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herida de bala

Una herida de bala ( HG ) es una lesión penetrante causada por un proyectil (p. ej., una bala ) disparado desde un arma . [ 11 ] [ 12 ] El daño puede incluir sangrado , fractura...

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Una herida de bala ( HG ) es una lesión penetrante causada por un proyectil (p. ej., una bala ) disparado desde un arma . [ 11 ] [ 12 ] El daño puede incluir sangrado , fracturas óseas , daño orgánico , infección de la herida y pérdida de la capacidad de mover parte del cuerpo . [ 2 ] El daño depende de la parte del cuerpo alcanzada, la trayectoria que sigue la bala a través (o dentro) del cuerpo, y el tipo y la velocidad de la bala. [ 12 ] En casos graves, aunque no infrecuentes, la lesión es fatal . Las complicaciones a largo plazo pueden incluir obstrucción intestinal , retraso del crecimiento , vejiga neurógena y parálisis , dificultad cardiorrespiratoria recurrente y neumotórax , lesión cerebral hipóxica que conduce a demencia temprana , amputaciones , dolor crónico y dolor con el tacto ligero ( hiperalgesia ), trombosis venosa profunda con embolia pulmonar , hinchazón y debilidad de las extremidades , e intoxicación por plomo . [ 1 ] [ 2 ]

Los factores que determinan las tasas de violencia armada varían según el país. [ 5 ] Estos factores pueden incluir el tráfico ilegal de drogas , el fácil acceso a las armas de fuego, el abuso de sustancias , incluido el alcohol, los problemas de salud mental , las leyes sobre armas de fuego , las actitudes sociales, las diferencias económicas y ocupaciones como la de agente de policía. [ 5 ] [ 6 ] Donde las armas son más comunes, los altercados suelen terminar en muerte; [ 13 ] sin embargo, las leyes sobre armas de fuego, en particular las verificaciones de antecedentes y el permiso de compra, pueden disminuir este riesgo. [ 7 ] El almacenamiento más seguro de armas de fuego puede disminuir el riesgo de muertes relacionadas con armas de fuego en niños. [ 8 ]

Antes de comenzar el tratamiento, se debe verificar que el área sea segura. [ 9 ] A continuación, se detiene la hemorragia principal y luego se evalúa y se brinda soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación . [ 9 ]

En 2015, se produjeron alrededor de un millón de heridas de bala por violencia interpersonal. [ 10 ] En 2016, las armas de fuego causaron 251.000 muertes a nivel mundial, frente a las 209.000 de 1990. [ 5 ] De estas muertes, 161.000 (64%) fueron resultado de agresiones, 67.500 (27%) fueron resultado de suicidios y 23.000 (9%) fueron accidentes. [ 5 ] En Estados Unidos, las armas causaron alrededor de 40.000 muertes en 2017. [ 14 ] Las muertes relacionadas con armas de fuego son más comunes en hombres de entre 20 y 24 años. [ 5 ] Los costos económicos debidos a las heridas de bala se han estimado en 140.000 millones de dólares al año en Estados Unidos. [ 15 ]

Signos y síntomas

El traumatismo por herida de bala varía ampliamente según el tipo de bala, su velocidad, masa, punto de entrada, trayectoria, anatomía afectada y punto de salida. Las heridas de bala pueden ser particularmente devastadoras en comparación con otras lesiones penetrantes , ya que la trayectoria y la fragmentación de las balas pueden ser impredecibles tras la entrada. Además, las heridas de bala suelen implicar un alto grado de destrucción y alteración de los tejidos circundantes debido a los efectos físicos del proyectil, correlacionados con la velocidad de la bala. [ 16 ]

El efecto dañino inmediato de una herida de bala suele ser una hemorragia grave con el potencial de un tipo de shock conocido como shock hipovolémico , una condición caracterizada por un suministro inadecuado de oxígeno a los órganos vitales . [ 17 ] En el caso del shock hipovolémico traumático, esta falta de suministro adecuado de oxígeno se debe a la pérdida de sangre, ya que la sangre es el medio para suministrar oxígeno a las partes constituyentes del cuerpo. Además de la pérdida de sangre, la hemorragia interna puede provocar complicaciones.

Pueden producirse efectos devastadores cuando una bala impacta en un órgano vital como el corazón, los pulmones o el hígado, o daña un componente del sistema nervioso central como la médula espinal o el cerebro. [ 17 ] Puede provocar insuficiencia orgánica y la muerte.

Las causas comunes de muerte tras una herida de bala incluyen hemorragia , hipoxia causada por neumotórax , daño catastrófico al corazón y a los principales vasos sanguíneos, y daño al cerebro o al sistema nervioso central. Las heridas de bala no mortales suelen tener efectos duraderos de leves a graves, generalmente algún tipo de desfiguración importante como la amputación debido a una fractura ósea grave , y pueden causar discapacidad permanente. Una hemorragia repentina puede producirse inmediatamente tras una herida de bala si esta daña directamente los vasos sanguíneos más grandes, especialmente las arterias .

Fisiopatología

Hueso del fémur con un agujero causado por una bala.
Fémur alcanzado por un proyectil Minié de calibre .58.
Fémur con fractura grave causada por una bala.
Fémur alcanzado por un proyectil de 5,56 mm.

El grado de daño tisular causado por un proyectil está relacionado con la cavitación que este crea al atravesar el tejido. Una bala con suficiente energía tendrá un efecto de cavitación además de la lesión penetrante en la trayectoria. A medida que la bala atraviesa el tejido, inicialmente aplastándolo y luego lacerándolo, el espacio que queda forma una cavidad; esta se denomina cavidad permanente . Las balas de mayor velocidad crean una onda de presión que desplaza los tejidos, creando no solo una cavidad permanente del tamaño del calibre de la bala, sino también una cavidad temporal o secundaria, que a menudo es muchas veces mayor que la propia bala. [ 18 ] La cavidad temporal es el estiramiento radial del tejido alrededor de la trayectoria de la bala, que deja momentáneamente un espacio vacío causado por las altas presiones que rodean al proyectil y que aceleran el material alejándolo de su trayectoria. [ 17 ] La extensión de la cavitación, a su vez, está relacionada con las siguientes características del proyectil:

  • Energía cinética : EC = 1/2 mv² (donde m es la masa y v es la velocidad ). Esto ayuda a explicar por qué las heridas producidas por proyectiles de mayor masa y/o mayor velocidad producen una mayor destrucción de tejido que los proyectiles de menor masa y velocidad. La velocidad de la bala es un determinante más importante de la lesión tisular. Aunque tanto la masa como la velocidad contribuyen a la energía total del proyectil, la energía es proporcional a la masa mientras que es proporcional al cuadrado de su velocidad. Como resultado, para una velocidad constante, si la masa se duplica, la energía se duplica; sin embargo, si la velocidad de la bala se duplica, la energía aumenta cuatro veces. La velocidad inicial de una bala depende en gran medida del arma de fuego. El ejército estadounidense suele utilizar balas de 5,56 mm, que tienen una masa relativamente baja en comparación con otras balas; sin embargo, la velocidad de estas balas es relativamente alta. Como resultado, producen una mayor cantidad de energía cinética, que se transmite a los tejidos del objetivo. [ 18 ] [ 19 ] El tamaño de la cavidad temporal es aproximadamente proporcional a la energía cinética de la bala y depende de la resistencia del tejido a la tensión. [ 17 ] La energía en la boca del cañón , que se basa en la velocidad en la boca del cañón, se usa a menudo para facilitar la comparación.
  • Guiñada : Las balas de pistola generalmente viajan en línea recta o hacen un giro si impactan un hueso. Al atravesar tejidos más profundos, los proyectiles de alta energía pueden volverse inestables al desacelerar y pueden girar (cabeceo y guiñada) a medida que se absorbe la energía del proyectil, lo que provoca estiramiento y desgarro del tejido circundante. [ 18 ]
  • Fragmentación : Por lo general, las balas no se fragmentan, y el daño secundario por fragmentos de hueso fracturado es una complicación más común que los fragmentos de bala. [ 18 ]

Diagnóstico

Clasificación

Las heridas por arma de fuego se clasifican según la velocidad del proyectil utilizando la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo :

  • Baja velocidad: Menos de 335  m/s (1100  pies/s)

Las heridas de baja velocidad son típicas de las pistolas de pequeño calibre . Generalmente no causan daños extensos en los tejidos blandos y, según la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo, se clasifican como heridas de tipo 1 o 2.

  • Velocidad media: entre 360  ​​m/s (1200  ft/s) y 600  m/s (2000  ft/s)

Estas heridas son más típicas de disparos de escopeta o pistolas de mayor calibre, como las magnum. El riesgo de infección por este tipo de heridas puede variar según el tipo y la trayectoria de los proyectiles, así como la distancia al arma de fuego.

  • Alta velocidad: entre 600  m/s (2000  ft/s) y 1000  m/s (3500  ft/s)

Generalmente causadas por rifles de asalto o de caza de gran potencia, suelen producir heridas de tipo 3 de Gustilo. El riesgo de infección es especialmente alto debido a la gran extensión de la lesión y al tejido destruido. [ 20 ]

Las balas de las pistolas a veces alcanzan velocidades inferiores a 300 m/s (980 ft/s) , pero con las cargas modernas para pistola, suelen superar ligeramente los 300 m/s (980 ft/s) , mientras que las balas de la mayoría de los rifles modernos superan los 750 m/s (2500 ft/s) . Una clase de proyectiles de armas de fuego de reciente desarrollo es la bala hiperveloz; estos cartuchos suelen estar diseñados para alcanzar velocidades tan altas, fabricados específicamente en fábricas o por aficionados. Ejemplos de cartuchos hiperveloces incluyen los cartuchos .220 Swift , .17 Remington y .17 Mach IV . El ejército estadounidense suele utilizar balas de 5,56 mm , que tienen una masa relativamente baja en comparación con otras balas (2,6-4,0 gramos); sin embargo, la velocidad de estas balas es relativamente alta (aproximadamente 850 m/s (2800 ft/s)) , lo que las sitúa en la categoría de alta velocidad). Como resultado, producen una mayor cantidad de energía cinética, que se transmite a los tejidos del objetivo. [ 18 ] La alta transferencia de energía produce una mayor destrucción de los tejidos, lo que influye en la incapacitación, pero otros factores como el tamaño de la herida y la ubicación del disparo también son importantes.        

Disparo de Kronlein

El «disparo Kronlein» (en alemán: Krönleinschuss ) es un tipo distintivo de herida de bala en la cabeza que solo puede producirse con una bala de rifle o escopeta de alta velocidad. [ 21 ] En un disparo Kronlein, el cerebro intacto es expulsado del cráneo y depositado a cierta distancia del cuerpo de la víctima. [ 22 ] Se cree que este tipo de herida es causada por un efecto hidrodinámico. La presión hidráulica generada dentro del cráneo por una bala de alta velocidad produce la expulsión explosiva del cerebro del cráneo fracturado. [ 23 ]

Prevención

Se han recomendado intervenciones para reducir el riesgo de lesiones o muerte relacionadas con armas de fuego. Varias organizaciones médicas en los Estados Unidos han recomendado que se exijan verificaciones de antecedentes penales antes de que una persona pueda comprar un arma, y ​​que se prohíba la compra a quienes hayan sido condenados por delitos violentos. [ 14 ] También apoyan las leyes de almacenamiento seguro, así como una mejor atención de la salud mental y la retirada de armas a quienes corren riesgo de suicidio. [ 14 ] Se alienta a los médicos a que asesoren a los pacientes sobre el almacenamiento seguro y otras estrategias de prevención de lesiones durante la atención médica de rutina. [ 24 ] Mantener las armas bajo llave y descargadas se asocia con un menor riesgo de lesiones o muerte relacionadas con armas de fuego (incluido un menor riesgo de suicidio) para todos los miembros del hogar. [ 24 ]

Se recomienda retirar temporalmente las armas de fuego del hogar, ya sea de forma voluntaria o por orden judicial (como en el caso de las órdenes de protección por riesgo extremo [las llamadas "leyes de alerta roja"] en Estados Unidos), a las personas con riesgo de suicidio o violencia contra otros. [ 24 ] En estudios poblacionales, se ha observado que dichas leyes se asocian con un menor riesgo de suicidio con armas de fuego. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

Gestión

La evaluación inicial de una herida de bala se aborda de la misma manera que otros traumatismos agudos utilizando el protocolo de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS). [ 27 ] Estos incluyen:

Según la gravedad de la lesión, el tratamiento puede variar desde una intervención quirúrgica urgente hasta la observación. Por lo tanto, cualquier antecedente del lugar del incidente, como el tipo de arma, los disparos efectuados, la dirección y la distancia de los disparos, la pérdida de sangre en el lugar y los signos vitales prehospitalarios, puede ser muy útil para orientar el tratamiento. Las personas inestables con signos de hemorragia que no se pueden controlar durante la evaluación inicial requieren exploración quirúrgica inmediata en el quirófano. [ 27 ] De lo contrario, los protocolos de tratamiento generalmente están determinados por el punto de entrada anatómico y la trayectoria prevista.

Cuello

Protocolo para lesiones penetrantes en el cuello [ 28 ]

Una herida de bala en el cuello puede ser particularmente peligrosa debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas vitales que se encuentran en un espacio reducido. El cuello contiene la laringe , la tráquea , la faringe , el esófago , la vasculatura ( arterias carótida , subclavia y vertebral ; venas yugulares , braquiocefálicas y vertebrales ; vasos tiroideos) y la anatomía del sistema nervioso ( médula espinal , nervios craneales , nervios periféricos, cadena simpática , plexo braquial ). Por lo tanto, las heridas de bala en el cuello pueden causar hemorragias graves, obstrucción de las vías respiratorias y lesiones en el sistema nervioso. [ 29 ]

La evaluación inicial de una herida de bala en el cuello implica una inspección no exploratoria para determinar si se trata de una lesión penetrante del cuello (LPC), clasificada según la afectación del músculo platisma . [ 29 ] Si el platisma está intacto, la herida se considera superficial y solo requiere cuidados locales. Si la lesión es una LPC, se debe consultar con cirugía de inmediato mientras se atiende el caso. Cabe destacar que no se deben explorar las heridas en el lugar del incidente ni en el servicio de urgencias, dado el riesgo de agravarlas.

Debido a los avances en diagnóstico por imágenes, el manejo de la lesión nerviosa periférica (LNP) ha pasado de un enfoque basado en zonas, que utiliza la localización anatómica de la lesión para guiar las decisiones, a un enfoque sin zonas, que utiliza un algoritmo basado en síntomas. [ 30 ] El enfoque sin zonas utiliza signos clínicos y un sistema de imágenes para guiar los siguientes pasos. Los signos clínicos incluyen compromiso de la vía aérea, shock sin respuesta, pulsos disminuidos, hemorragia incontrolada, hematoma en expansión , soplos /frémitos, burbujeo de aire en la herida o aire subcutáneo extenso , estridor/ronquera y déficits neurológicos. [ 30 ] Si se presenta algún signo clínico, se procede a la exploración y reparación quirúrgica inmediata, junto con el control de la vía aérea y la hemorragia. Si no hay signos clínicos, se realiza una angiografía por TC multidetector para un mejor diagnóstico. Una angiografía dirigida o una endoscopia pueden estar justificadas en una trayectoria de alto riesgo para el disparo. Un hallazgo positivo en la TC conduce a la exploración quirúrgica. Si es negativo, se puede observar al paciente con cuidados locales de la herida. [ 30 ]

Pecho

La anatomía importante del tórax incluye la pared torácica , las costillas , la columna vertebral, la médula espinal, los haces neurovasculares intercostales , los pulmones , los bronquios , el corazón , la aorta , los vasos principales, el esófago, el conducto torácico y el diafragma . Por lo tanto, los disparos en el tórax pueden causar hemorragia grave ( hemotórax ), compromiso respiratorio ( neumotórax , hemotórax, contusión pulmonar , lesión traqueobronquial), lesión cardíaca ( taponamiento pericárdico ), lesión esofágica y lesión del sistema nervioso. [ 31 ]

La evaluación inicial, tal como se describe en la sección de Evaluación, es particularmente importante en casos de heridas de bala en el tórax debido al alto riesgo de lesión directa de los pulmones, el corazón y los vasos principales. A continuación, se presentan notas importantes para la evaluación inicial específica de las lesiones torácicas. En personas con taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión, se debe evacuar o descomprimir el tórax, si es posible, antes de intentar la intubación traqueal , ya que la ventilación con presión positiva puede causar hipotensión o colapso cardiovascular. [ 32 ] Aquellos con signos de neumotórax a tensión (respiración asimétrica, flujo sanguíneo inestable, dificultad respiratoria) deben recibir inmediatamente un tubo torácico (> French 36) o descompresión con aguja si se retrasa la colocación del tubo torácico. [ 32 ] El examen FAST debe incluir vistas extendidas del tórax para evaluar la presencia de hemopericardio , neumotórax, hemotórax y líquido peritoneal . [ 32 ]

Los pacientes con taponamiento cardíaco, hemorragia incontrolada o fuga de aire persistente a través de un tubo torácico requieren cirugía. [ 33 ] El taponamiento cardíaco se puede identificar mediante ecografía FAST. La pérdida de sangre que justifica la cirugía es de 1 a 1,5 L de drenaje inmediato a través del tubo torácico o una hemorragia continua de 200 a 300 mL/h. [ 33 ] [ 34 ] La fuga de aire persistente sugiere una lesión traqueobronquial que no sanará sin intervención quirúrgica. [ 33 ] Dependiendo de la gravedad del estado del paciente y si el paro cardíaco es reciente o inminente, el paciente puede requerir intervención quirúrgica en el servicio de urgencias, también conocida como toracotomía de urgencias (TDU). [ 35 ]

Sin embargo, no todas las heridas de bala en el pecho requieren cirugía. Las personas asintomáticas con una radiografía de tórax normal pueden ser observadas con un examen y estudios de imagen repetidos después de 6 horas para asegurar que no haya desarrollo tardío de neumotórax o hemotórax. [ 32 ] Si una persona solo tiene neumotórax o hemotórax, un tubo torácico suele ser suficiente para el tratamiento, a menos que haya una hemorragia de gran volumen o una fuga de aire persistente como se indicó anteriormente. [ 32 ] Los estudios de imagen adicionales después de la radiografía de tórax inicial y la ecografía pueden ser útiles para guiar los siguientes pasos en personas estables. Las modalidades de imagen comunes incluyen TC de tórax, ecocardiografía formal , angiografía, esofagoscopia , esofagografía y broncoscopia , según los signos y síntomas. [ 36 ]

Abdomen

Cuerpo del paciente en la parte media sobre la mesa, papel quirúrgico azul, dos manos (una con guante) sobre el cuerpo del paciente.
Herida de bala abdominal

La anatomía abdominal incluye órganos importantes como el estómago , el intestino delgado , el colon , el hígado , el bazo , el páncreas , los riñones , la columna vertebral, el diafragma, la aorta descendente y otros vasos y nervios abdominales. Por lo tanto, los disparos en el abdomen pueden causar hemorragias graves, derrame intestinal, peritonitis , rotura de órganos, insuficiencia respiratoria y déficits neurológicos.

La evaluación inicial más importante de una herida de bala en el abdomen es si hay sangrado incontrolado, inflamación del peritoneo o derrame del contenido intestinal. Si se presenta alguno de estos, la persona debe ser trasladada inmediatamente al quirófano para una laparotomía . [ 37 ] Si es difícil evaluar estas indicaciones porque la persona no responde o no es comprensible, queda a criterio del cirujano si se realiza una laparotomía, una laparoscopia exploratoria o se utilizan herramientas de investigación alternativas.

Aunque en el pasado todas las personas con heridas de bala abdominales eran llevadas al quirófano, la práctica ha cambiado en los últimos años con los avances en imágenes hacia enfoques no quirúrgicos en personas más estables. [ 38 ] Si los signos vitales de la persona son estables sin indicación de cirugía inmediata, se realizan imágenes para determinar la extensión de la lesión. [ 38 ] La ecografía (FAST) ayuda a identificar hemorragias intraabdominales y las radiografías pueden ayudar a determinar la trayectoria y la fragmentación de la bala. [ 38 ] Sin embargo, el mejor y preferido modo de imagen es la tomografía computarizada multidetector (TCMD) de alta resolución con contraste intravenoso, oral y, a veces, rectal. [ 38 ] La gravedad de la lesión encontrada en las imágenes determinará si el cirujano adopta un enfoque quirúrgico o de observación cercana.

El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) se ha vuelto prácticamente obsoleto con los avances en la TC multicorte, y su uso se limita a centros sin acceso a la TC para guiar la necesidad de traslado urgente para cirugía. [ 38 ]

Extremidades

Herida de escopeta expuesta en la rodilla, carne expuesta
Traumatismo penetrante agudo en la rodilla por disparo de escopeta a corta distancia. Se observan perdigones en la herida, dentro de la rótula fracturada. El taco de pólvora del cartucho se ha extraído de la herida y es visible en la parte superior derecha de la imagen.

Los cuatro componentes principales de las extremidades son huesos , vasos sanguíneos , nervios y tejidos blandos . Por lo tanto, las heridas de bala pueden causar hemorragias graves, fracturas , déficits nerviosos y daño en los tejidos blandos. La Escala de Gravedad de Extremidades Mutiladas (MESS) se utiliza para clasificar la gravedad de la lesión y evalúa la gravedad de la lesión esquelética y/o de los tejidos blandos, la isquemia de las extremidades , el shock y la edad. [ 39 ] Dependiendo de la extensión de la lesión, el tratamiento puede variar desde el cuidado superficial de la herida hasta la amputación de la extremidad .

La estabilidad de los signos vitales y la evaluación vascular son los determinantes más importantes del manejo de las lesiones de las extremidades. Al igual que en otros casos traumáticos, aquellos con sangrado incontrolado requieren intervención quirúrgica inmediata. [ 27 ] Si la intervención quirúrgica no está disponible de inmediato y la presión directa es insuficiente para controlar el sangrado, se pueden usar torniquetes o pinzamiento directo de los vasos visibles temporalmente para disminuir el sangrado activo. [ 40 ] Las personas con signos duros de lesión vascular también requieren intervención quirúrgica inmediata. Los signos duros incluyen sangrado activo, hematoma en expansión o pulsátil, soplo/frémito, ausencia de pulsos distales y signos de isquemia de la extremidad. [ 41 ]

En personas estables sin signos evidentes de lesión vascular, se debe calcular un índice de extremidad lesionada (IEI) comparando la presión arterial en la extremidad lesionada con la de una extremidad sana para evaluar una posible lesión vascular. [ 42 ] Si el IEI o los signos clínicos sugieren una lesión vascular, la persona puede someterse a cirugía o a estudios de imagen adicionales, como angiografía por TC o arteriografía convencional.

Además del manejo vascular, se debe evaluar a las personas para detectar lesiones óseas, de tejidos blandos y nerviosas. Se pueden usar radiografías simples para fracturas junto con tomografías computarizadas para la evaluación de tejidos blandos. Las fracturas deben desbridarse y estabilizarse, los nervios deben repararse cuando sea posible, y los tejidos blandos deben desbridarse y cubrirse. [ 43 ] Este proceso a menudo puede requerir múltiples procedimientos a lo largo del tiempo, dependiendo de la gravedad de la lesión.

Epidemiología

En 2015, se produjeron alrededor de un millón de heridas de bala por violencia interpersonal. [ 10 ] En 2016, las armas de fuego causaron 251.000 muertes a nivel mundial, frente a las 209.000 de 1990. [ 5 ] De estas muertes, 161.000 (64%) fueron resultado de agresiones, 67.500 (27%) fueron resultado de suicidios y 23.000 fueron accidentes. [ 5 ] Las muertes relacionadas con armas de fuego son más comunes en hombres de entre 20 y 24 años. [ 5 ]

En 2016, los países con mayor número de muertes por armas de fuego fueron Brasil , Estados Unidos , México , Colombia , Venezuela , Guatemala , Bahamas y Sudáfrica , que representan poco más de la mitad del total. [ 5 ] En Estados Unidos, en 2015, aproximadamente la mitad de las 44 000 personas que se suicidaron lo hicieron con un arma de fuego. [ 44 ]

En 2016, los países con las tasas más altas de violencia armada per cápita fueron El Salvador, Venezuela y Guatemala, con 40,3, 34,8 y 26,8 muertes violentas por armas de fuego por cada 100 000 habitantes, respectivamente. [ 45 ] Los países con las tasas más bajas fueron Singapur , Japón y Corea del Sur , con 0,03, 0,04 y 0,05 muertes violentas por armas de fuego por cada 100 000 habitantes, respectivamente. [ 45 ]

Canadá

En 2016, aproximadamente 893 personas murieron a causa de heridas de bala en Canadá (2,1 por cada 100 000). [ 5 ] Alrededor del 80 % fueron suicidios, el 12 % agresiones y el 4 % accidentes. [ 46 ]

Estados Unidos

En 2017, hubo 39.773 muertes en los Estados Unidos como resultado de heridas de bala. [ 14 ] De estas, el 60% fueron suicidios, el 37% fueron homicidios, el 1,4% fueron a manos de las fuerzas del orden, el 1,2% fueron accidentes y el 0,9% fueron de causa desconocida. [ 14 ] Esto es un aumento con respecto a las 37.200 muertes en 2016 debido a una herida de bala (10,6 por 100.000). [ 5 ] Con respecto a las que se refieren a la violencia interpersonal, tuvo la 31.ª tasa más alta del mundo con 3,85 muertes por cada 100.000 personas en 2016. [ 45 ] La mayoría de todos los homicidios y suicidios están relacionados con armas de fuego, y la mayoría de las muertes relacionadas con armas de fuego son el resultado de asesinato y suicidio. [ 47 ] Sin embargo, al ordenarlos por PIB, Estados Unidos tiene una tasa de muertes violentas por armas de fuego mucho mayor en comparación con otros países desarrollados, con más de 10 veces el número de muertes por asalto con armas de fuego que los cuatro países con mayor PIB combinados. [ 48 ] La violencia con armas de fuego es la tercera causa más costosa de lesiones y la cuarta forma más costosa de hospitalización en Estados Unidos. [ 49 ]

Historia

Hasta la década de 1880, la práctica estándar para tratar una herida de bala requería que los médicos introdujeran sus dedos sin esterilizar en la herida para sondear y localizar la trayectoria de la bala. [ 50 ] La teoría quirúrgica estándar, como la apertura de cavidades abdominales para reparar heridas de bala, [ 51 ] la teoría de los gérmenes y la técnica de Joseph Lister para la cirugía antiséptica con ácido carbólico diluido , aún no se habían aceptado como práctica estándar. Por ejemplo, dieciséis médicos atendieron al presidente James A. Garfield después de que le dispararan en 1881, y la mayoría sondearon la herida con sus dedos o instrumentos sucios. [ 52 ] Los historiadores coinciden en que la infección masiva fue un factor significativo en la muerte de Garfield . [ 50 ] [ 53 ]

Casi al mismo tiempo, en Tombstone , Territorio de Arizona , el 13 de julio de 1881, George E. Goodfellow realizó la primera laparotomía para tratar una herida de bala abdominal. [ 54 ] : M-9 Goodfellow fue pionero en el uso de técnicas estériles en el tratamiento de heridas de bala, [ 55 ] lavando la herida de la persona y sus manos con jabón de lejía o whisky, y su paciente, a diferencia del Presidente, se recuperó. [ 56 ] Se convirtió en la principal autoridad de Estados Unidos en heridas de bala [ 57 ] y se le reconoce como el primer cirujano civil de trauma de los Estados Unidos . [ 58 ]

Las pistolas de mediados del siglo XIX, como los revólveres Colt utilizados durante la Guerra Civil Estadounidense, tenían velocidades de salida de tan solo 230 m/s, mientras que sus predecesoras de pólvora y bala alcanzaban velocidades de 167  m/s o menos. A diferencia de las balas de alta velocidad actuales, las balas del siglo XIX producían muy poca o ninguna cavitación y, al moverse más lentamente, eran propensas a alojarse en lugares inusuales, contrarios a su trayectoria. [ 59 ]

El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895 condujo al uso de radiografías para localizar balas en soldados heridos. [ 60 ]

Las tasas de supervivencia por heridas de bala mejoraron entre el personal militar estadounidense durante las guerras de Corea y Vietnam , debido en parte a la evacuación en helicóptero, junto con mejoras en la reanimación y la medicina de campo de batalla. [ 60 ] [ 61 ] Se observaron mejoras similares en las prácticas de trauma en Estados Unidos durante la guerra de Irak . [ 62 ] Los proveedores de atención médica militar que regresan a la práctica civil a veces difunden prácticas militares de atención de trauma. [ 60 ] [ 63 ] [ 64 ] Una de estas prácticas es trasladar los casos de trauma grave a un quirófano lo antes posible para detener la hemorragia interna . Dentro de Estados Unidos, la tasa de supervivencia por heridas de bala ha aumentado, lo que ha llevado a una disminución en la tasa de mortalidad por armas de fuego en los estados que tienen tasas estables de hospitalizaciones por armas de fuego. [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]

Véase también

  • Lesión por explosión , una lesión que puede presentar peligros similares a los de una herida de bala.
  • Efecto de disparo de bala , un efecto especial utilizado en la industria cinematográfica para representar una herida de bala.
  • Herida punzante , una lesión penetrante equivalente causada por un arma blanca o cualquier otro objeto afilado.

Referencias

  1. 1 2 3 "Heridas de bala - Trauma - Orthobullets" . www.orthobullets.com . Consultado el 13 de julio de 2019 .
  2. 1 2 3 4 "Heridas de bala - cuidados posteriores: Enciclopedia médica MedlinePlus" . medlineplus.gov . Consultado el 13 de julio de 2019 .
  3. ↑ Stein JS, Strauss E (enero de 1995). "Heridas de bala en la extremidad superior. Evaluación y manejo de lesiones vasculares". The Orthopedic Clinics of North America . 26 (1): 29– 35. doi : 10.1016/S0030-5898(20)31965-9 . PMID 7838501 . 
  4. ↑ Nair R, Abdool-Carrim AT, Robbs JV (2000). "Lesiones por arma de fuego de la arteria poplítea - Nair - 2000 - BJS - Wiley Online Library" . The British Journal of Surgery . 87 (5): 602– 7. doi : 10.1046/j.1365-2168.2000.01397.x . PMID 10792317. S2CID 8418598 .  
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Naghavi M, Marczak L, et al. (28 de agosto de 2018). " Mortalidad mundial por armas de fuego, 1990-2016" . JAMA . 320 (8). Colaboradores de lesiones de la Carga mundial de enfermedad 2016: 792–814 . doi : 10.1001/jama.2018.10060 . PMC 6143020. PMID 30167700 .   
  6. 1 2 Branas CC, Han S, Wiebe DJ (2016). "Consumo de alcohol y violencia con armas de fuego" . Epidemiologic Reviews . 38 (1): 32– 45. doi : 10.1093/epirev/mxv010 . PMC 4762248. PMID 26811427 .  
  7. 1 2 Lee LK, Fleegler EW, Farrell C, Avakame E, Srinivasan S, Hemenway D, Monuteaux MC (1 de enero de 2017). "Leyes sobre armas de fuego y homicidios con armas de fuego: una revisión sistemática". JAMA Internal Medicine . 177 (1): 106– 119. doi : 10.1001/jamainternmed.2016.7051 . PMID 27842178. S2CID 205119294 .  
  8. 1 2 Santaella-Tenorio J, Cerdá M, Villaveces A, Galea S (2016). "¿Qué sabemos sobre la asociación entre la legislación sobre armas de fuego y las lesiones relacionadas con armas de fuego?" . Epidemiologic Reviews . 38 (1): 140– 57. doi : 10.1093/epirev/mxv012 . PMC 6283012 . PMID 26905895 .  
  9. 1 2 3 Breeze J, Penn-Barwell JG, Keene D, O'Reilly D, Jeyanathan J, Mahoney PF (2017). Trauma balístico: una guía práctica (4.ª ed.). Springer. pág. 75. ISBN   9783319613642.
  10. 1 2 3 Colaboradores de GBD 2015 sobre incidencia y prevalencia de enfermedades y lesiones (8 de octubre de 2016). "Incidencia, prevalencia y años vividos con discapacidad a nivel mundial, regional y nacional para 310 enfermedades y lesiones, 1990-2015: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2015" . Lancet . 388 ( 10053): 1545–1602 . doi : 10.1016/S0140-6736(16)31678-6 . PMC 5055577. PMID 27733282 .  
  11. ↑ "Definición y significado de herida de bala | Diccionario Collins de inglés" . www.collinsdictionary.com . Consultado el 13 de julio de 2019 .
  12. 1 2 "Lesiones por arma de fuego; información sobre heridas por arma de fuego (GSW)" . patient.info . Consultado el 13 de julio de 2019 .
  13. ↑ Cukier W, Eagen SA (febrero de 2018). "Violencia armada". Current Opinion in Psychology . 19 : 109–112 . doi : 10.1016/j.copsyc.2017.04.008 . PMID 29279206. S2CID 20214015 .  
  14. 1 2 3 4 5 McLean RM, Harris P, Cullen J, Maier RV, Yasuda KE, Schwartz BJ, Benjamin GC (7 de agosto de 2019). "Lesiones y muertes relacionadas con armas de fuego en los Estados Unidos: un llamado a la acción de las principales organizaciones de médicos y profesionales de la salud pública del país" . Annals of Internal Medicine . 171 (8): 573– 577. doi : 10.7326/M19-2441 . PMID 31390463 . 
  15. ↑ Rhee PM, Moore EE, Joseph B, Tang A, Pandit V, Vercruysse G (junio de 2016). "Heridas por arma de fuego: una revisión de balística, balas, armas y mitos". The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 80 (6): 853– 67. doi : 10.1097/TA.0000000000001037 . PMID 26982703 . 
  16. ↑ Lamb CM, Garner JP (abril de 2014). "Manejo selectivo no quirúrgico de heridas de bala en el abdomen en civiles: una revisión sistemática de la evidencia". Injury . 45 (4): 659– 666. doi : 10.1016/j.injury.2013.07.008 . ISSN 1879-0267 . PMID 23895795 .  
  17. 1 2 3 4 Maiden N (septiembre de 2009). "Revisiones balísticas: mecanismos del trauma por herida de bala". Forensic Science, Medicine, and Pathology . 5 (3): 204– 209. doi : 10.1007/s12024-009-9096-6 . PMID 19644779. S2CID 34589917. ... la cavidad temporal es el factor más importante en la balística de heridas de balas de rifle de alta velocidad...la importancia de la cavidad temporal es reconocida por todos los demás investigadores contemporáneos...La cavidad temporal también tiene poco o ningún potencial de herida con balas de pistola porque la cantidad de energía cinética depositada en el tejido es insuficiente para causar lesiones remotas. El tamaño de la cavidad temporal es aproximadamente proporcional a la energía cinética de la bala impactante y también a la cantidad de resistencia que el tejido tiene al estrés.  
  18. 1 2 3 4 5 Rhee PM , Moore EE, Joseph B, Tang A, Pandit V, Vercruysse G (1 de junio de 2016). "Heridas de bala: una revisión de balística, balas, armas y mitos". The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 80 (6): 853– 867. doi : 10.1097/TA.0000000000001037 . ISSN 2163-0755 . PMID 26982703 .  
  19. ↑ Hanna TN, Shuaib W, Han T, Mehta A, Khosa F (1 de julio de 2015). "Armas de fuego, balas y balística de heridas: una introducción a la imagen". Injury . 46 (7): 1186– 1196. doi : 10.1016/j.injury.2015.01.034 . PMID 25724396 . Cada bala tiene su masa intrínseca, pero la velocidad inicial es en gran medida una función del arma de fuego. Debido a la longitud corta del cañón, las pistolas producen un proyectil de baja velocidad que generalmente deposita toda su energía cinética dentro del objetivo, creando así una herida de entrada pero no de salida. Los rifles tienen longitudes de cañón más largas que producen un proyectil de alta velocidad y alta energía. 
  20. ↑ "Heridas de bala - Trauma - Orthobullets" . www.orthobullets.com . Consultado el 28 de marzo de 2020 .
  21. ^ Geserick, Gunther y Krocker, K. y Wirth, Ingo. (2015). Disparo de Krönlein: una revisión de la literatura. Archiv fur Kriminologie. 236. 145-165.
  22. ↑ Dodd M (2005). Balística terminal: Texto y atlas de heridas por arma de fuego . Taylor & Francis. pág. 202. ISBN  978-1-4200-3746-3. Consultado el 3 de junio de 2023 .
  23. ↑ Rost F, Reimann S (1923). La fisiología patológica de las enfermedades quirúrgicas: una base para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones quirúrgicas . P. Blakiston's Son & Company. pág. 412. Consultado el 3 de junio de 2023 . 
  24. 1 2 3 4 Carter PM, Cunningham RM (12 de septiembre de 2024). "Enfoques clínicos para la prevención de lesiones relacionadas con armas de fuego". New England Journal of Medicine . 391 (10): 926– 940. doi : 10.1056/NEJMra2306867 . PMID 39259896 . 
  25. ↑ Kivisto AJ, Phalen PL (1 de agosto de 2018). "Efectos de las leyes de incautación de armas de fuego basadas en el riesgo en Connecticut e Indiana sobre las tasas de suicidio, 1981-2015". Psychiatric Services . 69 (8): 855-862 . doi : 10.1176/appi.ps.201700250 . PMID 29852823 . 
  26. ↑ Swanson JW, Norko MA, Lin HJ, Alanis-Hirsch K, Frisman LK, Baranoski MV, Easter MM, Robertson AG, Swartz MS, Bonnie RJ (2017). "Implementación y efectividad de la ley de Connecticut sobre la eliminación de armas basada en el riesgo: ¿previene los suicidios?" . Law and Contemporary Problems . 80 (2): 179– 208. JSTOR 45020002 . 
  27. 1 2 3 Manual del curso para estudiantes de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) (9.ª ed.). Colegio Americano de Cirujanos. 2012. ISBN  978-1880696026.
  28. ↑ Shiroff AM, Gale SC, Martin ND, Marchalik D, Petrov D, Ahmed HM, Rotondo MF, Gracias VH (enero de 2013). " Traumatismo penetrante de cuello: una revisión de las estrategias de manejo y discusión del enfoque 'No Zone'" . The American Surgeon . 79 (1): 23– 9. doi : 10.1177/000313481307900113 . PMID 23317595. S2CID 23436327 .  
  29. 1 2 Tisherman SA, Bokhari F, Collier B, Cumming J, Ebert J, Holevar M, Kurek S, Leon S, Rhee P (1 de mayo de 2008). "Guía de práctica clínica: Traumatismo penetrante de cuello en la zona II" . The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 64 (5): 1392– 1405. doi : 10.1097/ta.0b013e3181692116 . ISSN 0022-5282 . PMID 18469667 .  
  30. 1 2 3 Shiroff AM, Gale SC, Martin ND, Marchalik D, Petrov D, Ahmed HM, Rotondo MF, Gracias VH (enero de 2013). "Traumatismo penetrante de cuello: una revisión de las estrategias de manejo y discusión del enfoque 'No Zone'" . The American Surgeon . 79 (1): 23– 29. doi : 10.1177/000313481307900113 . ISSN 1555-9823 . PMID 23317595. S2CID 23436327 .   
  31. ↑ Marx J, Walls R, Hockberger R (1 de agosto de 2013). Medicina de urgencias de Rosen : conceptos y práctica clínica . Marx, John A., Hockberger, Robert S., Walls, Ron M., Biros, Michelle H., Danzl, Daniel F., Gausche-Hill, Marianne (Octava ed.). Filadelfia, PA. ISBN   9781455749874OCLC 853286850​​ {{cite book}}: CS1 mantenimiento: falta el editor de ubicación ( enlace )
  32. 1 2 3 4 5 Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, Moore EE, Schreiber M, McIntyre R, Croce M, Livingston DH, Sperry JL (diciembre de 2014). "Decisiones críticas de la Western Trauma Association en trauma: trauma penetrante de tórax" . The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 77 (6): 994– 1002. doi : 10.1097/TA.0000000000000426 . ISSN 2163-0763 . PMID 25423543 .  
  33. 1 2 3 Meredith JW, Hoth JJ (febrero de 2007). "Traumatismo torácico: cuándo y cómo intervenir". The Surgical Clinics of North America . 87 (1): 95– 118, vii. doi : 10.1016/j.suc.2006.09.014 . ISSN 0039-6109 . PMID 17127125 .  
  34. ↑ Karmy-Jones R, Jurkovich GJ (marzo de 2004). "Traumatismo torácico cerrado". Current Problems in Surgery . 41 (3): 211– 380. doi : 10.1016/j.cpsurg.2003.12.004 . PMID 15097979 . 
  35. ↑ Burlew CC, Moore EE, Moore FA, Coimbra R, McIntyre RC, Davis JW, Sperry J, Biffl WL (diciembre de 2012). "Decisiones críticas de la Western Trauma Association en trauma: toracotomía de reanimación" . The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 73 (6): 1359– 1363. doi : 10.1097/TA.0b013e318270d2df . ISSN 2163-0763 . PMID 23188227 .  
  36. ↑ Mirvis SE (abril de 2004). "Diagnóstico por imagen de lesiones torácicas agudas". Seminars in Ultrasound, CT and MRI . 25 (2): 156– 179. doi : 10.1016/j.sult.2004.02.001 . PMID 15160796 . 
  37. ↑ Jansen JO, Inaba K, Resnick S, Fraga GP, Starling SV, Rizoli SB, Boffard KD, Demetriades D (mayo de 2013). "Manejo selectivo no quirúrgico de heridas abdominales por arma de fuego: encuesta de práctica". Injury . 44 (5): 639– 644. doi : 10.1016/j.injury.2012.01.023 . PMID 22341771 . 
  38. 1 2 3 4 5 Pryor JP, Reilly PM, Dabrowski GP, Grossman MD, Schwab CW (marzo de 2004). "Manejo no quirúrgico de heridas de bala abdominales". Annals of Emergency Medicine . 43 (3): 344– 353. doi : 10.1016/s0196-0644(03)00815-1 . PMID 14985662 . 
  39. ↑ Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST (mayo de 1990). "Los criterios objetivos predicen con precisión la amputación tras un traumatismo en las extremidades inferiores" . The Journal of Trauma . 30 (5): 568–572 , discusión 572–573. doi : 10.1097/00005373-199005000-00007 . PMID 2342140 . 
  40. ↑ Fox N, Rajani RR, Bokhari F, Chiu WC, Kerwin A, Seamon MJ, Skarupa D, Frykberg E, Eastern Association for the Surgery of Trauma (noviembre de 2012). "Evaluación y manejo del trauma arterial penetrante de las extremidades inferiores: una guía de manejo de la práctica de la Eastern Association for the Surgery of Trauma" . The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 73 (5 Suppl 4): S315–320. doi : 10.1097/TA.0b013e31827018e4 . PMID 23114487 . 
  41. ↑ "Informe anual 2012 del Banco Nacional de Datos de Trauma" . Colegio Estadounidense de Cirujanos 8. Archivado del original el 23 de abril de 2015. Recuperado el 21 de marzo de 2018 .
  42. ↑ "ASOCIACIÓN OCCIDENTAL DE TRAUMA" . westerntrauma.org . Archivado del original el 22 de septiembre de 2018. Consultado el 21 de marzo de 2018 .
  43. ↑ "Manejo del traumatismo complejo de las extremidades" . Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos . Archivado del original el 29 de agosto de 2017. Consultado el 21 de marzo de 2018 .
  44. ↑ Houtsma C, Butterworth SE, Anestis MD (agosto de 2018). "Suicidio con armas de fuego: vías de riesgo y métodos de prevención". Current Opinion in Psychology . 22 : 7–11 . doi : 10.1016/j.copsyc.2017.07.002 . PMID 30122279. S2CID 52040180 .  
  45. ^ " Comparación GBD | IHME Viz Hub " . vizhub.healthdata.org . Consultado el 14 de marzo de 2018 .
  46. ↑ Gobierno de Canadá (10 de marzo de 1999). «Armas de fuego, muertes accidentales, suicidios y delitos violentos: una revisión actualizada de la bibliografía con especial referencia a la situación canadiense» . www.justice.gc.ca . Consultado el 13 de julio de 2019 .
  47. ↑ Wellford CF, Pepper JV, Petrie CV, eds. (2005). Armas de fuego y violencia: Una revisión crítica (Informe). Comité para mejorar la información y los datos de investigación sobre armas de fuego; Consejo Nacional de Investigación ; Comité de Derecho y Justicia; División de Ciencias del Comportamiento y Sociales y Educación. The National Academies Press. doi : 10.17226/10881 . ISBN 0-309-54640-0.
  48. ↑ Marczak L, O'Rourke K, Shepard D, Leach-Kemon K, Evaluation ft (13 de diciembre de 2016). "Muertes por armas de fuego en Estados Unidos y a nivel mundial, 1990-2015" . JAMA . 316 (22): 2347. doi : 10.1001/jama.2016.16676 . ISSN 0098-7484 . PMID 27959984 .  
  49. ↑ Lichte P, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HC , Kobbe P (17 de junio de 2010). " Una perspectiva civil sobre el trauma balístico y las lesiones por arma de fuego" . Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine . 18 (35): 35. doi : 10.1186/1757-7241-18-35 . PMC 2898680. PMID 20565804 .  
  50. 1 2 Schaffer A (25 de julio de 2006). "Un presidente derribado por un asesino y la atención médica de la década de 1880" . The New York Times . Nueva York , Nueva York . Recuperado el 29 de abril de 2016 .
  51. ↑ Crane MA (2003). "Dr. Goodfellow: cirujano de pistoleros" (PDF) . Archivado del original (PDF) el 19 de octubre de 2013. Recuperado el 10 de marzo de 2013 .
  52. ↑ "La muerte del presidente Garfield, 1881" . Consultado el 11 de marzo de 2013 .
  53. ↑ Rutkow I (2006). James A. Garfield . Nueva York: Macmillan Publishers . ISBN 978-0-8050-6950-1OCLC 255885600 .​ 
  54. ↑ Charles E. Sajous, ed. (1890). Annual of the Universal Medical Sciences And Analytical Index 1888-1896 . Vol. 3. Filadelfia: FA Davis Company. 
  55. ↑ "Enfrentarse a la historia" (PDF) . Condado de Cochise. págs. 8–9 . Archivado del original (PDF) el 17 de junio de 2013. 
  56. ↑ Edwards J (2 de mayo de 1980). "El tratamiento médico de George Goodfellow para las heridas de estómago se volvió legendario" . The Prescott Courier . págs. 3-5 . 
  57. ↑ "Dr. George Goodfellow" . Archivado del original el 20 de diciembre de 2014. Consultado el 8 de marzo de 2013 .
  58. ↑ "El médico de Tombstone se hace famoso como cirujano" . The Prescott Courier . 12 de septiembre de 1975. Consultado el 11 de marzo de 2013 .
  59. ↑ Kennerk, Barry (diciembre de 2011). "En peligro y angustia: presentación de casos de heridas de bala en hospitales de Dublín durante el apogeo del fenianismo, 1866-187". Historia social de la medicina . 24 (3). Oxford University Press: 588– 607. doi : 10.1093/shm/hkq094 . ISSN 0951-631X . 
  60. 1 2 3 Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC (2009). "Tratamiento de heridas de guerra: una revisión histórica" . Clin Orthop Relat Res . 467 (8): 2168– 91. doi : 10.1007/s11999-009-0738-5 . PMC 2706344. PMID 19219516 .  
  61. ↑ "Capítulo 3 - Apoyo médico 1965-1970" . Archivado del original el 6 de junio de 2016. Consultado el 13 de junio de 2016 .
  62. ↑ Bowman L (16 de marzo de 2013). "Décimo aniversario de la guerra de Irak: la tasa de supervivencia de los soldados heridos es mejor que en guerras anteriores" . Scripps Howard News Service. Archivado del original el 4 de septiembre de 2018. Recuperado el 13 de junio de 2016 .
  63. ↑ " Técnicas médicas militares que salvan vidas en el país" . GOV.UK.
  64. ↑ "El papel de las armas en el avance de la medicina" . 8 de enero de 2015. Archivado del original el 6 de enero de 2018. Consultado el 13 de junio de 2016 .
  65. ↑ Jena AB, Sun EC, Prasad V (2014). "¿Enmascara la disminución de la letalidad de las lesiones por arma de fuego una creciente epidemia de violencia armada en los Estados Unidos?" . Journal of General Internal Medicine . 29 (7): 1065– 1069. doi : 10.1007/s11606-014-2779-z . ISSN 0884-8734 . PMC 4061370 . PMID 24452421 .   
  66. ↑ "Menor tasa de homicidios vinculada a los avances médicos, no a una menor violencia" .
  67. ↑ Fields G, McWhirter C (8 de diciembre de 2012). "En un triunfo médico, los homicidios disminuyen a pesar del aumento vertiginoso de la violencia armada" . Wall Street Journal .
  68. ↑ "Asesinato y medicina: la letalidad de las agresiones criminales 1960-1999" (PDF) . www.universitychurchchicago.org . Archivado del original (PDF) el 21 de octubre de 2016. Consultado el 13 de junio de 2016 .
  • Autopsia virtual: tomografías computarizadas de heridas de bala mortales.
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