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Articulo de referencia

Reducción de senos

La mamoplastia de reducción (también llamada reducción mamaria ) es el procedimiento de cirugía plástica para reducir el tamaño de los senos grandes. En una cirugía de reducción...

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La mamoplastia de reducción (también llamada reducción mamaria ) es el procedimiento de cirugía plástica para reducir el tamaño de los senos grandes. En una cirugía de reducción mamaria cuyo objetivo es restablecer un busto funcional y proporcionado al cuerpo de la paciente, la consideración correctiva fundamental es la viabilidad del tejido del complejo areola-pezón (CAP), para asegurar la sensibilidad funcional y la capacidad de lactancia de los senos. Las indicaciones para la cirugía de reducción mamaria son triples: físicas, estéticas y psicológicas; es decir, la restauración del busto, de la autoimagen de la paciente y de su salud mental . [ 1 ]

En la práctica correctiva, las técnicas quirúrgicas y la praxis para la mamoplastia de reducción también se aplican a la mastopexia (elevación mamaria). [ 2 ] [ 3 ]

Presentación

La paciente con macromastia presenta senos pesados ​​y agrandados que cuelgan y causan dolores crónicos en la cabeza, el cuello, los hombros y la espalda; un busto demasiado grande también causa problemas de salud secundarios, como mala circulación sanguínea , dificultad para respirar (incapacidad para llenar los pulmones de aire); rozaduras en la piel del pecho y la parte inferior del seno (intertrigo inframamario); marcas de las tiras del sujetador en los hombros; y un ajuste inadecuado de la ropa.

En la paciente afectada por gigantomastia (>1000 g de sobrepeso por mama), la reducción promedio del volumen mamario disminuyó el busto desproporcionado en tres tallas de copa de sujetador. [ 4 ] La reducción quirúrgica de mamas anormalmente agrandadas resuelve los síntomas físicos y las limitaciones funcionales impuestas por un busto corporalmente desproporcionado; por lo tanto, mejora la salud física y mental de la paciente . [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Posteriormente, la capacidad de la paciente para realizar cómodamente actividades físicas previamente impedidas por las mamas desproporcionadas mejora la salud emocional ( autoestima ) al reducir la ansiedad y disminuir la depresión psicológica . [ 9 ]

Historial médico

El historial médico registra la edad de la paciente, el número de hijos que ha tenido, sus prácticas de lactancia materna , sus planes de embarazo y lactancia, alergias a medicamentos y tendencia al sangrado. Además de la información médica personal, se incluyen los antecedentes de tabaquismo y enfermedades concomitantes, antecedentes de cirugías y enfermedades mamarias, antecedentes familiares de cáncer de mama y quejas de dolor de cuello, espalda y hombros, sensibilidad mamaria, erupciones cutáneas, infecciones y entumecimiento en las extremidades superiores.

El examen físico registra y establece las medidas precisas del índice de masa corporal de la paciente , los signos vitales, la masa de cada mama, el grado de intertrigo inframamario presente, el grado de ptosis mamaria , el grado de agrandamiento de cada mama, las lesiones en la piel, el grado de sensibilidad en el complejo areola-pezón (CAP) y las secreciones del pezón. También se registran los efectos secundarios del agrandamiento de las mamas, como la muesca en el hombro causada por el tirante del sostén debido al peso de las mamas, la cifosis (curvatura excesiva hacia atrás de la región torácica de la columna vertebral ), la irritación de la piel y la erupción cutánea que afecta el pliegue mamario (PMM). [ 10 ]

Causa

Los senos grandes generalmente se desarrollan durante la telarquia (la etapa de desarrollo mamario puberal), pero también pueden desarrollarse después del parto, tras un aumento de peso, en la menopausia y a cualquier edad. La macromastia generalmente se desarrolla como consecuencia de la hipertrofia (desarrollo excesivo) de la grasa adiposa , más que de la hipertrofia de las glándulas mamarias. Además, muchas personas tienen una predisposición genética a desarrollar senos grandes, cuyo tamaño y peso suelen aumentar, ya sea por el embarazo , por el aumento de peso o por ambas condiciones; también existen condiciones iatrogénicas (causadas por el médico) como la asimetría posterior a la mastectomía y a la lumpectomía . Sin embargo, es estadísticamente raro que una persona joven experimente hipertrofia mamaria juvenil que dé lugar a senos enormes y desproporcionados, e hipertrofia mamaria recurrente .

El agrandamiento anormal del tejido mamario a un volumen que excede las proporciones normales del busto con respecto al cuerpo puede deberse al desarrollo excesivo de las glándulas mamarias o del tejido adiposo , o a una combinación de ambos fenómenos de hipertrofia. El aumento resultante del volumen mamario puede variar desde leve (<300 g) hasta moderado (aprox. 300–800 g) y grave (>800 g). La macromastia puede manifestarse como una afección unilateral o bilateral (aumento de un solo seno o de ambos senos) y puede presentarse junto con flacidez y ptosis mamaria , determinada por el grado de descenso del pezón por debajo del pliegue inframamario (PIM). [ 11 ]

Enfoques terapéuticos

Médico

La hipertrofia mamaria (macromastia y gigantomastia) no responde al tratamiento médico, pero un régimen de reducción de peso para ciertas pacientes puede aliviar parte del tamaño y volumen excesivos de las mamas anormalmente agrandadas. [ 12 ] La fisioterapia proporciona cierto alivio para el dolor de cuello, espalda u hombros. El cuidado de la piel disminuirá la inflamación del pliegue mamario y reducirá los síntomas causados ​​por la humedad, como irritación, rozaduras, infección y sangrado.

Quirúrgico

Las técnicas quirúrgicas tradicionales para la reducción mamaria remodelan el montículo mamario utilizando un pedículo de piel y tejido glandular (tejido mamario) (inferior, superior, central), y luego recortan y redistribuyen la piel para crear una nueva mama de tamaño, forma y contorno naturales; esto produce largas cicatrices quirúrgicas en el hemisferio mamario. En respuesta, L. Benelli, en 1990, presentó la mamoplastia de bloque redondo, una técnica de incisión periareolar con mínima cicatriz que produce únicamente una cicatriz periareolar, alrededor del complejo areola-pezón (CAP), donde la transición de color de piel oscura a clara oculta la cicatriz quirúrgica. [ 13 ]

Anatomía de la mama

El procedimiento

Una mamoplastia de reducción para redimensionar senos agrandados y corregir la ptosis mamaria reseca (corta y elimina) el exceso de tejido ( glandular , adiposo , piel ), los ligamentos suspensorios sobreestirados y transpone el complejo areola-pezón (CAP) más arriba en el hemisferio mamario. Durante la pubertad , el seno crece como consecuencia de la influencia de las hormonas estrógeno y progesterona ; como glándula mamaria , el seno está compuesto por lóbulos de tejido glandular, cada uno de los cuales es drenado por un conducto galactóforo que desemboca en el pezón. La mayor parte del volumen (aprox. 90%) y el contorno redondeado de los senos son conferidos por la grasa adiposa intercalada entre los lóbulos, excepto durante el embarazo y la lactancia , cuando la leche materna constituye la mayor parte del volumen mamario. [ 11 ]

Composición

Quirúrgicamente, la mama es una glándula apocrina que recubre el tórax, unida al pezón y suspendida por ligamentos del tórax, que es parte integral de la piel, el tegumento corporal del individuo. Las dimensiones y el peso de las mamas varían con la edad y el hábito (complexión y constitución física); por lo tanto, las mamas de tamaño pequeño a mediano pesan aproximadamente 500 g o menos, y las mamas grandes pesan aproximadamente 750–1000 g. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] Anatómicamente, la topografía de la mama y la ubicación hemisférica del NAC son particulares de cada individuo; por lo tanto, las medidas promedio deseables son una  distancia esternal de 21–23 cm (pezón a la escotadura del esternón) y una  distancia de la extremidad inferior de 5–7 cm (NAC a IMF).

Irrigación sanguínea e inervación

La irrigación arterial de la mama tiene componentes vasculares mediales y laterales; está irrigada por la arteria mamaria interna (desde la cara medial), la arteria torácica lateral (desde la cara lateral) y las arterias perforantes intercostales 3.ª, 4.ª, 5.ª, 6.ª y 7.ª. El drenaje venoso de la mama se realiza a través del sistema venoso superficial bajo la dermis y del sistema venoso profundo paralelo al sistema arterial. El sistema de drenaje linfático primario es el plexo linfático retromamario en la fascia pectoral . La sensibilidad en la mama se establece mediante la inervación del sistema nervioso periférico de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios intercostales 4.º, 5.º y 6.º , y el nervio espinal torácico 4 ( nervio T4 ) inerva y proporciona sensibilidad al complejo areola-pezón (CAP). [ 17 ] [ 18 ]

Anatomía quirúrgica de la glándula mamaria para la corrección mediante mamoplastia de reducción:

Estructuras mecánicas de la mama

Al realizar las correcciones de reducción mamaria, el cirujano plástico tiene en cuenta anatómica e histológica las propiedades biomecánicas y de soporte de carga de los tejidos glandulares, adiposos y cutáneos que componen y sostienen la mama; entre las propiedades de los tejidos blandos de la mama se encuentra la casi incompresibilidad ( coeficiente de Poisson de ~0,5 ).

  1. Caja torácica. La segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta costilla de la caja torácica son los soportes estructurales de las glándulas mamarias.
  2. Músculos del pecho. Los senos se superponen al músculo pectoral mayor , al músculo pectoral menor y a los músculos intercostales (entre las costillas), y pueden extenderse hasta cubrir una porción del músculo serrato anterior (insertado en las costillas, los músculos costales y el omóplato), y hasta el músculo recto abdominal (un músculo largo y plano que se extiende hacia arriba del torso, desde el hueso púbico hasta la caja torácica). La postura corporal de la paciente ejerce tensiones físicas sobre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, lo que provoca que el peso de los senos induzca fuerzas de cizallamiento estáticas y dinámicas (al estar de pie y al caminar), fuerzas de compresión (al estar acostada boca arriba) y fuerzas de tensión (al estar arrodillada a cuatro patas).
  3. Fascia pectoral. El músculo pectoral mayor está cubierto por una fina membrana superficial, la fascia pectoral , que tiene muchas prolongaciones intercaladas entre sus fascículos; en la línea media, se inserta en la parte anterior del esternón , por encima se inserta en la clavícula , mientras que lateralmente y por debajo, es continua con la fascia.
  4. Ligamentos suspensorios. La capa subcutánea de tejido adiposo en la mama está atravesada por finos ligamentos suspensorios ( ligamentos de Cooper ) que se extienden oblicuamente hasta la superficie de la piel y desde la piel hasta la fascia pectoral profunda . La estabilidad estructural que proporcionan los ligamentos de Cooper se debe a sus haces compactos de fibras de colágeno orientadas en paralelo; la célula principal que compone el ligamento es el fibroblasto , intercalado entre los haces paralelos de fibras de colágeno de los ligamentos del hombro, la axila y el tórax .
  5. Tejido glandular. Como glándula mamaria, el seno está compuesto por lóbulos (glándulas mamarias en la punta de cada lóbulo) y los conductos galactóforos (conductos lácteos), que se ensanchan para formar una ampolla (saco) en el pezón.
  6. Tejido adiposo. El tejido graso de la mama está compuesto de líquido lipídico (60-85% del peso) que consta de un 90-99% de triglicéridos , ácidos grasos libres , diglicéridos , fosfolípidos de colesterol y cantidades ínfimas de ésteres de colesterol y monoglicéridos ; los demás componentes son agua (5-30% del peso) y proteínas (2-3% del peso).
  7. Tejido graso. En biología, el tejido adiposo (o grasa corporal, depósito de grasa, o simplemente grasa) es un tejido conectivo laxo compuesto por adipocitos. Técnicamente, está compuesto por aproximadamente un 80 % de grasa; la grasa, en estado puro, se encuentra en el hígado y los músculos. El tejido adiposo se deriva de los lipoblastos. Su función principal es almacenar energía en forma de lípidos, aunque también amortigua y aísla el cuerpo. Lejos de ser hormonalmente inerte, el tejido adiposo ha sido reconocido en los últimos años como un importante órgano endocrino[1], ya que produce hormonas como la leptina, la resistina y la citocina TNFα. Además, el tejido adiposo puede afectar a otros sistemas orgánicos del cuerpo y provocar enfermedades. La obesidad o el sobrepeso en humanos y la mayoría de los animales no dependen del peso corporal, sino de la cantidad de grasa corporal, específicamente, de tejido adiposo. Existen dos tipos de tejido adiposo: el tejido adiposo blanco (TAB) y el tejido adiposo marrón (TAM). La formación del tejido adiposo parece estar controlada, en parte, por el gen adiposo. El tejido adiposo fue identificado por primera vez por el naturalista suizo Conrad Gessner en 1551.
  8. La envoltura cutánea. La piel de la mama está formada por tres capas: (i) la epidermis , (ii) la dermis y (iii) la hipodermis . La epidermis tiene  un grosor de 50 a 100 μm y está compuesta por un estrato córneo de células de queratina planas , de 10 a 20  μm de grosor; protege la epidermis viable subyacente, que está compuesta por células epiteliales queratinizantes . La dermis está formada principalmente por fibras de colágeno y elastina incrustadas en un medio viscoso de agua y glicoproteínas . Las fibras de la dermis superior ("dermis papilar") son más finas que las de la dermis profunda, por lo que la envoltura cutánea tiene  un grosor de 1 a 3 mm. El grosor de la hipodermis (células adiposas) varía entre individuos y entre partes del cuerpo. [ 19 ] La piel del pezón y la areola está compuesta además por un mioepitelio modificado y especializado que es responsable de la contracción en respuesta a estímulos.

Procedimientos quirúrgicos

Reducción mamaria: aspectos preoperatorios (izquierda) y postoperatorios (derecha) de la corrección de la macromastia y la ptosis mamaria en una mujer joven.
Mamoplastia de reducción: Plan de incisión en forma de ojo de cerradura para corregir la macromastia ; la mama flácida e hipertrofiada (izquierda), el procedimiento de reducción quirúrgica (centro), la mama reducida y elevada (derecha).
Reducción mamaria: lo primordial es la viabilidad del tejido del complejo areola-pezón; además, disimula una cicatriz periareolar en la transición del color de la piel en la periferia de la areola.
Mamoplastia de reducción: La técnica de cicatriz vertical (incisión en piruleta) y la técnica del colgajo pediculado inferior (incisión en ancla) también son aplicables a la cirugía de levantamiento de senos .

General

La mamoplastia de reducción , ya sea cirugía o lipectomía, reduce proporcionalmente el tamaño de las mamas agrandadas y flácidas de una paciente con macromastia (aumento de >500 g por mama) o con gigantomastia (aumento de >1000 g por mama). La cirugía de reducción mamaria tiene dos aspectos técnicos: (i) el patrón de incisión cutánea y la técnica de escisión de piel y tejido glandular aplicada para acceder al parénquima mamario y extirparlo . El patrón de incisión y el área de tejido de la envoltura cutánea que se extirpa determinan la ubicación y la longitud de las cicatrices quirúrgicas; (ii) la forma y el contorno final de la mama reducida están determinados por el área de los tejidos que permanecen en la mama, y ​​que el pedículo de piel y tejido glandular tenga un suministro adecuado de nervios y vasos sanguíneos ( arteriales y venosos ) que aseguren su viabilidad tisular . [ 10 ]

El procedimiento específico de mamoplastia de reducción se determina por el volumen de tejido mamario ( glandular , adiposo , piel ) que se resecará (cortará y eliminará) de cada mama, y ​​el grado de ptosis mamaria presente: Pseudoptosis (caída del polo inferior de la mama; el pezón está en o por encima del pliegue inframamario); Grado I: Ptosis leve (el pezón está por debajo del pliegue inframamario, pero por encima del polo inferior de la mama); Grado II: Ptosis moderada (el pezón está por debajo del pliegue inframamario; sin embargo, algo de tejido mamario del polo inferior cuelga por debajo del pezón); Grado III: Ptosis severa (el pezón está muy por debajo del pliegue inframamario; no hay tejido mamario por debajo del pezón). El resultado correctivo completo del restablecimiento quirúrgico de un busto proporcionado al cuerpo se hace evidente a los 6 meses a 1 año después de la operación, durante el cual los tejidos mamarios reducidos y elevados se asientan sobre y dentro del pecho. La convalecencia postoperatoria dura semanas, dependiendo de las correcciones realizadas; y algunas pacientes pueden experimentar un aumento doloroso del tamaño de los senos durante la primera menstruación postoperatoria .

Contraindicaciones

La cirugía de reducción mamaria no puede realizarse si la paciente está en periodo de lactancia o ha dejado de amamantar recientemente; si sus mamas presentan masas de tejido no evaluadas o microcalcificaciones no identificadas; si padece una enfermedad sistémica ; si no comprende las limitaciones técnicas de la cirugía plástica; o si no acepta las posibles complicaciones médicas del procedimiento. Además, investigaciones recientes indican que no se deben realizar mamografías con mayor frecuencia en pacientes sometidas a cirugía mamaria, incluyendo aumento mamario, mastopexia y reducción mamaria. [ 20 ]

I. Técnica de pedículo inferior (patrón de anclaje, incisión en T invertida, patrón de Wise)

El pedículo inferior (montículo central) presenta un suministro vascular (arterial y venoso) para el NAC desde una inserción inferior, de base central, en la pared torácica. [ 21 ] El pedículo cutáneo mantiene la inervación y la viabilidad vascular del NAC, lo que produce una mama reducida y sensible con plena capacidad y función de lactancia . [ 22 ] La reducción de volumen y tamaño de las mamas hipertrofiadas se realiza con una incisión periareolar hasta el NAC, que luego se extiende hacia abajo, siguiendo la curvatura natural del hemisferio mamario. Después de cortar y extirpar las cantidades necesarias de tejido (glandular, adiposo, piel), el NAC se transpone más arriba en el hemisferio mamario; de esta manera, la técnica del pedículo inferior produce un busto elevado con mamas proporcionales a la persona de la paciente. La reducción mamaria con un pedículo inferior ocasionalmente produce mamas de apariencia cuadrada; a pesar de esto, la técnica reduce eficazmente las mamas muy agrandadas de macromastia y gigantomastia.

II. Técnica de cicatriz vertical (incisión en forma de piruleta)

La reducción mamaria realizada con la técnica de cicatriz vertical generalmente produce un busto bien proyectado con senos con cicatrices de incisión cortas y un complejo areola-pezón (CAP) elevado mediante un pedículo (superior, medial, lateral) que mantiene la viabilidad biológica y funcional del CAP. El aumento de la proyección del busto reducido se logra mediante la recogida medial de los pliegues de la envoltura cutánea y la sutura de las porciones interna y externa de la glándula mamaria restante para proporcionar un pilar de soporte y una proyección ascendente del CAP. La mamoplastia de reducción con cicatriz vertical es más adecuada para eliminar pequeñas áreas de la envoltura cutánea y pequeños volúmenes de tejidos internos (glandulares, adiposos) de las porciones lateral e inferior del hemisferio mamario; de ahí las cicatrices de incisión cortas.

III. Técnica de cicatriz horizontal

La reducción mamaria realizada con la técnica de cicatriz horizontal se caracteriza por una incisión horizontal a lo largo del pliegue inframamario (PIM) y un pedículo del complejo areola-pezón (CAP). Para elevar el CAP, la técnica suele emplear un pedículo inferior o un pedículo inferolateral, y no presenta incisión vertical (como en el patrón de ancla). La técnica de cicatriz horizontal es la más adecuada para pacientes con senos demasiado grandes para una técnica de incisión vertical (por ejemplo, el patrón de piruleta); y ofrece dos ventajas terapéuticas: ausencia de cicatriz vertical en el hemisferio mamario y mejor cicatrización de la cicatriz periareolar del CAP transpuesto. Las posibles desventajas son senos con forma de caja y cicatrices de incisión gruesas (hipertrofiadas), especialmente en el pliegue inframamario.

IV. Técnica de injerto de pezón libre

La reducción mamaria realizada con la técnica de injerto libre de pezón transpone el complejo areola-pezón (CAP) como un injerto de tejido sin irrigación sanguínea, sin piel ni pedículo glandular. La ventaja terapéutica es que se puede resecar un mayor volumen de tejido mamario (glandular, adiposo, cutáneo) para producir una mama proporcionada. Sin embargo, el CAP perderá sensibilidad y capacidad de lactancia . Esto puede estar médicamente indicado en pacientes con alto riesgo de isquemia ( anemia tisular localizada ) del CAP , que puede causar necrosis tisular ; pacientes con diabetes ; pacientes fumadores ; pacientes con mamas de gran tamaño con una medida aproximada de CAP a pliegue inframamario de 20 cm; o pacientes con macromastia, que requieren una resección significativa del tejido mamario. 

V. Técnica de liposucción exclusiva (lipectomía)

La reducción mamaria realizada mediante liposucción suele aplicarse a pacientes con senos de gran tamaño que requieren la extirpación de un volumen medio de tejido interno, y a pacientes cuyo estado de salud impide la anestesia prolongada típica de las cirugías de reducción mamaria. La candidata ideal para la liposucción es la paciente con senos de baja densidad, compuestos principalmente de tejido adiposo , con una piel relativamente elástica y ptosis leve . Las ventajas terapéuticas de la liposucción radican en las pequeñas incisiones necesarias para acceder al interior de la mama, lo que resulta en un período de recuperación posoperatoria más corto. La desventaja terapéutica es el volumen limitado de reducción mamaria. [ 11 ]

Técnicas quirúrgicas

Asuntos preoperatorios

Los registros médicos para la mamoplastia de reducción se establecen con fotografías preoperatorias en múltiples perspectivas de los senos sobredimensionados, las distancias desde la escotadura esternal hasta el pezón y las distancias desde el pezón hasta el pliegue inframamario. Se informa a la paciente sobre los objetivos de la cirugía de reducción mamaria; las correcciones que se pueden lograr; el tamaño, la forma y el contorno finales esperados de los senos reducidos; el aspecto final esperado de las cicatrices de la reducción mamaria ; posibles cambios en la sensibilidad del complejo areola -pezón ; posibles cambios en la capacidad de amamantar ; y posibles complicaciones médicas . También se informa a la paciente sobre los aspectos postoperatorios, como la convalecencia y el cuidado adecuado de las heridas quirúrgicas en los senos.

Delimitación del plan de incisión: en los senos de la paciente de pie, el cirujano plástico delimita el plan de incisión cutánea en cúpula de mezquita y el área que representa el pedículo superior (compuesto de piel y tejidos glandulares), la línea media del seno, el pliegue inframamario (PIM) y el eje vertical del seno, debajo del PIM. El borde superior del (futuro) NAC se marca ligeramente por debajo del nivel del PIM, y un semicírculo de 16 cm de diámetro máximo. En relación con el eje vertical, el plan de incisión en cúpula de mezquita desplaza el seno hacia el medio y hacia el lado; las extremidades periféricas del plan de incisión se marcan de manera que se aproximen (se unan) a no menos de 5 cm por encima del pliegue inframamario. La circunferencia del (futuro) NAC se delimita alrededor del pezón, y un pedículo superior (10 cm de ancho mínimo) se delimita en el borde superior de la futura circunferencia del NAC; La delimitación del plano de incisión continúa hacia abajo en forma de cono, y alrededor de la circunferencia marcada.

Técnica quirúrgica

La paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones para que el cirujano pueda posteriormente elevarla a una posición sentada que permita la comparación visual del pliegue mamario y una evaluación precisa de la simetría postoperatoria del busto reducido y elevado. A continuación, se corta la epidermis del pedículo que rodea el complejo areola-pezón (CAP) y se liposucciona el tejido adiposo de la mama. Se resecan (cortan y extirpan) los segmentos medial, inferior y lateral de la mama, mediante la disección de la piel por debajo de la línea curva inferior. Luego, el CAP se transpone más arriba sobre el hemisferio mamario. Se aproximan (unen) los pilares de tejido parenquimatoso y se sutura la envoltura cutánea. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] No hay evidencia que respalde el uso de drenajes durante la cirugía de reducción mamaria. [ 20 ]

Notas

  • Biológico: El tejido resecado se somete a examen histopatológico , ya que en el 0,1-0,9 por ciento de las muestras de tejido se presentan focos de cáncer de mama subclínico .
  • Técnica: El plan de incisión original de la técnica de Lejour no tenía ramas horizontales, por lo que no producía cicatrices horizontales; sin embargo, las variantes contemporáneas, como la Técnica de Lejour Modificada , emplean pequeñas incisiones horizontales a lo largo del pliegue inframamario para evitar pliegues cutáneos redundantes, especialmente en la reducción de senos muy grandes. [ 26 ]

Asuntos postoperatorios

Se le indica a la paciente que retome sus actividades cotidianas normales y que siga una dieta ligera el día de la cirugía de reducción mamaria; que vuelva a ducharse al día siguiente; que evite la actividad física intensa y que use un sujetador deportivo; el periodo de convalecencia dura tres meses. Asimismo, se le informa que las arrugas en la parte inferior de la cicatriz suelen desaparecer entre uno y seis meses después de la cirugía, aunque en algunos casos puede ser necesaria una revisión quirúrgica de la cicatriz. Las consultas de seguimiento programadas garantizan un resultado satisfactorio de la cirugía de reducción mamaria y facilitan la detección y el tratamiento precoces de posibles complicaciones médicas.

La evidencia limitada no muestra un beneficio significativo en el uso de drenajes de heridas después de la mamoplastia de reducción. [ 27 ]

Complicaciones

Las complicaciones postoperatorias ocurrieron incluyen seroma , dehiscencia de la herida , hematoma ; necrosis parcial del NAC ocurrió en el 10  % de las mamas reducidas, pero, después del refinamiento de la técnica de Lejour, el estudio Mamografía Vertical: Complicaciones Tempranas Después de 250 Casos Personales Consecutivos (1999) informó una tasa de incidencia reducida del 7,0 por ciento en las 324 reducciones mamarias realizadas en 167 pacientes. [ 28 ] Además, la incidencia de tales complicaciones postoperatorias es mayor entre las pacientes cuyas mamas requirieron una resección de gran volumen del parénquima ; en pacientes que eran obesas ; en pacientes que eran fumadoras de tabaco ; y en pacientes jóvenes. [ 29 ] [ 30 ] Además, la dehiscencia de la herida, la epidermólisis, la necrosis del tejido adiposo y la infección ocurren con menos frecuencia entre las pacientes que se someten a una reducción mamaria con técnica de Lejour que entre las pacientes que se someten a una reducción mamaria periareolar, con patrón de ancla o con pedículo inferior; sin embargo, las tasas de complicaciones son significativamente más altas cuando el índice de masa corporal es mayor de 30 kg/m. [ 31 ] No obstante, la asimetría del borde inferior ocurre con mayor frecuencia entre las pacientes con técnica de Lejour; las tasas de cirugía de revisión pueden llegar hasta el 10 por ciento. Además, la liposucción de la mama no aumenta la tasa de complicaciones médicas locales; la disminución de la sensibilidad del NAC ocurre en el 10 por ciento de las pacientes, y la insensibilidad total del NAC ocurre en el 1,0 por ciento de las mujeres. [ 32 ]

Técnica de liposucción únicamente

La fiabilidad del procedimiento de lipectomía se confirmó en dos estudios. El primero, Técnica Tumescente, Anestesia Tumescente y Liposucción Microcanular (2000), informó que la liposucción tumescente es un procedimiento fiable de mamoplastia de reducción, que produce resultados consistentes en cuanto al tamaño, la apariencia y la textura de las mamas de volumen reducido. [ 33 ] [ 34 ] El segundo estudio de Daniel Lanzer, Reducción de Mamas con Liposucción (2002), sobre una cohorte de 250 pacientes, informó que la aplicación de la liposucción tumescente, como único procedimiento de mamoplastia de reducción, produjo resultados consistentes en los que ninguna de las pacientes presentó piel flácida en las mamas, forma irregular de las mamas, pérdida permanente de sensibilidad (glandular, dérmica o del complejo areola-pezón), cicatrices, necrosis tisular o infección. [ 35 ]

Tras la liposucción , se publicó en la revista Obesity que, en general , la grasa corporal total volvió al mismo nivel que antes del tratamiento, [ 36 ] a pesar de mantener la dieta y el régimen de ejercicio previos. Si bien la grasa volvió parcialmente a la zona tratada, la mayor parte del aumento se produjo en la zona abdominal. La grasa visceral —la que rodea los órganos internos— aumentó, y esta condición se ha relacionado con enfermedades que acortan la esperanza de vida, como la diabetes, el ictus y el infarto. [ 36 ]

Indicaciones

La reducción de senos de gran tamaño mediante liposucción ( lipectomía ) está indicada cuando se requiere una reducción de volumen menor a moderada y no hay ptosis mamaria que corregir. Sin embargo, en un estudio de 2001 de 250 pacientes, se informó una elevación del pezón y del seno de entre 3  cm y 15 cm. [ 35 ] Otras indicaciones para la lipectomía son: (i) la paciente que requiere una reducción de gran volumen y desea senos sensibles y sin cicatrices, pero aceptará cierto grado de ptosis; (ii) la paciente que requiere una mamoplastia secundaria para corregir un seno asimétrico, hasta en una talla de copa de sujetador; y (iii) la paciente afectada por hipertrofia mamaria juvenil , como un procedimiento temporal realizado antes de la conclusión de la telarquia (la fase de crecimiento mamario puberal), dado el alto índice de recurrencia de la hipertrofia. 

Contraindicaciones

La reducción mamaria mediante liposucción únicamente no puede realizarse en una paciente cuya mamografía indique que el tamaño excesivo de la mama se compone principalmente de glándulas mamarias hipertrofiadas . Además, la mamoplastia liposucción también está contraindicada en cualquier paciente cuyas mamografías indiquen la presencia de neoplasias no evaluadas ; asimismo, la presencia de un alto grado de ptosis mamaria y una piel poco elástica. [ 11 ]

Asuntos preoperatorios

Consulta: el cirujano plástico evalúa la elasticidad de la piel de cada mama y determina el grado de ptosis mamaria. Se informa a la paciente sobre las técnicas quirúrgicas alternativas disponibles para disminuir el tamaño de las mamas; las cicatrices quirúrgicas resultantes ; la posible pérdida de sensibilidad mamaria; la posible alteración de la capacidad de lactancia ; y la posible alteración de las funciones de lactancia materna . Además, se informa a la paciente sobre las posibles complicaciones médicas y se le muestran fotografías quirúrgicas de los resultados promedio de la cirugía de reducción mamaria. El cirujano responde a las preguntas de la paciente para ayudarla a establecer expectativas realistas ( autoimagen ) sobre el resultado de la reducción mamaria posible con una lipectomía; y que, si la lipectomía no reduce satisfactoriamente el volumen mamario, se puede realizar una segunda reducción mamaria quirúrgica posteriormente.

Medidas del busto: en una mamoplastia liposucción no se traza un plano de incisión quirúrgica sobre los senos, el pecho y el torso de la paciente, pero sí se toman medidas del busto para determinar el grado de corrección necesario. Así, con la paciente sentada erguida, el cirujano registra la distancia entre la escotadura yugular y el pezón, la distancia entre el pezón y el pliegue inframamario, y cualquier asimetría en cada seno. Posteriormente, la paciente , anestesiada, se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones, con los brazos extendidos lateralmente (abducidos), para exponer completamente los senos.

Preparación anestésica: para limitar el sangrado durante la liposucción, se establece el grado adecuado de vasoconstricción del sistema circulatorio mamario con una solución anestésica ( lidocaína + epinefrina en solución salina ) que se infiltra en los planos profundo y superficial de cada mama. Utilizando una cánula multiperforante de punta roma , la infiltración anestésica comienza en el plano profundo de la mama y continúa a medida que se retira la cánula hacia el plano superficial. Se infiltra toda el área de la mama con la solución anestésica hasta que los tejidos se vuelven tumescentes (firmes). Además, según lo requiera la constitución física de la paciente, se puede aplicar una bolsa de presión intravenosa (IV) para acelerar la infiltración; una vez que la anestesia ha adormecido la mama, el cirujano plástico comienza la lipectomía/reducción mamaria.

Técnica quirúrgica

El cirujano realiza una incisión punzante justo por encima del aspecto lateral del pliegue inframamario (PIM), perforando la piel 2 cm por encima del pliegue inframamario, en la línea media. El pre-túnel se realiza con la cánula de punta roma y multiperforación que se utiliza para infiltrar la solución anestésica en los tejidos mamarios. Se utiliza una cánula de punta roma de 4 mm, conectada a una bomba de vacío de grado médico o a una jeringa, para aspirar la grasa adiposa . La cánula se maniobra lateralmente (con movimientos de abanico), comenzando en el plano profundo de la mama y terminando en el plano superficial de la mama; la grasa adiposa succionada de la mama es un líquido amarillo, graso y sin sangre; la liposucción concluye al extraer el volumen de grasa requerido, o cuando la grasa se vuelve sanguinolenta.

Tras la liposucción, se diseca la capa superficial de grasa adiposa con una cánula de punta roma de 3 mm (sin conexión a una bomba de vacío). La ptosis mamaria se corrige estimulando la retracción controlada de la cicatriz de la incisión, disecando la grasa superficial de las zonas medial y lateral superiores de la mama; esta maniobra tensa (retrae) la piel de la mama. El procedimiento de reducción mamaria mediante liposucción concluye con la aplicación de un vendaje elástico de espuma que moldea la mama reducida a su nueva forma y la eleva sobre el tórax.

Nota técnica: para la reducción de mamas muy agrandadas, el cirujano plástico realiza una incisión suplementaria justo por encima de la cara medial del pliegue inframamario. Desde el punto de vista del procedimiento, la ubicación de esta incisión permite posteriormente convertir la liposucción en una reducción mamaria con pedículo inferior , si la liposucción no ha sido suficiente para reducir satisfactoriamente el volumen de las mamas muy agrandadas. [ 11 ]

Asuntos postoperatorios

Convalecencia

La paciente recibe el alta hospitalaria el mismo día o al día siguiente de la operación de reducción de pecho. Dado que el procedimiento de liposucción solo requirió unas pocas incisiones quirúrgicas pequeñas, la paciente se recupera rápidamente y suele retomar sus actividades cotidianas entre los 14 y los 28 días posteriores a la operación, cuando se cambian los vendajes de compresión. La paciente también retoma su rutina de higiene personal, incluyendo el lavado con ducha. Durante el período inicial de convalecencia, se revisan las incisiones quirúrgicas una semana después de la operación, tiempo durante el cual la paciente ha usado continuamente un sujetador sin tirantes para contener e inmovilizar los pechos corregidos; posteriormente, la paciente usa continuamente un sujetador con tirantes durante 30 días después de la operación de reducción de pecho.

Complicaciones

Las complicaciones tempranas incluyen infección y hematoma (sangre fuera del sistema vascular); las complicaciones tardías incluyen una reducción insatisfactoria del volumen mamario que podría requerir una revisión quirúrgica o una liposucción . Al igual que con otros procedimientos de liposucción, el resultado final de una reducción mamaria solo con liposucción se hace evidente a los 6 meses de la operación; aunque el edema suele remitir a las 2-3 semanas de la operación. Hasta la fecha, no se ha informado de ningún caso de necrosis tisular ; asimismo, ha habido pocos informes de disminución de la sensibilidad del pezón. En general, el índice de satisfacción de las pacientes a largo plazo es alto, siempre que se respeten las indicaciones para la técnica de liposucción sola con una selección adecuada de las pacientes. [ 12 ] [ 37 ]

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