados subjetivos), incluidos aquellos que indican la lesión pulmonar en sí y las lesiones concomitantes. Debido a que el intercambio de gases está afectado, los signos de baja saturación de oxígeno en sangre , como bajas concentraciones de oxígeno en el gas arterial y cianosis (color azulado de la piel y las membranas mucosas) se asocian comúnmente. [ 8 ] [ 9 ] La disnea (respiración dolorosa o dificultad para respirar) se observa comúnmente, [ 8 ] y la tolerancia al ejercicio puede disminuir. [ 10 ] La respiración rápida y una frecuencia cardíaca rápida son otros signos. [ 11 ] [ 12 ] Con contusiones más graves, los ruidos respiratorios escuchados a través de un estetoscopio pueden disminuir, o pueden estar presentes crepitantes (un sonido crepitante anormal en el pecho que acompaña a la respiración). [ 8 ] [ 13 ] Las personas con contusiones graves pueden tener broncorrea (producción de esputo acuoso ). [ 14 ] Las sibilancias y la tos son otros signos. [ 15 ] La expectoración de sangre o esputo sanguinolento está presente hasta en la mitad de los casos. [ 15 ] El gasto cardíaco (el volumen de sangre bombeado por el corazón) puede estar reducido, [ 14 ] y la hipotensión (presión arterial baja) está presente con frecuencia. [ 8 ] El área de la pared torácica cerca de la contusión puede estar sensible [ 16 ] o dolorosa debido a una lesión asociada de la pared torácica.

Los signos y síntomas tardan en desarrollarse, y hasta la mitad de los casos son asintomáticos en la presentación inicial. [ 7 ] Cuanto más grave es la lesión, más rápidamente se hacen evidentes los síntomas. En casos graves, los síntomas pueden aparecer tan solo tres o cuatro  horas después del traumatismo. [ 14 ] La hipoxemia (baja concentración de oxígeno en la sangre arterial) suele empeorar progresivamente durante las 24 a 48  horas posteriores a la lesión. [ 17 ] En general, la contusión pulmonar tiende a empeorar lentamente durante unos días, [ 5 ] pero también puede causar un deterioro rápido o la muerte si no se trata. [ 8 ]

Causas

Los accidentes de tráfico son la causa más común de contusión pulmonar.

La contusión pulmonar es la lesión más común que se encuentra en el traumatismo torácico cerrado, [ 18 ] ocurriendo en el 25–35% de los casos. [ 19 ] Generalmente es causada por la desaceleración rápida que resulta cuando el tórax en movimiento golpea un objeto fijo. [ 15 ] Alrededor del 70% de los casos resultan de colisiones de vehículos motorizados, [ 20 ] más a menudo cuando el tórax golpea el interior del automóvil. [ 8 ] Las caídas, [ 20 ] las agresiones, [ 21 ] y las lesiones deportivas son otras causas. [ 22 ] La contusión pulmonar también puede ser causada por explosiones; los órganos más vulnerables a las lesiones por explosión son aquellos que contienen gas, como los pulmones. [ 23 ] El pulmón de explosión es una contusión pulmonar grave, hemorragia o edema con daño a los alvéolos y vasos sanguíneos , o una combinación de estos. [ 24 ] Esta es la causa principal de muerte entre las personas que inicialmente sobreviven a una explosión. [ 25 ] A diferencia de otros mecanismos de lesión en los que la contusión pulmonar suele encontrarse junto con otras lesiones, las explosiones pueden causar contusión pulmonar sin dañar la pared torácica. [ 18 ]

Además del traumatismo contuso , el traumatismo penetrante puede causar contusión pulmonar. [ 26 ] [ 27 ]

La contusión resultante de la penetración por un proyectil de rápido movimiento generalmente rodea la trayectoria que siguió el proyectil a través del tejido. [ 28 ] La onda de presión desplaza el tejido, creando una cavidad temporal ; el tejido vuelve fácilmente a su lugar, pero está dañado. Las contusiones pulmonares que acompañan a las heridas de arma de fuego y arma blanca no suelen ser lo suficientemente graves como para tener un efecto importante en el resultado; [ 29 ] el trauma penetrante causa un daño pulmonar menos extenso que el trauma contuso. [ 20 ] Una excepción son las heridas de escopeta, que pueden dañar gravemente grandes áreas de tejido pulmonar a través de un mecanismo de lesión por explosión. [ 29 ]

Mecanismo

Los procesos físicos que subyacen a la contusión pulmonar no se comprenden del todo. Sin embargo, se sabe que el tejido pulmonar puede comprimirse cuando la pared torácica se flexiona hacia adentro al impactar. [ 30 ] Se han sugerido otros tres posibles mecanismos: el efecto inercial , el efecto de fragmentación y el efecto de implosión . [ 4 ]

  • En el efecto inercial , el tejido alveolar más ligero se separa de las estructuras hiliares más pesadas , un efecto similar a la lesión axonal difusa en el traumatismo craneoencefálico. [ 7 ] Esto se debe a que los diferentes tejidos tienen diferentes densidades y, por lo tanto, diferentes tasas de aceleración o desaceleración. [ 13 ]
  • En el efecto de desprendimiento , el tejido pulmonar se rompe o se corta donde una onda de choque lo alcanza, en las interfaces entre gas y líquido. [ 23 ] Las paredes alveolares forman dicha interfaz gas-líquido con el aire en los alvéolos. [ 7 ] [ 31 ] El efecto de desprendimiento ocurre en áreas con grandes diferencias de densidad; las partículas del tejido más denso se desprenden (se proyectan) hacia las partículas menos densas. [ 32 ]
  • El efecto de implosión se produce cuando una onda de presión atraviesa un tejido que contiene burbujas de gas: las burbujas primero implosionan, luego rebotan y se expanden más allá de su volumen original. [ 33 ] Las burbujas de aire provocan muchas explosiones diminutas, lo que da lugar a daños en el tejido; [ 33 ] la sobreexpansión de las burbujas de gas estira y desgarra los alvéolos. [ 34 ] [ 35 ] Se cree que este efecto se produce a nivel microscópico cuando la presión en las vías respiratorias aumenta bruscamente. [ 30 ]

La contusión suele producirse en el pulmón directamente debajo del punto de impacto, pero, al igual que en el traumatismo craneoencefálico , también puede producirse una contusión por contragolpe en el lado opuesto al impacto. [ 28 ] Un golpe en la parte frontal del tórax puede causar una contusión en la parte posterior de los pulmones porque una onda de choque viaja a través del tórax y golpea la parte posterior curva de la pared torácica; esto refleja la energía hacia la parte posterior de los pulmones, concentrándola. (Un mecanismo similar puede ocurrir en la parte frontal de los pulmones cuando se golpea la parte posterior). [ 35 ]

La cantidad de energía transferida al pulmón está determinada en gran parte por la distensibilidad (flexibilidad) de la pared torácica. [ 28 ] Los tórax de los niños son más flexibles porque sus costillas son más elásticas y hay menos osificación de su cartílago intercostal . [ 16 ] Por lo tanto, sus paredes torácicas se doblan, absorbiendo menos fuerza y ​​transmitiendo más a los órganos subyacentes. [ 16 ] [ 36 ] La pared torácica más ósea de un adulto absorbe más fuerza en sí misma en lugar de transmitirla. [ 36 ] Por lo tanto, los niños suelen sufrir contusiones pulmonares sin fracturas suprayacentes, mientras que las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar fracturas que contusiones. [ 17 ] [ 28 ] Un estudio encontró que las contusiones pulmonares estaban acompañadas de fracturas en el 62% de los casos en niños y en el 80% de los casos en adultos. [ 35 ]

Fisiopatología

Normalmente, el oxígeno y el dióxido de carbono se difunden a través de las membranas capilares y alveolares y el espacio intersticial (arriba). La presencia de líquido dificulta esta difusión, lo que resulta en una menor oxigenación de la sangre (abajo).

La contusión pulmonar produce sangrado y fuga de líquido en el tejido pulmonar, que puede endurecerse y perder su elasticidad normal. [ 37 ] El contenido de agua del pulmón aumenta durante las primeras 72  horas después de la lesión, lo que puede provocar un edema pulmonar franco en los casos más graves. [ 23 ] Como resultado de estos y otros procesos patológicos, la contusión pulmonar progresa con el tiempo y puede causar hipoxia (oxígeno insuficiente).

Sangrado y edema

En las contusiones, los capilares desgarrados filtran líquido a los tejidos que los rodean. [ 38 ] La membrana entre los alvéolos y los capilares se desgarra; el daño a esta membrana capilar-alveolar y a los pequeños vasos sanguíneos provoca que la sangre y los fluidos se filtren a los alvéolos y al espacio intersticial (el espacio que rodea las células) del pulmón. [ 14 ] Con un traumatismo más grave, hay una mayor cantidad de edema, sangrado y desgarro de los alvéolos. [ 20 ] La contusión pulmonar se caracteriza por microhemorragias (pequeños sangrados) que ocurren cuando los alvéolos se separan traumáticamente de las estructuras de las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. [ 28 ] La sangre se acumula inicialmente en el espacio intersticial y luego se produce edema una o dos horas después de la lesión. [ 34 ] Un área de sangrado en el pulmón contusionado suele estar rodeada por un área de edema. [ 28 ] En el intercambio gaseoso normal , el dióxido de carbono se difunde a través del endotelio de los capilares, el espacio intersticial y el epitelio alveolar; el oxígeno se difunde en la dirección opuesta. La acumulación de líquido interfiere con el intercambio gaseoso, [ 39 ] y puede causar que los alvéolos se llenen de proteínas y colapsen debido a edema y sangrado. [ 28 ] Cuanto mayor sea el área de la lesión, más grave será el compromiso respiratorio. [ 20 ]

Consolidación y colapso

La contusión pulmonar puede causar consolidación de partes del pulmón , colapso de los alvéolos y atelectasia (colapso pulmonar parcial o total). [ 40 ] La consolidación ocurre cuando las partes del pulmón que normalmente están llenas de aire se llenan con material de la condición patológica, como sangre. [ 41 ] Durante un período de horas después de la lesión, los alvéolos en el área lesionada se engrosan y pueden consolidarse. [ 28 ] Una disminución en la cantidad de surfactante producido también contribuye al colapso y consolidación de los alvéolos; [ 19 ] la inactivación del surfactante aumenta su tensión superficial . [ 35 ] La producción reducida de surfactante también puede ocurrir en el tejido circundante que no fue lesionado originalmente. [ 30 ]

La inflamación de los pulmones, que puede producirse cuando componentes de la sangre entran en el tejido debido a una contusión, también puede causar el colapso de partes del pulmón. Los macrófagos , los neutrófilos y otras células inflamatorias y componentes sanguíneos pueden entrar en el tejido pulmonar y liberar factores que provocan inflamación, aumentando la probabilidad de insuficiencia respiratoria. [ 42 ] En respuesta a la inflamación, se produce un exceso de moco , que puede obstruir partes del pulmón y provocar su colapso. [ 28 ] Incluso cuando solo se lesiona un lado del tórax, la inflamación también puede afectar al otro pulmón. [ 42 ] El tejido pulmonar no lesionado puede desarrollar edema, engrosamiento de los septos de los alvéolos y otros cambios. [ 43 ] Si esta inflamación es lo suficientemente grave, puede provocar una disfunción pulmonar como la que se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. [ 44 ]

Desajuste ventilación/perfusión

Normalmente, la relación entre ventilación y perfusión es aproximadamente de uno a uno; el volumen de aire que entra en los alvéolos ( ventilación ) es aproximadamente igual al de la sangre en los capilares que los rodean ( perfusión ). [ 45 ] Esta relación se reduce en la contusión pulmonar; los alvéolos llenos de líquido no pueden llenarse de aire, el oxígeno no satura completamente la hemoglobina y la sangre sale del pulmón sin estar completamente oxigenada. [ 46 ] La inflación insuficiente de los pulmones, que puede resultar de una ventilación mecánica inadecuada o una lesión asociada como el tórax inestable, también puede contribuir al desajuste ventilación/perfusión. [ 35 ] A medida que aumenta el desajuste entre ventilación y perfusión, se reduce la saturación de oxígeno en la sangre. [ 46 ] La vasoconstricción hipóxica pulmonar, en la que los vasos sanguíneos cerca de los alvéolos hipóxicos se contraen (estrechan su diámetro) en respuesta a los niveles reducidos de oxígeno, puede ocurrir en la contusión pulmonar. [ 31 ] La resistencia vascular aumenta en la parte contusionada del pulmón, lo que provoca una disminución en la cantidad de sangre que fluye hacia ella, [ 43 ] dirigiendo la sangre a áreas mejor ventiladas. [ 31 ] Aunque reducir el flujo sanguíneo a los alvéolos no ventilados es una forma de compensar el hecho de que la sangre que pasa por los alvéolos no ventilados no está oxigenada, [ 31 ] la oxigenación de la sangre permanece por debajo de lo normal. [ 45 ] Si es lo suficientemente grave, la hipoxemia resultante del líquido en los alvéolos no se puede corregir simplemente administrando oxígeno suplementario; este problema es la causa de una gran parte de las muertes que resultan de un traumatismo. [ 46 ]

Diagnóstico

Para diagnosticar una contusión pulmonar, los profesionales de la salud utilizan indicios de la exploración física, información sobre el evento que causó la lesión y radiografías . [ 20 ] También se pueden utilizar los resultados de laboratorio; por ejemplo, los gases arteriales pueden mostrar una cantidad insuficiente de oxígeno y un exceso de dióxido de carbono incluso en una persona que recibe oxígeno suplementario. [ 40 ] Sin embargo, los niveles de gases en sangre pueden no mostrar ninguna anomalía en las primeras etapas de una contusión pulmonar. [ 26 ]

radiografía

Radiografía de tórax que muestra una contusión pulmonar del lado derecho (visible a la izquierda de la imagen) asociada a fracturas de costillas y enfisema subcutáneo.

La radiografía de tórax es el método más común para el diagnóstico, [ 42 ] y puede usarse para confirmar un diagnóstico ya realizado mediante signos clínicos . [ 23 ] Las áreas consolidadas aparecen blancas en una película de rayos X. [ 47 ] La ​​contusión no suele estar restringida por los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos del pulmón. [ 31 ] [ 48 ] [ 49 ] La apariencia radiográfica de la contusión pulmonar es similar a la de la aspiración , [ 36 ] y la presencia de hemotórax o neumotórax puede ocultar la contusión en una radiografía. [ 29 ] Los signos de contusión que progresan después de 48  horas después de la lesión probablemente se deban en realidad a aspiración, neumonía o SDRA. [ 13 ]

Aunque la radiografía de tórax es una parte importante del diagnóstico, a menudo no es lo suficientemente sensible para detectar la afección poco después de la lesión. [ 40 ] En un tercio de los casos, la contusión pulmonar no es visible en la primera radiografía de tórax realizada. [ 10 ] Se necesitan en promedio seis  horas para que aparezcan las regiones blancas características en una radiografía de tórax, y la contusión puede no hacerse evidente hasta 48  horas después. [ 10 ] [ 31 ] [ 48 ] Cuando una contusión pulmonar es evidente en una radiografía, sugiere que el traumatismo en el tórax fue grave y que una tomografía computarizada podría revelar otras lesiones que no se detectaron con la radiografía. [ 2 ]

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada de tórax reveló contusiones pulmonares, neumotórax y pseudoquistes.

La tomografía computarizada (TC) es una prueba más sensible para la contusión pulmonar, [ 8 ] [ 38 ] y puede identificar lesiones abdominales , torácicas u otras que acompañan a la contusión. [ 43 ] En un estudio, la radiografía de tórax detectó contusiones pulmonares en el 16,3% de las personas con traumatismo contuso grave, mientras que la TC las detectó en el 31,2% de las mismas personas. [ 50 ] A diferencia de la radiografía, la TC puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión. [ 48 ] Sin embargo, tanto en la radiografía como en la TC, una contusión puede volverse más visible durante las primeras 24-48  horas después del traumatismo a medida que progresan el sangrado y el edema en los tejidos pulmonares. [ 51 ] La TC también ayuda a determinar el tamaño de una contusión, lo cual es útil para determinar si un paciente necesita ventilación mecánica; un mayor volumen de pulmón contusionado en la TC se asocia con una mayor probabilidad de que se necesite ventilación. [ 48 ] Las tomografías computarizadas también ayudan a diferenciar entre contusión y hematoma pulmonar , que de otro modo podrían ser difíciles de distinguir. [ 52 ] Sin embargo, las contusiones pulmonares que son visibles en la tomografía computarizada pero no en la radiografía de tórax generalmente no son lo suficientemente graves como para afectar el resultado o el tratamiento. [ 42 ]

Ultrasonido

Imagen ecográfica que muestra una contusión pulmonar temprana, que en este momento no es visible en la radiografía. La inflamación pulmonar se observa como líneas blancas verticales, las "líneas B". [ 53 ]

La ecografía pulmonar , realizada a pie de cama o en el lugar del accidente, se está explorando como método diagnóstico para la contusión pulmonar. Su uso aún no está generalizado y se limita a centros que se sienten cómodos utilizándola para otras aplicaciones, como neumotórax, manejo de la vía aérea y hemotórax. Se ha comprobado que su precisión es comparable a la de la tomografía computarizada . [ 54 ]

Prevención

La prevención de la contusión pulmonar es similar a la de otros traumatismos torácicos. Las bolsas de aire, en combinación con los cinturones de seguridad, pueden proteger a los ocupantes del vehículo al evitar que el pecho golpee el interior del vehículo durante una colisión y al distribuir las fuerzas involucradas en el choque de manera más uniforme por todo el cuerpo. [ 8 ] [ 55 ] Sin embargo, en casos raros, una bolsa de aire causa contusión pulmonar en una persona que no está correctamente posicionada cuando se despliega. [ 56 ] Los sistemas de retención infantil, como las sillas de auto, protegen a los niños de la contusión pulmonar en colisiones de vehículos. [ 57 ] Existe equipo para su uso en algunos deportes para prevenir lesiones en el pecho y los pulmones; por ejemplo, en el sóftbol, ​​el receptor está equipado con un protector de pecho. [ 58 ] Los atletas que no usan dicho equipo, como los jugadores de baloncesto, pueden ser entrenados para proteger sus pechos de los impactos. [ 58 ] Las prendas protectoras también pueden prevenir la contusión pulmonar en explosiones. [ 59 ] Aunque la armadura corporal tradicional hecha de placas rígidas u otros materiales pesados ​​protege de los proyectiles generados por una explosión, no protege contra la contusión pulmonar, porque no impide que la onda expansiva de la explosión se transfiera al pulmón. [ 59 ] Se ha diseñado una armadura corporal especial para el personal militar con alto riesgo de lesiones por explosión; estas prendas pueden impedir que una onda expansiva se propague a través de la pared torácica hasta el pulmón y, por lo tanto, protegen a los usuarios de lesiones pulmonares por explosión. [ 59 ] Estas prendas alternan capas de materiales con alta y baja impedancia acústica (el producto de la densidad de un material y la velocidad de una onda a través de él) para "desacoplar" la onda expansiva, impidiendo su propagación en los tejidos. [ 59 ]

Tratamiento

No se conoce ningún tratamiento que acelere la curación de una contusión pulmonar; el cuidado principal es de apoyo. [ 44 ] Se hacen esfuerzos para descubrir lesiones que acompañan a la contusión, [ 23 ] para prevenir lesiones adicionales y brindar cuidados de apoyo mientras se espera que la contusión sane. [ 44 ] También se requiere monitoreo, incluyendo el seguimiento del equilibrio de líquidos , la función respiratoria y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso , ya que la condición del paciente puede empeorar progresivamente. [ 60 ] El monitoreo de complicaciones como neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda es de vital importancia. [ 61 ] El tratamiento tiene como objetivo prevenir la insuficiencia respiratoria y asegurar una oxigenación sanguínea adecuada . [ 19 ] [ 26 ] Se puede administrar oxígeno suplementario y se puede calentar y humidificar. [ 46 ] Cuando la contusión no responde a otros tratamientos, se puede utilizar la oxigenación por membrana extracorpórea , que consiste en bombear sangre del cuerpo a una máquina que la oxigena y elimina el dióxido de carbono antes de volver a bombearla. [ 62 ]

Ventilación

Puede ser necesaria la ventilación mecánica si la contusión pulmonar provoca una oxigenación insuficiente.

La ventilación con presión positiva , en la que se introduce aire a presión en los pulmones, es necesaria cuando la oxigenación está significativamente comprometida. La ventilación con presión positiva no invasiva , que incluye la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP), puede utilizarse para mejorar la oxigenación y tratar la atelectasia: se insufla aire en las vías respiratorias a una presión prescrita mediante una mascarilla facial. [ 44 ] La ventilación no invasiva tiene ventajas sobre los métodos invasivos porque no conlleva el riesgo de infección que supone la intubación y permite toser, tragar y hablar con normalidad. [ 44 ] Sin embargo, la técnica puede causar complicaciones; puede introducir aire a presión en el estómago o provocar la aspiración del contenido gástrico, especialmente cuando el nivel de conciencia está disminuido. [ 5 ]

Las personas con signos de respiración u oxigenación inadecuadas pueden necesitar ser intubadas [ 10 ] y ventiladas mecánicamente . [ 15 ] La ventilación mecánica tiene como objetivo reducir el edema pulmonar y aumentar la oxigenación. [ 31 ] La ventilación puede reabrir los alvéolos colapsados, pero es perjudicial que se abran repetidamente, y la ventilación con presión positiva también puede dañar el pulmón al sobreinflarlo. [ 63 ] La intubación normalmente se reserva para cuando ocurren problemas respiratorios, [ 10 ] pero la mayoría de las contusiones significativas requieren intubación, y puede hacerse de forma temprana anticipándose a esta necesidad. [ 5 ] Las personas con contusión pulmonar que tienen mayor probabilidad de necesitar ventilación incluyen aquellas con enfermedad pulmonar grave previa o problemas renales; los ancianos; aquellos con un nivel de conciencia reducido; aquellos con niveles bajos de oxígeno en sangre o altos de dióxido de carbono; y aquellos que se someterán a operaciones con anestesia . [ 46 ] Las contusiones más grandes se han correlacionado con una necesidad de ventilación durante períodos de tiempo más prolongados. [ 18 ]

La contusión pulmonar o sus complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden causar que los pulmones pierdan distensibilidad (se endurezcan), por lo que pueden ser necesarias presiones más altas para administrar cantidades normales de aire [ 5 ] y oxigenar la sangre adecuadamente. [ 38 ] La presión positiva al final de la espiración (PEEP), que administra aire a una presión determinada al final del ciclo espiratorio, puede reducir el edema y evitar el colapso de los alvéolos. [ 16 ] La PEEP se considera necesaria con la ventilación mecánica; sin embargo, si la presión es demasiado alta, puede expandir el tamaño de la contusión [ 20 ] y lesionar el pulmón. [ 44 ] Cuando la distensibilidad del pulmón lesionado difiere significativamente de la del pulmón sano, los pulmones pueden ventilarse de forma independiente con dos ventiladores para administrar aire a diferentes presiones; esto ayuda a evitar lesiones por sobreinflación al tiempo que proporciona una ventilación adecuada. [ 64 ]

Terapia de fluidos

La administración de terapia de fluidos en individuos con contusión pulmonar es controvertida. [ 46 ] El exceso de líquido en el sistema circulatorio ( hipervolemia ) puede empeorar la hipoxia porque puede causar fuga de líquido de los capilares lesionados (edema pulmonar), que son más permeables de lo normal. [ 35 ] [ 48 ] Sin embargo, el bajo volumen sanguíneo ( hipovolemia ) resultante de la insuficiencia de líquido tiene un impacto aún peor, pudiendo causar choque hipovolémico ; para las personas que han perdido grandes cantidades de sangre, la reanimación con líquidos es necesaria. [ 46 ] Gran parte de la evidencia que respalda la idea de que se deben suspender los líquidos en personas con contusión pulmonar proviene de estudios en animales, no de ensayos clínicos con humanos; los estudios en humanos han tenido hallazgos contradictorios sobre si la reanimación con líquidos empeora la condición. [ 23 ] Las recomendaciones actuales sugieren administrar suficiente líquido para asegurar un flujo sanguíneo adecuado, pero no administrar más líquido del necesario. [ 18 ] Para las personas que requieren grandes cantidades de líquido intravenoso , se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar para medir la presión dentro de ella. [ 8 ] La medición de la presión de la arteria pulmonar permite al médico administrar suficientes líquidos para prevenir el shock sin exacerbar el edema. [ 65 ] Los diuréticos , fármacos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden usar cuando se produce una sobrecarga de líquidos , siempre que no haya un riesgo significativo de shock. [ 18 ] [ 66 ] La furosemida , un diurético utilizado en el tratamiento de la contusión pulmonar, también relaja el músculo liso en las venas de los pulmones, disminuyendo así la resistencia venosa pulmonar y reduciendo la presión en los capilares pulmonares. [ 48 ]

Cuidados de apoyo

La retención de secreciones en las vías respiratorias puede empeorar la hipoxia [ 67 ] y provocar infecciones. [ 5 ] Por lo tanto, una parte importante del tratamiento es la limpieza pulmonar , el uso de succión, respiración profunda, tos y otros métodos para eliminar material como moco y sangre de las vías respiratorias. [ 10 ] La fisioterapia torácica utiliza técnicas como ejercicios de respiración, estimulación de la tos, succión, percusión, movimiento, vibración y drenaje para eliminar las secreciones de los pulmones, aumentar la oxigenación y expandir las partes colapsadas de los pulmones. [ 68 ] Las personas con contusión pulmonar, especialmente aquellas que no responden bien a otros tratamientos, pueden colocarse con el pulmón no lesionado más bajo que el lesionado para mejorar la oxigenación. [ 48 ] Una limpieza pulmonar inadecuada puede provocar neumonía. [ 45 ] A las personas que desarrollan infecciones se les administran antibióticos. [ 20 ] Ningún estudio ha demostrado aún un beneficio del uso de antibióticos como medida preventiva antes de que se produzca una infección, aunque algunos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos incluso sin evidencia científica de su beneficio. [ 16 ] Sin embargo, esto puede causar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos , por lo que normalmente se desaconseja administrar antibióticos sin una necesidad clara. [ 23 ] Para las personas que tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar infecciones, se puede cultivar el esputo para detectar la presencia de bacterias causantes de infecciones; cuando están presentes, se utilizan antibióticos. [ 31 ]

El control del dolor es otro medio para facilitar la eliminación de secreciones. Una lesión en la pared torácica puede hacer que la tos sea dolorosa, aumentando la probabilidad de que las secreciones se acumulen en las vías respiratorias. [ 69 ] Las lesiones en el tórax también contribuyen a la hipoventilación (respiración inadecuada) porque el movimiento de la pared torácica involucrado en la respiración adecuada es doloroso. [ 69 ] [ 70 ] La expansión insuficiente del tórax puede conducir a atelectasia , reduciendo aún más la oxigenación de la sangre. [ 40 ] Se pueden administrar analgésicos (medicamentos para el dolor) para reducir el dolor. [ 15 ] La inyección de anestésicos en los nervios de la pared torácica, llamada bloqueo nervioso , es otro enfoque para el manejo del dolor; esto no deprime la respiración como lo hacen algunos medicamentos para el dolor. [ 35 ]

Pronóstico

Esta tomografía computarizada, realizada 22  días después de una contusión pulmonar con traumatismo torácico grave, muestra que la contusión se ha resuelto por completo. [ 71 ]

La contusión pulmonar generalmente se resuelve por sí misma [ 26 ] sin causar complicaciones permanentes; [ 1 ] sin embargo, también puede tener efectos negativos a largo plazo en la función respiratoria. [ 43 ] [ 72 ] La mayoría de las contusiones se resuelven en cinco a siete  días después de la lesión. [ 1 ] Los signos detectables por radiografía generalmente desaparecen dentro de los 10  días posteriores a la lesión; cuando no es así, otras afecciones, como la neumonía, son la causa probable. [ 31 ] La enfermedad pulmonar crónica se correlaciona con el tamaño de la contusión y puede interferir con la capacidad de una persona para regresar al trabajo. [ 28 ] Puede ocurrir fibrosis de los pulmones, lo que resulta en disnea (dificultad para respirar), baja oxigenación de la sangre y capacidad residual funcional reducida hasta por seis años después de la lesión. [ 43 ] Hasta cuatro años después de la lesión, se ha encontrado capacidad residual funcional disminuida en la mayoría de los pacientes con contusión pulmonar estudiados. [ 48 ] Durante los seis meses posteriores a una contusión pulmonar, hasta el 90% de las personas tienen dificultad para respirar. [ 31 ] [ 48 ] En algunos casos, la disnea persiste por un período indefinido. [ 10 ] La contusión también puede reducir permanentemente la distensibilidad de los pulmones . [ 73 ]

Complicaciones

Radiografía de tórax que muestra síndrome de dificultad respiratoria aguda

La contusión pulmonar puede provocar insuficiencia respiratoria; aproximadamente la mitad de estos casos ocurren a las pocas horas del traumatismo inicial. [ 48 ] Otras complicaciones graves, incluidas infecciones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ocurren hasta en la mitad de los casos. [ 35 ] Las personas mayores y aquellas con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales previas a la lesión tienen más probabilidades de permanecer más tiempo en el hospital y de sufrir complicaciones derivadas de la lesión. Las complicaciones ocurren en el 55 % de las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares y en el 13 % de las que no las padecen. [ 42 ] De las personas con contusión pulmonar aislada, el 17 % desarrolla SDRA, mientras que el 78 % de las personas con al menos dos lesiones adicionales desarrollan la afección. [ 8 ] Una contusión mayor se asocia con un mayor riesgo. En un estudio, el 82 % de las personas con un 20 % o más del volumen pulmonar afectado desarrollaron SDRA, mientras que solo el 22 % de las personas con menos del 20 % lo hicieron. [ 10 ]

La neumonía , otra posible complicación, se desarrolla en hasta el 20% de las personas con contusión pulmonar. [ 16 ] Los pulmones contusionados tienen menor capacidad para eliminar bacterias que los pulmones no lesionados, lo que los predispone a la infección. [ 74 ] La intubación y la ventilación mecánica aumentan aún más el riesgo de desarrollar neumonía; el tubo se pasa a través de la nariz o la boca hacia las vías respiratorias, lo que potencialmente introduce bacterias desde la boca o los senos paranasales hacia ellas. [ 44 ] Además, la intubación impide la tos, que eliminaría las secreciones cargadas de bacterias de las vías respiratorias, y las secreciones se acumulan cerca del manguito del tubo y permiten que las bacterias crezcan. [ 44 ] Cuanto antes se retire el tubo endotraqueal , menor será el riesgo de neumonía, pero si se retira demasiado pronto y hay que volver a colocarlo, el riesgo de neumonía aumenta. [ 44 ] Las personas que tienen riesgo de aspiración pulmonar (por ejemplo, aquellas con un nivel de conciencia reducido debido a traumatismos craneoencefálicos) son especialmente propensas a contraer neumonía. [ 44 ] Al igual que con el SDRA, las probabilidades de desarrollar neumonía aumentan con el tamaño de la contusión. [ 10 ] Se ha encontrado que los niños y los adultos tienen tasas similares de complicaciones con neumonía y SDRA. [ 35 ]

Lesiones asociadas

Contusión pulmonar grave con neumotórax y hemotórax tras traumatismo torácico grave [ 75 ]

Se requiere una gran cantidad de fuerza para causar una contusión pulmonar; una persona lesionada con tal fuerza probablemente tenga también otros tipos de lesiones. [ 26 ] De hecho, la contusión pulmonar puede usarse para medir la gravedad del trauma. [ 29 ] Hasta tres cuartas partes de los casos están acompañados de otras lesiones torácicas, [ 44 ] siendo las más comunes el hemotórax y el neumotórax. [ 42 ] El tórax inestable generalmente se asocia con una contusión pulmonar significativa, [ 18 ] y la contusión, más que la lesión de la pared torácica, suele ser la causa principal de insuficiencia respiratoria en personas con estas lesiones. [ 76 ] Pueden estar asociadas otras indicaciones de trauma torácico , incluyendo fractura del esternón y hematoma de la pared torácica. [ 70 ] Más de la mitad de las fracturas de la escápula están asociadas con contusión pulmonar. [ 31 ] La contusión se encuentra frecuentemente debajo de los sitios de fractura. [ 40 ] Cuando se acompaña de una fractura, generalmente se concentra en una ubicación específica; la contusión es más difusa cuando no hay fractura. [ 35 ] [ 48 ] Las laceraciones pulmonares pueden resultar de las mismas fuerzas contusas o penetrantes que causan la contusión. [ 8 ] Las laceraciones pueden producir hematomas pulmonares; se informa que estos se desarrollan en el 4-11% de las contusiones pulmonares. [ 8 ]

Epidemiología

La contusión pulmonar se encuentra en el 30-75% de los casos graves de lesión torácica, lo que la convierte en la lesión grave más común que ocurre asociada con el trauma torácico . [ 8 ] [ 27 ] De las personas que tienen lesiones múltiples con una puntuación de gravedad de la lesión de más de 15, la contusión pulmonar ocurre en aproximadamente el 17%. [ 23 ] Es difícil determinar la tasa de muerte ( mortalidad ) porque la contusión pulmonar rara vez ocurre por sí sola. [ 20 ] Por lo general, las muertes de personas con contusión pulmonar son resultado de otras lesiones, comúnmente lesión cerebral traumática. [ 28 ] Es controvertido si la contusión pulmonar con tórax inestable es un factor importante en la mortalidad por sí sola o si simplemente contribuye a la mortalidad en personas con lesiones múltiples. [ 77 ] La tasa de mortalidad estimada de la contusión pulmonar varía del 14 al 40%, dependiendo de la gravedad de la contusión en sí y de las lesiones asociadas. [ 14 ] [ 27 ] Cuando las contusiones son pequeñas, normalmente no aumentan la probabilidad de muerte o de un mal resultado para las personas con traumatismo torácico cerrado; sin embargo, estas probabilidades aumentan con el tamaño de la contusión. [ 42 ] Un estudio encontró que el 35% de las personas con múltiples lesiones significativas, incluida la contusión pulmonar, mueren. [ 20 ] En otro estudio, el 11% de las personas con contusión pulmonar sola murieron, mientras que el número aumentó al 22% en aquellos con lesiones adicionales. [ 8 ] Se cree que la contusión pulmonar es la causa directa de muerte en un cuarto a la mitad de las personas con lesiones múltiples ( politraumatismo ) que mueren. [ 78 ] Un tórax inestable concomitante aumenta la morbilidad y la mortalidad a más del doble que la de la contusión pulmonar sola. [ 48 ]

La contusión pulmonar es la causa más común de muerte entre los ocupantes de vehículos involucrados en accidentes, [ 79 ] y se cree que contribuye significativamente a aproximadamente una cuarta parte de las muertes resultantes de colisiones vehiculares. [ 29 ] A medida que ha aumentado el uso de vehículos, también lo ha hecho el número de accidentes automovilísticos y, con ello, el número de lesiones torácicas. [ 44 ] Sin embargo, un aumento en el número de bolsas de aire instaladas en los automóviles modernos puede estar disminuyendo la incidencia de contusión pulmonar. [ 8 ] El uso de sistemas de retención infantil ha reducido la incidencia aproximada de contusión pulmonar en niños en accidentes vehiculares del 22% al 10%. [ 57 ]

Las diferencias en los cuerpos de niños y adultos dan lugar a distintas manifestaciones de contusión pulmonar y lesiones asociadas; por ejemplo, los niños tienen menor masa corporal, por lo que la misma fuerza tiene más probabilidades de provocar traumatismos en múltiples sistemas corporales. [ 35 ] Dado que sus paredes torácicas son más flexibles, los niños son más vulnerables a la contusión pulmonar que los adultos, [ 26 ] y por lo tanto sufren la lesión con mayor frecuencia. [ 34 ] Se ha encontrado contusión pulmonar en el 53% de los niños con lesiones torácicas que requieren hospitalización. [ 80 ] Los niños en impactos fuertes sufren el doble de contusiones pulmonares que los adultos con mecanismos de lesión similares, pero tienen proporcionalmente menos fracturas de costillas. [ 16 ] Las tasas de ciertos tipos de mecanismos de lesión difieren entre niños y adultos; por ejemplo, los niños son atropellados con más frecuencia por coches que los peatones. [ 35 ] Algunas diferencias en la fisiología de los niños podrían ser ventajosas (por ejemplo, tienen menos probabilidades de tener otras afecciones médicas), y por lo tanto se ha predicho que tendrán un mejor resultado. [ 81 ] Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los niños con contusión pulmonar tienen tasas de mortalidad similares a las de los adultos. [ 35 ]

Historia

Giovanni Battista Morgagni , reconocido por haber descrito por primera vez el traumatismo pulmonar sin traumatismo de la pared torácica.

En 1761, el anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fue el primero en describir una lesión pulmonar que no estaba acompañada de una lesión en la pared torácica suprayacente. [ 23 ] Sin embargo, se cree que fue el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren quien acuñó el término contusión pulmonar en el  siglo XIX. [ 78 ] No fue hasta principios del  siglo XX que la contusión pulmonar y su importancia clínica comenzaron a recibir un amplio reconocimiento. [ 77 ] Con el uso de explosivos durante la Primera Guerra Mundial, hubo muchas bajas sin signos externos de lesión torácica, pero con hemorragias pulmonares significativas. [ 77 ] Los estudios de lesiones de la Primera Guerra Mundial realizados por el Dr. Hooker mostraron que la contusión pulmonar era una parte importante de la lesión por conmoción cerebral resultante de las explosiones. [ 77 ]

La contusión pulmonar recibió mayor atención durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los bombardeos de Gran Bretaña causaron lesiones por explosión y problemas respiratorios asociados tanto en soldados como en civiles. [ 23 ] También durante este tiempo, estudios con animales colocados a diferentes distancias de una explosión mostraron que el equipo de protección podía prevenir lesiones pulmonares. [ 72 ] Estos hallazgos sugirieron que un impacto en la pared torácica externa era responsable de las lesiones internas. [ 72 ] En 1945, los estudios identificaron un fenómeno denominado "pulmón húmedo", en el que los pulmones acumulaban líquido y, simultáneamente, eran menos capaces de eliminarlo. [ 23 ] [ 82 ] Atribuyeron la insuficiencia respiratoria que se observa a menudo en el traumatismo torácico cerrado en parte a la reanimación con exceso de líquidos, y la cuestión de si administrar líquidos y en qué cantidad ha sido controvertida desde entonces. [ 23 ]

Durante la guerra de Vietnam, el combate brindó nuevamente la oportunidad de estudiar la contusión pulmonar; la investigación durante este conflicto desempeñó un papel importante en el desarrollo de la comprensión moderna de su tratamiento. [ 23 ] La condición también comenzó a ser más ampliamente reconocida en un contexto no combatiente en la década de 1960, y se describieron síntomas y hallazgos típicos con técnicas de imagen como la radiografía. [ 23 ] Antes de la década de 1960, se creía que la insuficiencia respiratoria observada en el tórax inestable se debía al "movimiento paradójico" del segmento inestable de la pared torácica (el segmento inestable se mueve en la dirección opuesta a la pared torácica durante la respiración), por lo que el tratamiento se dirigía a manejar la lesión de la pared torácica, no la contusión pulmonar. [ 62 ] Por ejemplo, se utilizó ventilación con presión positiva para estabilizar el segmento inestable desde dentro del tórax. [ 18 ] [ 44 ] En 1965 se propuso por primera vez que esta insuficiencia respiratoria se debe con mayor frecuencia a una lesión del pulmón en lugar de a la pared torácica, [ 23 ] y un grupo liderado por JK Trinkle confirmó esta hipótesis en 1975. [ 43 ] Por lo tanto, el tratamiento moderno prioriza el manejo de la contusión pulmonar. [ 77 ] Los estudios en animales realizados a finales de la década de 1960 y en la década de 1970 arrojaron luz sobre los procesos fisiopatológicos involucrados en la contusión pulmonar. [ 72 ] Los estudios en la década de 1990 revelaron un vínculo entre la contusión pulmonar y la dificultad respiratoria persistente durante años después de la lesión en personas en quienes la lesión coexistía con tórax inestable. [ 18 ] En la década siguiente, los estudios demostraron que la función en los pulmones contusionados mejora durante años después de la lesión. [ 18 ]

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  • Traumatismo torácico - contusión pulmonar , trauma.org