Paro respiratorio

Después de determinar que la escena es segura, acérquese al paciente e intente conversar con él o ella. Si el paciente responde verbalmente, habrá establecido que hay al menos una vía aérea parcialmente permeable y que el paciente está respirando (por lo tanto, actualmente no está en paro respiratorio). Si el paciente no responde, busque la elevación del tórax, que es un indicador de respiración activa. A veces se utiliza un frotamiento esternal para evaluar aún más la capacidad de respuesta. La evaluación inicial también incluye verificar el pulso, colocando dos dedos contra la arteria carótida , la arteria radial o la arteria femoral para asegurarse de que se trata de un paro respiratorio puro y no de un paro cardiopulmonar. Ya no se recomienda que el personal no capacitado médicamente verifique el pulso después de encontrar un paciente que no responde. ^{[ 14 ]} Una vez que se ha determinado que el paciente está en paro respiratorio, los pasos a continuación pueden ayudar a identificar aún más la causa del paro.

El primer paso para determinar la causa del paro es despejar y abrir la vía aérea superior con una correcta posición de la cabeza y el cuello. El profesional debe alargar y elevar el cuello del paciente hasta que el conducto auditivo externo esté en el mismo plano que el esternón. La cara debe estar mirando hacia el techo. La mandíbula debe colocarse hacia arriba levantando la mandíbula inferior y empujándola hacia arriba. Estos pasos se conocen como inclinación de la cabeza, elevación del mentón y empuje mandibular, respectivamente. ^{[ 15 ]} Si se sospecha una lesión en el cuello o la columna vertebral, el profesional debe evitar realizar esta maniobra, ya que puede producirse un mayor daño al sistema nervioso. ^{[ 15 ]} La columna cervical debe estabilizarse, si es posible, mediante la estabilización manual de la cabeza y el cuello por parte de un profesional o mediante la aplicación de un collarín cervical. ^{[ 16 ]} El collarín cervical puede dificultar el soporte ventilatorio y puede aumentar la presión intracraneal, por lo que es menos preferible que la estabilización manual. ^{[ 17 ]} Si se detecta un cuerpo extraño, el profesional puede extraerlo mediante un barrido digital de la orofaringe y aspiración. Es importante que el profesional no provoque que el cuerpo extraño se aloje aún más profundamente en el cuerpo del paciente. Los cuerpos extraños que se encuentran más profundamente en el cuerpo del paciente pueden extraerse con pinzas de Magill o mediante aspiración. También se puede utilizar la maniobra de Heimlich para desalojar el cuerpo extraño . La maniobra de Heimlich consiste en compresiones manuales en la parte superior del abdomen hasta que la vía aérea esté despejada. En adultos conscientes, el profesional se colocará detrás del paciente con los brazos alrededor de su torso. Un puño estará cerrado mientras que la otra mano lo sujeta. Juntas, ambas manos empujarán hacia adentro y hacia arriba tirando hacia arriba con ambos brazos. ^{[ 18 ]}

La sobredosis de opioides sigue siendo una causa importante de muerte, con un aumento en la tasa de mortalidad del 12 % en los Estados Unidos entre 2016 y 2017. ^{[ 19 ]} En casos de sobredosis que conducen a un paro respiratorio, el tratamiento recomendado según las guías de la Asociación Americana del Corazón de 2015 es administrar naloxona intramuscular o intranasal a una dosis inicial de 0,04-0,4  mg. La dosis puede repetirse hasta 2  mg si la dosis inicial es ineficaz. Se debe tener especial consideración en personas con dependencia de opioides, ya que la administración de naloxona puede inducir un síndrome de abstinencia de opioides grave, de ahí las dosis iniciales recomendadas anteriormente. ^{[ 20 ]} El objetivo de la terapia con naloxona es restaurar el impulso respiratorio en el individuo; sin embargo, la ventilación mecánica aún puede ser necesaria durante la reanimación inicial.

La resistencia a la mascarilla con bolsa de válvula puede indicar la presencia de un cuerpo extraño que obstruye las vías respiratorias y se utiliza comúnmente como herramienta de diagnóstico y tratamiento para el paro respiratorio. El dispositivo de mascarilla con bolsa de válvula consta de una bolsa autoinflable con una mascarilla suave que se apoya en el rostro. Cuando la bolsa se conecta a un suministro de oxígeno, el paciente recibe entre el 60 y el 100 % del oxígeno inspirado. El propósito de la mascarilla con bolsa de válvula es proporcionar una ventilación temporal adecuada y permitir que el cuerpo logre el control de las vías respiratorias por sí mismo. Sin embargo, si la mascarilla con bolsa de válvula se deja puesta durante más de cinco minutos, puede introducirse aire en el estómago. En ese caso, se debe insertar una sonda nasogástrica para extraer el aire acumulado. Durante este proceso, los profesionales deben colocar y manipular cuidadosamente la mascarilla con bolsa de válvula para mantener las vías respiratorias abiertas. Para asegurar un sellado adecuado al usar la mascarilla con bolsa de válvula para ventilar, se suele utilizar una posición específica de las manos. El proveedor coloca su pulgar e índice en forma de 'C' sobre la mascarilla y sujeta la mandíbula debajo de la mascarilla con los otros tres dedos, creando una forma de 'E'. El pulgar y el índice proporcionan presión hacia abajo sobre la mascarilla mientras que los dedos restantes mantienen la inclinación de la cabeza y la protrusión de la mandíbula. La mano libre se puede usar para proporcionar ventilación a través de la bolsa. ^{[ 21 ]} Para niños, se pueden usar bolsas pediátricas. Las bolsas pediátricas tienen una válvula que limita las presiones máximas de las vías respiratorias a alrededor de 35–40  cm de agua. Los profesionales deben ajustar la configuración de la válvula para determinar con precisión cada uno de sus pacientes para evitar la hipoventilación o la hiperventilación. ^{[ 22 ]} Al aplicar ventilación con la mascarilla con válvula de bolsa, el proveedor debe aplicar la presión suficiente a la bolsa para ver una elevación del tórax. ^{[ 16 ]} Proporcionar una presión excesiva a la bolsa puede en realidad afectar el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro, por lo que durante la RCP se debe tener especial cuidado para limitar el tamaño del volumen corriente . ^{[ 23 ]} La frecuencia de ventilación manual no debe exceder las 12 veces por minuto, o una ventilación cada 5 segundos para evitar la hiperventilación. ^{[ 16 ]}

Durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, se utiliza una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar que los tejidos blandos obstruyan las vías respiratorias. Una cánula orofaríngea puede provocar náuseas y vómitos. Por lo tanto, debe tener el tamaño adecuado. Una cánula de tamaño incorrecto puede empeorar la obstrucción de las vías respiratorias. La distancia que se debe medir es desde la comisura de la boca del paciente hasta el ángulo de la mandíbula o el lóbulo de la oreja. ^{[ 21 ]}

La mascarilla laríngea (ML) es un tubo con un manguito inflable. Se coloca en la orofaringe inferior para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias por tejidos blandos y crear un canal seguro para la ventilación. La ML es el método estándar de ventilación de rescate cuando no es posible la intubación endotraqueal. Para insertarla, la mascarilla desinflada debe presionarse contra el paladar duro, girarse más allá de la base de la lengua y alcanzar la faringe. Una vez colocada correctamente, se infla. Entre sus beneficios se incluyen la minimización de la insuflación gástrica y la protección contra la regurgitación. Un posible problema es que una sobreinflación la vuelve más rígida y dificulta su adaptación a la anatomía del paciente, comprimiendo la lengua y provocando edema lingual. En ese caso, se debe reducir la presión de la mascarilla o utilizar una de mayor tamaño. Si a pacientes no comatosos se les administran relajantes musculares antes de la inserción de la mascarilla laríngea, pueden presentar náuseas y aspiración cuando los efectos del fármaco desaparecen. En ese caso, se debe retirar la mascarilla laríngea de inmediato para eliminar la respuesta nauseosa y ganar tiempo para comenzar con una nueva técnica de intubación alternativa.

Se inserta un tubo traqueal en la tráquea a través de la boca o la nariz. Los tubos endotraqueales contienen manguitos de balón de alto volumen y baja presión para minimizar las fugas de aire y el riesgo de aspiración. Originalmente, los tubos con manguito se diseñaron para adultos y niños mayores de 8 años, pero también se han utilizado en lactantes y niños más pequeños para prevenir las fugas de aire. Los tubos con manguito se pueden inflar hasta el nivel necesario para evitar dichas fugas. El tubo endotraqueal es un mecanismo seguro para asegurar una vía aérea comprometida, limitar la aspiración y proporcionar ventilación mecánica en pacientes en coma. Es un método excelente para pacientes en coma, con obstrucción de la vía aérea o que requieren ventilación mecánica. El tubo endotraqueal también permite la aspiración de las vías respiratorias inferiores. Se desaconseja la administración de fármacos que puedan insertarse a través del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco. Antes de la intubación, los pacientes necesitan una correcta posición y ventilación con oxígeno al 100%. El objetivo de la ventilación con oxígeno al 100% es desnitrificar a los pacientes sanos y prolongar el tiempo de apnea seguro. Los tubos con un diámetro interno superior a 8 mm son aceptables para la mayoría de los adultos. La técnica de inserción incluye visualizar la epiglotis, la estructura laríngea posterior, y no introducir el tubo hasta asegurar la inserción traqueal. ^{[ 24 ]}

Se requiere acceso quirúrgico cuando la vía aérea superior está obstruida por un cuerpo extraño, se ha producido un traumatismo grave o si no se puede lograr la ventilación mediante ninguno de los métodos mencionados. La necesidad de una vía aérea quirúrgica se conoce comúnmente como respuesta a una intubación fallida. En comparación, las vías aéreas quirúrgicas requieren 100 segundos para completarse desde la incisión hasta la ventilación, en comparación con las mascarillas laríngeas y otros dispositivos. Durante una cricotiroidotomía de emergencia , el paciente se acuesta boca arriba con el cuello extendido y los hombros hacia atrás. El cirujano sostiene la laringe con una mano mientras que con la otra sostiene una hoja para incidir la piel a través del tejido subcutáneo y en la línea media de la membrana cricotiroidea para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco insertado en la tráquea para mantener la vía aérea abierta. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y evitar la retracción. Las complicaciones pueden incluir hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. La cricotiroidotomía se utiliza como acceso quirúrgico de emergencia debido a su rapidez y simplicidad. Otro método quirúrgico para la vía aérea es la traqueostomía . La traqueostomía la realiza un cirujano en el quirófano. Este es el método preferido para pacientes que requieren ventilación prolongada. La traqueostomía utiliza una punción cutánea y dilatadores para insertar el tubo de traqueostomía. ^{[ 25 ]}

Los pacientes con paro respiratorio pueden ser intubados sin medicamentos. Sin embargo, se les pueden administrar sedantes y paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación. El pretratamiento incluye oxígeno al 100%, lidocaína y atropina. El oxígeno al 100% debe administrarse durante 3 a 5 minutos. El tiempo depende de la frecuencia cardíaca, la función pulmonar, el recuento de glóbulos rojos y otros factores metabólicos. La lidocaína se puede administrar por  vía intravenosa a una dosis de 1,5 mg/kg unos minutos antes de la sedación y la parálisis. El objetivo de administrar lidocaína es atenuar la respuesta simpática al aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión intracraneal causado por la laringoscopia. Se puede administrar atropina cuando los niños presentan una respuesta vagal, evidenciada por bradicardia, en respuesta a la intubación. Algunos médicos incluso administran vecuronio , un bloqueador neuromuscular, para prevenir las fasciculaciones musculares en pacientes mayores de 4 años. Las fasciculaciones pueden provocar dolor muscular al despertar. La laringoscopia y la intubación son procedimientos incómodos, por lo que se puede administrar etomidato. El etomidato es un fármaco intravenoso de acción corta con propiedades sedantes y analgésicas. El fármaco funciona bien y no causa depresión cardiovascular. La ketamina es un anestésico que también se puede usar, pero puede causar alucinaciones o comportamiento extraño al despertar. El tiopental y el metohexital también se pueden usar para proporcionar sedación, pero tienden a causar hipotensión. ^{[ 26 ]}

El objetivo de los ventiladores mecánicos es suministrar un volumen constante, una presión constante o una combinación de ambas con cada respiración. Cualquier volumen dado corresponderá a una presión específica en la curva presión-volumen y viceversa. Los ajustes de cada ventilador mecánico pueden incluir la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la sensibilidad del disparo, el flujo, la forma de onda y la relación inspiración/espiración. La ventilación cíclica por volumen incluye la función de control de volumen y suministra un volumen corriente fijo. La presión no es un valor fijo, sino que varía según la resistencia y la capacitancia del sistema respiratorio. La ventilación cíclica por volumen es el método más sencillo y eficiente para ventilar las vías respiratorias del paciente en comparación con otros métodos de ventilación mecánica. Cada esfuerzo inspiratorio que supere el umbral de sensibilidad establecido se tendrá en cuenta y se ajustará a la administración del volumen corriente correspondiente. Si el paciente no respira lo suficiente, la ventilación cíclica por volumen iniciará una respiración para que eleve la frecuencia respiratoria hasta la frecuencia respiratoria mínima. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada (VMIS) es un método similar de ventilación mecánica que también administra respiraciones a una frecuencia y volumen fijos que corresponden a la respiración del paciente. A diferencia de la ventilación cíclica por volumen, en la VMIS los esfuerzos del paciente que superan la frecuencia fija no reciben asistencia. ^{[ 27 ]}

La ventilación cíclica por presión incluye la ventilación con control de presión y la ventilación con soporte de presión. Ambos métodos ofrecen una presión inspiratoria fija. El volumen corriente varía según la resistencia y la elastancia del sistema respiratorio. La ventilación cíclica por presión puede ayudar a aliviar los síntomas en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda al limitar la presión de distensión de los pulmones. La ventilación con control de presión es específicamente una forma cíclica por presión de los ventiladores de control asistido. Los ventiladores de control asistido describen un modo de ventilación que mantiene una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia o no una respiración espontánea. Cada esfuerzo inspiratorio que supera el umbral de sensibilidad proporciona soporte de presión completo durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia respiratoria mínima. En la ventilación con soporte de presión, la frecuencia mínima no está fija. En cambio, todas las respiraciones son iniciadas por el paciente. La ventilación con soporte de presión funciona asistiendo al paciente con una presión constante hasta que su flujo inspiratorio cae por debajo de un umbral. Cuanto más largos y profundos sean los flujos inspiratorios del paciente, mayor será el volumen corriente. Este método de ventilación mecánica ayudará a los pacientes a asumir un mayor esfuerzo respiratorio. ^{[ 28 ]}

La ventilación con presión positiva no invasiva consiste en la administración de ventilación con presión positiva a través de una mascarilla ajustada que cubre la nariz y la boca. Ayuda a los pacientes que pueden respirar espontáneamente. La ventilación con presión positiva no invasiva administra presión al final de la espiración con un control de volumen. Existen dos formas de administrar la ventilación con presión positiva no invasiva: presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o presión positiva binivel en las vías respiratorias (PPA-B). En la CPAP, se mantiene una presión constante durante los ciclos respiratorios sin soporte inspiratorio adicional. En la PPA-B, tanto la PPA-E como la PPA-I establecen el médico. La ventilación con presión positiva no invasiva no debe administrarse a personas hemodinámicamente inestables, con alteración del vaciamiento gástrico, obstrucción intestinal o embarazadas. En estas circunstancias, la deglución de grandes cantidades de aire puede provocar vómitos y posiblemente la muerte. Si se presentan arritmias frecuentes, isquemia miocárdica y arritmias por shock, se debe cambiar la administración a intubación endotraqueal o ventilación mecánica convencional. Entre las personas que no deben utilizar la ventilación con presión positiva no invasiva se incluyen los pacientes con deterioro cognitivo o con secreciones. La ventilación con presión positiva no invasiva puede utilizarse en un entorno ambulatorio para pacientes con apnea obstructiva del sueño. ^{[ 29 ]}