Muerte cerebral

La muerte cerebral es la pérdida permanente, irreversible y completa de la función cerebral , que puede incluir el cese de la actividad involuntaria (p. ej., la respiración ) necesaria para mantener la vida. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Se diferencia del estado vegetativo persistente , en el que la persona está viva y algunas funciones autonómicas permanecen. ^{[ 6 ]} También se distingue del coma siempre que se mantenga cierta actividad y función cerebral y corporal, y tampoco es lo mismo que el síndrome de enclaustramiento . Un diagnóstico diferencial puede distinguir médicamente estas diferentes afecciones.

La muerte cerebral se utiliza como indicador de muerte legal en muchas jurisdicciones, ^{[ 7 ]} pero se define de forma inconsistente y a menudo genera confusión entre el público. ^{[ 8 ]} Varias partes del cerebro pueden seguir funcionando cuando otras ya no lo hacen, lo que plantea dudas sobre si realmente deberían considerarse muertas. El término "muerte cerebral" se ha utilizado para referirse a varias combinaciones. Por ejemplo, aunque un importante diccionario médico considera que "muerte cerebral" es sinónimo de "muerte cerebral" (muerte del cerebro ), ^{[ 9 ]} el sistema de encabezamientos de materia médica (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. define la muerte cerebral como aquella que incluye el tronco encefálico . Las distinciones son médicamente significativas porque, por ejemplo, en una persona con el cerebro muerto pero el tronco encefálico vivo, la respiración espontánea puede continuar sin ayuda, mientras que en la muerte cerebral total (que incluye la muerte del tronco encefálico ), solo el equipo de soporte vital mantendría la ventilación . En ciertos países, los pacientes clasificados como con muerte cerebral pueden legalmente someterse a la extracción quirúrgica de sus órganos para donación de órganos . ^{[ 10 ] [ 11 ]}

La muerte cerebral es la muerte médico-legal de una persona debido a la pérdida completa e irreversible de todas las funciones cerebrales, incluido el tronco encefálico. La definición de muerte cerebral es aceptada en numerosas regiones y es uno de los temas más complejos de la ética médica actual. Las definiciones operativas de muerte tienen implicaciones médico-legales evidentes (en la jurisprudencia médica y el derecho médico ). Tradicionalmente, tanto la comunidad jurídica como la médica determinaban la muerte por el cese permanente de ciertas funciones corporales en la muerte clínica , especialmente la respiración y el latido cardíaco . Con la creciente capacidad de la comunidad médica para reanimar a personas sin respiración, latido cardíaco u otros signos externos de vida, surgió la necesidad de otra definición de muerte, lo que planteó interrogantes sobre la muerte legal . Esto cobró mayor urgencia con el uso generalizado de equipos de soporte vital y el aumento de las capacidades y la demanda de trasplantes de órganos .

Desde la década de 1960, se han implementado leyes que regulan la determinación de la muerte en todos los países que cuentan con programas activos de trasplante de órganos. El primer país europeo en adoptar la muerte cerebral como definición legal (o indicador) de muerte fue Finlandia en 1971, mientras que en Estados Unidos , el estado de Kansas había promulgado una ley similar con anterioridad. ^{[ 12 ]}

Un comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard publicó un informe fundamental en 1968 para definir el coma irreversible . ^{[ 13 ] [ 14 ]} Los criterios de Harvard gradualmente ganaron consenso hacia lo que ahora se conoce como muerte cerebral. A raíz del caso de Karen Ann Quinlan en 1976 , las legislaturas estatales en los Estados Unidos pasaron a aceptar la muerte cerebral como una indicación aceptable de muerte. En 1981, una comisión presidencial emitió un informe histórico titulado Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death , ^{[ 15 ]} que rechazó el enfoque del "cerebro superior" para la muerte en favor de una definición de "cerebro completo". Este informe formó la base de la Ley Uniforme de Determinación de la Muerte , promulgada desde entonces en 39 estados. ^{[ 16 ]} Hoy en día, tanto las comunidades legales como médicas en los EE. UU. utilizan "muerte cerebral" como una definición legal de muerte, lo que permite que una persona sea declarada legalmente muerta incluso si el equipo de soporte vital mantiene los procesos metabólicos del cuerpo . ^{[ 17 ]}

En el Reino Unido, el Real Colegio de Médicos informó en 1995 que abandonaba la afirmación de 1979 de que las pruebas publicadas en 1976 eran suficientes para el diagnóstico de muerte cerebral, y sugirió una nueva definición de muerte basada únicamente en la pérdida irreversible de la función del tronco encefálico. ^{[ 18 ]} Esta nueva definición, la pérdida irreversible de la capacidad de conciencia y de respiración espontánea, y las pruebas de 1976, que se consideraban prácticamente sin cambios para establecer ese estado, se han adoptado como base para la certificación de defunción a efectos de trasplante de órganos en los Códigos de Práctica posteriores. ^{[ 19 ] [ 20 ]} La Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) afirma que la "determinación de la muerte cerebral requiere que haya coma sin respuesta, ausencia de reflejos del tronco encefálico y ausencia de función del centro respiratorio, en el contexto clínico en el que estos hallazgos sean irreversibles. En particular, debe haber evidencia clínica o de neuroimagen definitiva de patología cerebral aguda (p. ej., lesión cerebral traumática, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxica) consistente con la pérdida irreversible de la función neurológica". ^{[ 21 ]} En Brasil, el Consejo Federal de Medicina revisó sus regulaciones en 2017, incluyendo "un requisito para que el paciente cumpla con prerrequisitos fisiológicos específicos y para que el médico brinde atención optimizada al paciente antes de comenzar los procedimientos para diagnosticar la muerte cerebral y realizar pruebas complementarias, así como la necesidad de capacitación específica para los médicos que hacen este diagnóstico". ^{[ 22 ]}

En 2020, un panel internacional de expertos, el Proyecto Mundial de Muerte Cerebral, publicó una guía que: ^{[ 23 ]}

Este documento ofrece recomendaciones sobre los estándares clínicos mínimos para la determinación de la muerte cerebral/muerte por criterios neurológicos (BD/DNC) en adultos y niños, con directrices claras para diversas circunstancias clínicas. Dichas recomendaciones cuentan con un amplio respaldo de sociedades internacionales y pueden servir de guía para sociedades profesionales y países en la revisión o el desarrollo de protocolos y procedimientos para la determinación de la muerte cerebral/muerte por criterios neurológicos, lo que contribuye a una mayor coherencia dentro y entre países (Greer et al., 2020).

El Proyecto Mundial sobre la Muerte Cerebral, publicado en 2020 por Greer et al., ofrece algunas de las recomendaciones más completas y reconocidas a nivel mundial para determinar la muerte cerebral. La declaración de consenso proporciona evidencia detallada en protocolos para el diagnóstico de la muerte cerebral en adultos y niños. Se centra en un proceso clínico estándar, pruebas adicionales cuando sea necesario y consideraciones especiales en casos difíciles. Uno de los principales objetivos del proyecto es reducir las diferencias en el diagnóstico de la muerte cerebral mediante la creación de un marco internacional coherente.

Los movimientos naturales, también conocidos como signo de Lázaro o reflejo de Lázaro, pueden ocurrir en una persona con muerte cerebral cuyos órganos se mantienen funcionando mediante soporte vital. Las células vivas que pueden causar estos movimientos no provienen del cerebro ni del tronco encefálico, sino de la médula espinal . En ocasiones, estos movimientos corporales pueden generar falsas esperanzas en los familiares. ^{[ 24 ]}

Un individuo con muerte cerebral no presenta evidencia clínica de función cerebral al examen físico . Esto incluye ausencia de respuesta al dolor y de reflejos de los nervios craneales . Los reflejos incluyen respuesta pupilar (pupilas fijas), reflejo oculocefálico , reflejo corneal , ausencia de respuesta a la prueba del reflejo calórico y ausencia de respiración espontánea .

La muerte cerebral a veces puede ser difícil de diferenciar de otros estados médicos como la sobredosis de barbitúricos , la intoxicación aguda por alcohol , la sobredosis de sedantes , la hipotermia , la hipoglucemia , el coma y los estados vegetativos crónicos . Algunos pacientes en coma pueden recuperarse hasta un nivel de funcionamiento previo al coma o cercano a este, y algunos pacientes con disfunción neurológica grave e irreversible conservarán algunas funciones cerebrales inferiores, como la respiración espontánea, a pesar de la pérdida de la funcionalidad tanto de la corteza como del tronco encefálico. Tal es el caso de la anencefalia .

La actividad eléctrica cerebral puede detenerse por completo o disminuir a un nivel tan bajo que resulte indetectable con la mayoría de los equipos. Por lo tanto, un EEG será plano, aunque esto también se observa a veces durante la anestesia profunda o un paro cardíaco . ^{[ 25 ]} Si bien en Estados Unidos no se requiere un EEG plano para certificar la muerte, se considera que tiene valor confirmatorio. En el Reino Unido no se considera útil porque cualquier actividad continua que pueda revelar en partes del cerebro por encima del tronco encefálico se considera irrelevante para el diagnóstico de muerte según los criterios del Código de Práctica. ^{[ 26 ]}

El diagnóstico de muerte cerebral a menudo requiere un rigor extremo para asegurar la irreversibilidad de la condición. Los criterios legales varían, pero generalmente exigen exámenes neurológicos realizados por dos médicos independientes. Las pruebas de muerte cerebral deben demostrar una ausencia completa e irreversible de la función cerebral (función del tronco encefálico en el Reino Unido) ^{[ 27 ]} y pueden incluir dos EEG isoeléctricos (línea plana) con 24  horas de diferencia (menos tiempo en otros países donde se acepta que si la causa de la disfunción es un traumatismo físico claro no es necesario esperar tanto para establecer la irreversibilidad). El paciente debe tener una temperatura normal y no estar tomando medicamentos que puedan suprimir la actividad cerebral si el diagnóstico se basa en criterios de EEG.

Además, una gammagrafía cerebral de flujo sanguíneo que muestre ausencia total de flujo sanguíneo intracraneal debe considerarse junto con otros exámenes; la inflamación temporal del cerebro, particularmente durante las primeras 72 horas, puede dar lugar a un resultado falso positivo en un paciente que podría recuperarse con el tiempo. ^{[ 28 ]}

La angiografía por TC no es una prueba necesaria ni suficiente para realizar el diagnóstico. ^{[ 29 ]}

Las pruebas confirmatorias solo son necesarias en menores de 1 año. ^{[ 2 ]} En niños y adultos, las pruebas son opcionales. Otras situaciones que pueden requerir pruebas confirmatorias incluyen traumatismos faciales graves donde la determinación de los reflejos del tronco encefálico será difícil, anomalías pupilares preexistentes y pacientes con apnea del sueño grave y/o enfermedad pulmonar. ^{[ 2 ]} Las pruebas confirmatorias incluyen: angiografía cerebral, electroencefalografía, ecografía Doppler transcraneal y gammagrafía cerebral (exametazima de tecnecio Tc 99m). La angiografía cerebral se considera la prueba confirmatoria más sensible para la determinación de la muerte cerebral. ^{[ 2 ]}

Si bien el diagnóstico de muerte cerebral se ha aceptado como base para la certificación de la muerte con fines legales, es un estado muy diferente de la muerte biológica , el estado universalmente reconocido y entendido como muerte. ^{[ 30 ]} La función continua de los órganos vitales en los cuerpos de quienes son diagnosticados con muerte cerebral, si se mantiene la ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital, ofrece oportunidades óptimas para su trasplante.

Cuando se utiliza ventilación mecánica para mantener con vida el cuerpo de un donante de órganos con muerte cerebral en espera de un trasplante a un receptor, la fecha de fallecimiento del donante se registra como la fecha en que se diagnosticó la muerte cerebral. ^{[ 31 ]}

En algunos países (por ejemplo, España , ^{[ 32 ]} Finlandia , Reino Unido , ^{[ 33 ]} Portugal , Francia y Suiza ), toda persona es automáticamente donante de órganos tras el diagnóstico de muerte según criterios legalmente aceptados, aunque algunas jurisdicciones (como Singapur , España, Reino Unido, Francia, República Checa , Polonia y Portugal) permiten optar por no participar en el sistema. En otros lugares, puede ser necesario el consentimiento de los familiares o parientes más cercanos para la donación de órganos. En Nueva Zelanda , Australia y la mayoría de los estados de Estados Unidos , se pregunta a los conductores al solicitar el registro si desean ser inscritos como donantes de órganos. ^{[ 34 ]}

En Estados Unidos, si el paciente está en fase terminal o cerca de ella, el hospital debe notificar a una Organización de Obtención de Órganos (OPO) designada los detalles y mantener al paciente mientras se evalúa su idoneidad como donante. ^{[ 35 ]} La OPO busca si el fallecido está registrado como donante, lo que constituye el consentimiento legal; si el fallecido no se registró o no dejó constancia de su consentimiento (por ejemplo, en una licencia de conducir), la OPO solicitará la autorización del familiar más cercano. ^{[ 36 ]} El paciente permanece con soporte ventilatorio hasta que se extraen quirúrgicamente los órganos. Si el paciente ha indicado en una directiva anticipada de atención médica que no desea recibir ventilación mecánica o ha especificado una orden de no reanimación (DNR) y también ha indicado que desea donar sus órganos, es posible que algunos órganos vitales, como el corazón y los pulmones, no puedan recuperarse. ^{[ 37 ]}