quimioembolización arterial transcatéter

La quimioembolización arterial transcatéter ( TACE ) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza en radiología intervencionista para restringir el suministro de sangre a un tumor . Se inyectan pequeñas partículas embólicas recubiertas con fármacos quimioterapéuticos de forma selectiva a través de un catéter en una arteria que irriga directamente el tumor. Estas partículas bloquean el suministro de sangre e inducen citotoxicidad , atacando el tumor de diversas maneras.

El análogo radioterapéutico (que combina la radioterapia con la embolización) se denomina radioembolización o radioterapia interna selectiva (SIRT).

Los ensayos clínicos determinan qué tipo de terapia suele ser más eficaz para tratar un tipo específico de tumor. Paneles de médicos, como la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN ), determinan qué terapias recomendar para un tipo de tumor determinado basándose en los resultados de estos ensayos. Si bien en teoría la TACE puede aplicarse a cualquier tumor, actualmente se utiliza principalmente para tumores hepáticos. ^{[ 2 ]}

La TACE de tumores hepáticos obtiene su efecto beneficioso mediante dos mecanismos principales. ^{[ 3 ]} La mayoría de los tumores dentro del hígado están irrigados por la arteria hepática propia , por lo que la embolización arterial interrumpe preferentemente el suministro de sangre al tumor y detiene el crecimiento hasta la neovascularización . En segundo lugar, la administración focalizada de quimioterapia permite administrar una dosis más alta al tejido, reduciendo simultáneamente la exposición sistémica, que suele ser el factor limitante de la dosis. Este efecto se potencia por el hecho de que el fármaco quimioterapéutico no se elimina del lecho vascular del tumor por el flujo sanguíneo después de la embolización. En efecto, esto resulta en una mayor concentración del fármaco en contacto con el tumor durante un período de tiempo más prolongado. ^{[ 4 ]}

Park et al. conceptualizaron la carcinogénesis del carcinoma hepatocelular (CHC) como un proceso de múltiples etapas que involucra arterialización parenquimatosa, capilarización sinusoidal y desarrollo de arterias no apareadas (un componente vital de la angiogénesis tumoral ). Todos estos eventos conducen a un cambio gradual en el suministro de sangre del tumor de la circulación portal a la arterial. Este concepto ha sido validado mediante modalidades de imagen dinámica por varios investigadores. Sigurdson et al. demostraron que, cuando un agente se infundía a través de la arteria hepática, las concentraciones intratumorales eran diez veces mayores en comparación con cuando los agentes se administraban a través de la vena porta. Por lo tanto, el tratamiento arterial se dirige al tumor mientras que el hígado normal se preserva relativamente. La embolización induce necrosis isquémica del tumor causando una falla de la bomba transmembrana , lo que resulta en una mayor absorción de agentes citotóxicos por las células tumorales. La concentración tisular de agentes dentro del tumor es más de 40 veces mayor que la del hígado normal circundante.

La quimioembolización arterial transcatéter se ha aplicado con mayor frecuencia al carcinoma hepatocelular en pacientes que no son candidatos a cirugía. ^{[ 5 ]} Se ha demostrado que la TACE aumenta la supervivencia en pacientes con CHC intermedio según los criterios BCLC. También se ha utilizado como alternativa a la cirugía para el CHC resecable en estadio temprano y en pacientes con recurrencia regional del tumor después de una resección previa. La TACE también puede utilizarse para reducir el estadio del CHC en pacientes que superan los criterios de Milán para el trasplante hepático .

Otros tumores malignos tratados incluyen tumores neuroendocrinos , melanoma ocular , colangiocarcinoma y sarcoma . La quimioembolización arterial transcatéter tiene un papel paliativo en pacientes con carcinoma de colon metastásico . Existe un posible beneficio para las metástasis hepáticas predominantes de otros tumores malignos primarios.

La TACE es un procedimiento de radiología intervencionista que se realiza en la sala de angiografía . El procedimiento consiste en obtener acceso transarterial percutáneo mediante la técnica de Seldinger a la arteria hepática con una vaina arterial, generalmente puncionando la arteria femoral común en la ingle derecha e introduciendo un catéter guiado por un alambre a través de la aorta abdominal , a través del tronco celíaco y la arteria hepática común , y finalmente hasta la rama de la arteria hepática propia que irriga el tumor.

El radiólogo intervencionista realiza entonces una angiografía selectiva del tronco celíaco y, posiblemente, de la arteria mesentérica superior para identificar las ramas de la arteria hepática que irrigan el tumor o los tumores, e introduce catéteres más pequeños y selectivos en dichas ramas. Esto se hace para maximizar la dosis de quimioterapia dirigida al tumor y minimizar la cantidad de agente quimioterapéutico que podría dañar el tejido hepático sano. ^{[ 6 ]}

Una vez seleccionado un vaso sanguíneo que irriga el tumor, se inyectan a través del catéter dosis alternas de la quimioterapia y de partículas embólicas , o bien una infusión de partículas embólicas que contienen el agente quimioterapéutico.

El médico retira el catéter y la vaina de acceso, aplicando presión en el sitio de entrada para prevenir el sangrado. El paciente debe permanecer inmóvil durante varias horas después del procedimiento para permitir que la arteria puncionada cicatrice. El médico puede aplicar presión con un Femostop o cerrar la arteria con un dispositivo de sellado vascular. ^{[ 7 ]} El paciente generalmente permanecerá ingresado durante la noche para observación y probablemente recibirá el alta al día siguiente. El procedimiento normalmente se complementa con una tomografía computarizada varias semanas después para comprobar la respuesta del tumor al procedimiento. ^{[ 8 ]}

La TACE puede ser TACE convencional (cTACE) o TACE con microesferas liberadoras de fármacos (DEB) (DEB-TACE). ^{[ 1 ]}

La cTACE consiste en la inyección intraarterial de fármacos quimioterapéuticos citotóxicos emulsionados en Lipiodol , un agente radiopaco oleoso . ^{[ 1 ]} Posteriormente, se inyecta intraarterialmente un agente embólico , por ejemplo, esponja de gelatina , partículas de alcohol polivinílico o microesferas . ^{[ 1 ]}

La DEB-TACE consiste en la inyección intraarterial de DEB, que son microesferas embólicas no reabsorbibles cargadas con fármacos quimioterapéuticos. ^{[ 1 ]} Las DEB permiten una liberación local más sostenida de fármacos quimioterapéuticos (p. ej., 1  mes) junto con la embolización concomitante. ^{[ 1 ]} También se las conoce como microesferas embólicas liberadoras de fármacos (DEE). ^{[ 9 ]}

Algunos ejemplos de tipos específicos de DEB incluyen los siguientes:

• Microesferas de alcohol polivinílico cargadas con doxorrubicina
• Microesferas de polímero superabsorbente cargadas con doxorrubicina
• Microesferas de gelatina cargadas con cisplatino

EmboCept S es un agente embólico compuesto por microesferas de almidón degradables (DSM). Puede mezclarse con agentes quimioterapéuticos de bajo volumen, como doxorrubicina y mitomicina , y con agentes quimioterapéuticos de alto volumen, como cisplatino e irinotecán, para su administración en un paciente. Es de acción corta, por lo que se degrada 2  horas después del procedimiento, lo que limita el riesgo de isquemia en otras células hepáticas sanas. ^{[ 10 ]}

Los agentes quimioterapéuticos más comúnmente utilizados en TACE para CHC son (en orden decreciente de frecuencia): doxorrubicina , cisplatino , epirrubicina , mitoxantrona y mitomicina C. [ ^{11 ] Los} fármacos menos utilizados incluyen antraciclinas , como pirarubicina , nemorubicina e idarubicina , y agentes basados ​​en platino , como miriplatino , carboplatino y lobaplatino . ^{[ 11 ]} No existen guías basadas en la evidencia para orientar la elección de agentes quimioterapéuticos o sus dosis y ninguno de los fármacos anteriores está explícitamente aprobado por las autoridades reguladoras para el tratamiento locorregional del CHC. ^{[ 11 ]} Las elecciones de agentes, dosis y procedimientos varían ampliamente entre centros y cirujanos. ^{[ 11 ]} Hay pocos estudios que definan la toxicidad limitante de la dosis de estos agentes, lo que puede explicar las prácticas tan variables. ^{[ 11 ]} La monoterapia (p. ej., doxorrubicina sola) es apropiada en la mayoría de los casos, pero algunos centros utilizan combinaciones de dos o tres fármacos (p. ej., doxorrubicina más mitomicina C, o doxorrubicina más mitomicina C más gemcitabina ). ^{[ 11 ] [ 12 ]}

La TACE puede utilizarse junto con agentes de quimioterapia sistémica . ^{[ 13 ]}

La TACE también se ha utilizado para tratar a personas con:

• Cáncer de pulmón primario o metástasis. ^{[ 14 ]}
• Cáncer de cabeza y cuello. ^{[ 15 ]}

Como en cualquier procedimiento intervencionista, existe un pequeño riesgo de hemorragia o daño a los vasos sanguíneos. Puede desarrollarse un pseudoaneurisma en el sitio de punción de la arteria femoral . Durante este procedimiento se utiliza un medio de contraste , al cual los pacientes pueden presentar una reacción alérgica . El alto contenido de yodo retenido por el contraste puede provocar hipotiroidismo sintomático .

La administración de agentes embólicos fuera del objetivo, como el reflujo hacia tejido sano adyacente, es una complicación reconocida que puede provocar eventos adversos, incluyendo ulceración gastrointestinal o colecistitis . Estos efectos pueden manifestarse con síntomas como diarrea, náuseas y dolor abdominal, que se han descrito como eventos adversos gastrointestinales comunes tras la TACE en metaanálisis. ^{[ 16 ]} La incidencia de estos eventos varía según el agente quimioterapéutico y la técnica de TACE utilizada. El uso de técnicas y dispositivos de administración especializados puede reducir el riesgo general.

La TACE induce necrosis tumoral en más del 50 % de los pacientes; la necrosis resultante libera citocinas y otros mediadores inflamatorios al torrente sanguíneo. Puede presentarse un síndrome postembolización autolimitado de dolor, fiebre y malestar general debido a la necrosis de hepatocitos y del tumor. ^{[ 17 ]} Las transaminasas pueden elevarse hasta 100 veces y no es infrecuente una reacción leucemoide .

El absceso intrahepático (tratado mediante drenaje percutáneo ) y la isquemia de la vesícula biliar son extremadamente raros. El aumento de la bilirrubina es un signo de alerta de necrosis hepática irreversible, que generalmente se presenta en el contexto de la cirrosis. Para reducir la probabilidad de toxicidad hepática significativa, la quimioembolización debe limitarse a un solo lóbulo o rama principal de la arteria hepática a la vez. El paciente puede regresar después de un mes, una vez resueltas las toxicidades y las alteraciones bioquímicas, para completar el procedimiento en el lóbulo opuesto. Puede ser necesario el retratamiento de nuevas lesiones si los pacientes cumplen con los criterios de elegibilidad originales. ^{[ 18 ]}

En 1972, se utilizó por primera vez la ligadura quirúrgica de la arteria hepática para tratar tumores hepáticos recurrentes, seguida de la infusión de 5-fluorouracilo en la vena porta. Debido a la doble irrigación sanguínea del hígado, proveniente de la arteria hepática y la vena porta , se demostró que la interrupción del flujo a través de la arteria hepática era segura en pacientes. Posteriormente se desarrolló la embolización tumoral, que bloqueaba el suministro vascular al tumor principalmente mediante abordajes endovasculares. Más tarde se aplicó la angiografía con embolización, y la administración de agentes quimioterapéuticos con partículas embólicas evolucionó hacia la quimioembolización arterial transcatéter. ^{[ 19 ]}

• Embolización simple