Terapia cognitivo conductual para el insomnio

La terapia cognitivo conductual para el insomnio ( TCC-I ) es una técnica terapéutica para tratar el insomnio sin (o junto con) medicamentos. La TCC-I tiene como objetivo mejorar los hábitos y conductas del sueño mediante la identificación y el cambio de pensamientos y conductas que impiden que una persona duerma bien.

El primer paso para tratar el insomnio con TCC-I es identificar las causas subyacentes. Las personas con insomnio deben evaluar o hacer que se evalúen sus patrones de sueño y tener en cuenta todos los factores posibles que puedan estar afectando la capacidad de la persona para dormir. Esto puede implicar llevar un diario del sueño durante un par de semanas, lo que puede ayudar a identificar patrones de pensamientos o comportamientos, factores estresantes, etc. que podrían estar contribuyendo al insomnio de la persona. ^[1]

Después de identificar las posibles causas subyacentes y los factores que contribuyen al insomnio, la persona puede comenzar a tomar medidas para dormir mejor. En la TCC-I, estos pasos incluyen el control de estímulos , la higiene del sueño , la restricción del sueño, el entrenamiento de relajación y la terapia cognitiva . Algunos especialistas del sueño también recomiendan la biorretroalimentación . ^[2] Por lo general, se combinan varios métodos en un plan de tratamiento general. ^[3] Actualmente, no se recomienda ningún método de tratamiento por sobre otro. ^[4]

Se ha demostrado que la TCC-I es una forma eficaz de tratamiento del insomnio tradicional, así como del insomnio relacionado con trastornos del estado de ánimo o TEPT o causado por ellos .

El control de estímulos tiene como objetivo asociar la cama con el sueño y limitar su asociación con conductas estimulantes. A las personas con insomnio se les indica que hagan lo siguiente: ^[6]

• Se van a la cama solo cuando están cansados
• Limite las actividades en la cama a dormir y tener relaciones sexuales.
• Levantarse de la cama a la misma hora todas las mañanas
• Levantarse y trasladarse a otra habitación cuando el sueño no se produce en veinte minutos

La higiene del sueño tiene como objetivo controlar el entorno y las conductas que preceden al sueño. Esto implica limitar las sustancias que pueden interferir con el sueño adecuado, en particular dentro de las 4 a 6 horas antes de acostarse. Estas sustancias incluyen cafeína , nicotina y alcohol . A veces se recomienda un refrigerio ligero antes de acostarse, como leche o mantequilla de maní. El entorno en el que uno duerme, y el entorno que precede directamente al sueño, también es muy importante; los pacientes deben realizar actividades relajantes antes de acostarse, como leer, escribir, escuchar música relajante o tomar un baño. Es importante que limiten la actividad estimulante, como mirar televisión, usar una computadora o estar cerca de luces brillantes. ^{[ cita requerida ]}

La restricción del sueño, ^[7] también conocida como terapia de restricción del sueño, es probablemente el paso más difícil de la TCC-I. Esto se debe a que la TCC-I implica inicialmente la restricción del sueño. Los insomnes suelen pasar mucho tiempo en la cama sin dormir, lo que la TCC-I considera que crea una asociación mental entre la cama y el insomnio. Por lo tanto, la cama se convierte en un lugar de frustración nocturna donde es difícil relajarse. Aunque parezca contraintuitivo, la restricción del sueño es un componente significativo y eficaz de la TCC-I. Implica controlar el tiempo en la cama (TIB) en función de la eficiencia del sueño de la persona para restablecer el impulso homeostático de dormir y, por lo tanto, reforzar la "conexión cama-sueño". ^[8] La eficiencia del sueño (SE) es la medida del tiempo total de sueño (TST) informado, la cantidad real de tiempo que el paciente suele poder dormir, en comparación con su TIB.

Eficiencia del sueño = ⁠Tiempo total de sueño/Tiempo en la cama⁠

• En primer lugar, el tiempo en la cama está limitado a un valor determinado, no menos de 5 horas.
• Aumentar o disminuir el TIB semanalmente en solo 20-30 minutos (o en 15 minutos cada cinco días)
• Aumentar TIB si SE > 90% (o 85%)
• Disminuir la TIB si SE < 80% (o 85%) ^[8]

Este proceso puede tardar varias semanas o meses en completarse, dependiendo de la eficiencia inicial del sueño de la persona y de la eficacia del tratamiento para ella individualmente. (Según un experto, esto debería dar como resultado dormir de 7 a 8 horas en unas seis semanas. ^[8] ) La somnolencia diurna es un efecto secundario durante la primera o segunda semana de tratamiento, por lo que quienes operan maquinaria pesada o no pueden ser privados de sueño de manera segura no deben someterse a este proceso.

Las investigaciones han demostrado que la terapia de restricción del sueño genera efectos secundarios como “ fatiga/agotamiento ”, “somnolencia extrema”, “disminución de la motivación/energía”, “ dolor de cabeza / migraña ”, irritabilidad y cambios en el apetito . Pero la frecuencia y las calificaciones de cuánto interferían estos efectos secundarios se asociaron con una mejora en la calidad del sueño a lo largo del tratamiento. ^[9] En otro estudio, los resultados de los cuestionarios que medían el deterioro a través de la tarea de vigilancia psicomotora (PVT) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se estabilizaron en un nivel normal a los 3 meses de seguimiento. ^[10]

También se ha demostrado que restringir el sueño es una medida eficaz, aunque habitualmente temporal, para tratar la depresión . ^[11]

El entrenamiento de relajación es un conjunto de prácticas que pueden ayudar a las personas a relajarse a lo largo del día y, en particular, cerca de la hora de acostarse. Es útil para pacientes con insomnio que tienen dificultad para conciliar el sueño. Sin embargo, no está claro si es útil o no para quienes tienden a despertarse en mitad de la noche o muy temprano por la mañana. Las técnicas incluyen la hipnosis, la imaginación guiada y la meditación .

La terapia cognitiva dentro de la TCC-I no es sinónimo de versiones de la terapia cognitivo conductual que no están dirigidas al insomnio. Cuando se trata del insomnio, la terapia cognitiva consiste principalmente en ofrecer educación sobre el sueño para abordar creencias/actitudes disfuncionales sobre el sueño.

Los terapeutas cognitivos cuestionarán directamente la base lógica de estas creencias disfuncionales para señalar sus defectos. Si es aplicable, el terapeuta preparará una situación para que la persona ponga a prueba estas creencias erróneas. Por ejemplo, muchos insomnes creen que si no duermen lo suficiente estarán cansados ​​todo el día siguiente. Entonces intentarán conservar energía no moviéndose o tomando una siesta. Estas respuestas son comprensibles pero pueden exacerbar el problema, ya que no generan energía. Si, en cambio, una persona intenta activamente generar energía dando un paseo, hablando con un amigo y recibiendo mucha luz solar, puede descubrir que la creencia original era autocumplida y no realmente cierta. ^{[6] [12] [13] [14]}

Los mensajes que el terapeuta intenta comunicar al paciente son los siguientes: ^[15]

• Las expectativas realistas sobre la duración del sueño y la energía que el paciente puede esperar al día siguiente ayudarán a controlar los pensamientos disfuncionales del paciente sobre sus necesidades de sueño saludable.
• No se puede culpar al insomnio de todos los déficits que el paciente experimenta en su vida diurna (no todos los problemas desaparecerán una vez que el paciente pueda dormir); es importante saberlo, porque elimina algunas de las expectativas poco realistas sobre el sueño.
• No es útil intentar dormir: esforzarse más sólo mantendrá al paciente más despierto.
• No se debe dar al sueño demasiada importancia en la vida del paciente: no debe ser el punto en torno al cual gire la vida del paciente.
• Evitar pensamientos catastróficos después de una noche de sueño insatisfactorio es clave: el insomnio es desagradable, pero no perjudicial para la salud, al menos a corto plazo.
• Desarrollar estrategias para afrontar los problemas recurrentes del sueño puede ser útil, ya que los pacientes con insomnio tienen más probabilidades de experimentar trastornos del sueño en el futuro.

La preocupación es un factor común del insomnio. Los terapeutas trabajarán para controlar la preocupación y la rumiación mediante el uso de un registro de pensamientos, un registro en el que la persona escribe sus preocupaciones. El terapeuta y el paciente pueden abordar cada una de estas preocupaciones de forma individual.

La intención paradójica es un método de tratamiento que consiste en indicarle al paciente que haga exactamente lo contrario de lo que ha estado haciendo en la cama: debe permanecer despierto y evitar quedarse dormido. ^[3] El objetivo de este método es disminuir la ansiedad por el desempeño que puede inhibir el inicio del sueño. ^{[3] [4]} Se ha demostrado que la intención paradójica es un tratamiento eficaz para el insomnio de iniciación del sueño, pero podría no ser eficaz para el mantenimiento del sueño o el insomnio mixto. ^[4]

La TCC-I está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios:

1. El paciente se queja de dificultades para conciliar o mantener el sueño. Estas dificultades le provocan un malestar significativo y/o afectan al funcionamiento diario. Se excluyen las quejas de sueño no reparador sin problemas para conciliar o mantener el sueño.
2. Estas dificultades no se deben principalmente a un trastorno del ritmo circadiano . En el caso de un trastorno del ritmo circadiano, los tratamientos como la fototerapia o las intervenciones cronobiológicas podrían ser más adecuados. Sin embargo, muchos pacientes con insomnio primario también muestran cierto grado de desregulación cronobiológica, por lo que una combinación de TCC-I e intervenciones cronobiológicas podría ser el mejor enfoque para estos pacientes.
3. El paciente no tiene una enfermedad médica o psiquiátrica no diagnosticada o inestable que pudiera interferir con la TCC-I o empeorarla. Por ejemplo, los pacientes con depresión mayor grave podrían no tener los recursos necesarios para ejecutar con precisión algunas intervenciones de TCC-I y el fracaso en hacerlo podría reducir aún más su autoeficacia . Si es probable que el insomnio se resuelva con la resolución de la enfermedad comórbida, podría no ser necesario un tratamiento específico con TCC-I.
4. El paciente presenta algunos factores conductuales o psicológicos que influyen en el mantenimiento de los síntomas de insomnio. Estos pueden ser comportamientos como acostarse temprano o tomar siestas durante el día. También pueden estar presentes preocupaciones que interfieren con el sueño y tensión somatizada sobre el insomnio. Como la TCC-I se centra principalmente en estos factores, al menos uno de ellos debería estar presente.

La TCC-I puede estar indicada tanto para el insomnio primario como para el secundario. Se centra principalmente en cómo los pacientes afrontan los síntomas agudos del insomnio y cómo estos síntomas se mantienen y se vuelven crónicos. Estos factores de mantenimiento suelen ser relevantes tanto en el insomnio primario como en el secundario. ^{[16] [ se necesita una fuente no primaria ]}

Debido a condiciones preexistentes o efectos secundarios indeseables, la TCC-I puede ser en ocasiones un método de tratamiento indeseable. Algunos ejemplos de esto son:

• El control del estímulo, que requiere que el paciente abandone la cama y se traslade a otra habitación si no está dormido en 15 a 20 minutos, puede ser peligroso para aquellos con un riesgo elevado de caídas, como aquellos con movilidad restringida o con hipotensión ortostática . ^[16]
• El entrenamiento de relajación, que se puede utilizar durante la TCC-I, puede provocar ansiedad paradójica. Esto podría ocurrir en hasta el 15 % de los pacientes. ^{[ Se necesita una mejor fuente ]} Las personas con trastorno de ansiedad generalizada y algunos pacientes con trastorno depresivo mayor pueden ser más susceptibles a esto. ^{[16] [17] [18]}
• El tratamiento de pacientes con trastorno bipolar puede aumentar el riesgo de pasar de la depresión a la manía; ^[19] también podría aumentar la somnolencia diurna hasta tal punto que conducir un automóvil u operar maquinaria ya no sea seguro. ^[16]
• La restricción del sueño puede agravar otras afecciones preexistentes. Por ejemplo, la falta de sueño puede actuar como desencadenante de ataques epilépticos . ^[20]

Los pacientes que se sometieron a TCC-I pasaron más tiempo en las etapas tres y cuatro del sueño (también conocido como sueño de ondas lentas , sueño delta o sueño profundo) y menos tiempo despiertos que los tratados con zopiclona (también conocida como Imovane o Zimovane). También tuvieron beneficios duraderos según una revisión seis meses después, mientras que la zopiclona no tuvo resultados duraderos. ^[12]

Cuando se comparó el fármaco hipnótico común zolpidem (más comúnmente conocido como Ambien ) con la TCC-I, esta última tuvo un mayor impacto en el insomnio al inicio del sueño. La TCC-I por sí sola no fue menos efectiva que la TCC-I combinada con Ambien. ^[21]

Se demostró que la TCC-I basada en computadora es comparable en efectividad a la TCC-I administrada por un terapeuta en un estudio clínico controlado con placebo . ^[22]

Un metanálisis mostró que la adherencia y la eficacia están relacionadas en el tratamiento del sueño mediado por tecnología. ^[23]

En los casos en que la ansiedad relacionada con el sueño es una causa de insomnio, algunas evidencias sugieren que los componentes de la TCC-I, como la restricción del sueño, pueden empeorar la ansiedad. Una variante derivada de la TCC conocida como terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) puede ser más eficaz en estos casos. ^[24]

Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo , como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno bipolar , están relacionados con los trastornos del sueño . La mayoría de las personas con diagnósticos psiquiátricos tienen una eficiencia del sueño y un tiempo total de sueño significativamente reducidos en comparación con los controles; en estos casos, la TCC-I se puede utilizar como una opción de tratamiento. ^[25] Un estudio de 2008 mostró que aumentar la medicación antidepresiva con la TCC-I en pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio comórbido ayudó a aliviar los síntomas de ambos trastornos. ^[26]

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT-C) son trastornos de ansiedad que pueden desarrollarse después de que una persona experimenta un evento traumático. Los síntomas comunes del TEPT incluyen pesadillas , flashbacks e hiperactivación ( lucha o huida ), todos los cuales pueden inducir insomnio y fatiga de diversas maneras. ^[27]

Los estudios han demostrado que la TCC-I puede ofrecer mejoras a las personas con TEPT. Los participantes en los estudios mostraron una reducción de los síntomas del TEPT que provocan insomnio, como pesadillas y miedo generalizado a dormir, después de someterse a la TCC-I. ^{[28] [29] [30]}

Otros estudios ^{[¿ cuáles? ]} sugieren que la TCC-I en combinación con la terapia de ensayo de imágenes reduce aún más los síntomas de TEPT relacionados con el sueño. La terapia de ensayo de imágenes (IRT) es una técnica de terapia cognitiva conductual modificada que se utiliza para tratar las pesadillas recurrentes. Esta técnica implica recordar la pesadilla, escribirla, modificar partes del sueño para que sea positiva y ensayar el nuevo sueño para crear un cambio cognitivo que contrarreste el sueño original. ^[31]

Los pacientes con cáncer a menudo sufren insomnio debido a las consecuencias psicológicas, conductuales o físicas del diagnóstico y el tratamiento del cáncer. Se ha demostrado que la TCC-I es un tratamiento eficaz en estos casos ^[32], ya que puede mejorar el estado de ánimo, la calidad de vida en general y reducir la fatiga. ^[33]

En estudios que examinaron a pacientes con insomnio inducido por dolor crónico a través de hiperactivación, se ha demostrado que la TCC-I mejora la continuidad del sueño y reduce el deterioro del funcionamiento diario. ^[34]

También se ha demostrado que la TCC-I es eficaz en pacientes geriátricos con insomnio. La medicación puede resultar problemática en estos pacientes debido a la contradicción y es posible que prefieran la psicoterapia a la medicación, por lo que debería considerarse una opción de tratamiento para ellos. ^[35]

Existen algunas terapias que pueden aplicarse como complementarias o como alternativa a la TCC-I.

Las técnicas de aceptación y atención plena se pueden utilizar además de la TCC-I, ya que algunos pacientes con insomnio pueden beneficiarse de conceptos como la aceptación y la defusión cognitiva. En el caso del insomnio, esto significaría la aceptación sin prejuicios de las fluctuaciones en la capacidad de conciliar el sueño y los pensamientos y sentimientos que interfieren con el sueño, así como el desapego cognitivo de las creencias disfuncionales y los pensamientos automáticos. ^[36] Un estudio de 2014 sugiere que la terapia de aceptación y compromiso podría incluso ser eficaz en pacientes que no responden a la TCC-I. ^[37]

Se ha demostrado que la biorretroalimentación es un tratamiento eficaz para el insomnio y está incluida en las pautas de tratamiento de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño . Esta forma de terapia incluye retroalimentación visual o auditiva, por ejemplo, de la actividad del EEG o EMG . Esto puede ayudar a los pacientes con insomnio a controlar su activación fisiológica . ^{[4] [38]}

También se han realizado investigaciones sobre la utilidad de los componentes individuales de la TCC-I, cuando se administran como monoterapias o terapias multicomponentes sin terapia cognitiva. Una revisión sistemática de 2023 ^[39] demostró que solo el control de estímulos y la restricción del sueño son opciones de tratamiento efectivas para el insomnio en adultos mayores. También indicó que cuando se combinan, generan mejoras con una magnitud similar a la de la TCC-I completa, en tan solo dos sesiones terapéuticas. ^[39]