Examen respiratorio

El examinador estima la frecuencia respiratoria del paciente observando cuántas veces inhala y exhala en un minuto. Esto se suele realizar bajo el pretexto de otro examen, para que el paciente no altere inconscientemente su frecuencia respiratoria basal, como podría ocurrir si supiera que el examinador está observando su respiración. Los adultos respiran normalmente entre 14 y 20 veces por minuto, mientras que los bebés pueden respirar hasta 44 veces por minuto. ^{[ 3 ]}

Tras obtener la frecuencia respiratoria del paciente, el examinador busca cualquier signo de dificultad respiratoria , que puede incluir:

• Cianosis , un tinte azulado de las extremidades (cianosis periférica) o de la lengua (cianosis central) ^{[ 4 ].}
• Respiración con los labios fruncidos ^{[ 5 ]}
• Uso de músculos accesorios , incluidos los músculos escalenos e intercostales ^{[ 5 ]}
• Respiración diafragmática , movimiento paradójico del diafragma hacia afuera durante la inspiración.
• Retracción intercostal
• Disminución del movimiento tórax-tórax en el lado afectado.
• Un aumento de la presión venosa yugular , que indica una posible insuficiencia cardíaca derecha ^{[ 5 ].}

También se inspeccionan la pared torácica anterior y posterior en busca de anomalías, que pueden incluir:

• Cifosis , curvatura anteroposterior anormal de la columna vertebral ^{[ 6 ]}
• Escoliosis , curvatura lateral anormal de la columna vertebral ^{[ 7 ]}
• Tórax en tonel , abultamiento de la pared torácica; normal en niños; típico de la hiperinsuflación observada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ^{[ 8 ].}
• Pectus excavatum , esternón hundido en el pecho ^{[ 9 ]}
• Pectus carinatum , esternón que sobresale del pecho ^{[ 10 ]}

Además de medir la frecuencia respiratoria del paciente, el examinador observará su patrón respiratorio:

• Un paciente con acidosis metabólica suele presentar un patrón respiratorio rápido, conocido como respiración de Kussmaul . La respiración rápida ayuda al paciente a compensar la disminución del pH sanguíneo aumentando la cantidad de dióxido de carbono exhalado, lo que contribuye a prevenir una mayor acumulación de ácido en la sangre. ^{[ 11 ]}
• La respiración de Cheyne-Stokes es un patrón respiratorio que consiste en períodos alternos de respiración rápida y lenta, que puede ser consecuencia de una lesión del tronco encefálico. ^{[ 12 ]} La respiración de Cheyne-Stokes puede observarse en recién nacidos, pero ocasionalmente es fisiológica (normal).
• En pacientes con asma, pueden observarse retracciones torácicas. Durante una retracción torácica, la piel del paciente parece hundirse en el tórax. Durante las retracciones supraesternales, la piel del cuello parece hundirse a medida que los músculos respiratorios accesorios del cuello se contraen para facilitar la inspiración. Durante las retracciones intercostales, la piel entre las costillas parece hundirse a medida que los músculos intercostales (los músculos entre las costillas) ayudan en la respiración. ^{[ 13 ]} Estos son signos de dificultad respiratoria.

Posteriormente, el médico suele examinar los dedos para detectar cianosis y acropaquia .

También se examina la desviación traqueal .

La palpación es el uso del tacto físico durante la exploración. Durante la palpación, el médico comprueba si hay zonas sensibles, anomalías en la piel, expansión respiratoria y frémito . ^{[ 14 ]}

• Para evaluar las zonas sensibles, palpe las áreas de dolor, hematomas o lesiones en la parte anterior y posterior del tórax. Los hematomas pueden indicar una fractura de costilla, y la sensibilidad entre las costillas puede indicar inflamación de la pleura. ^{[ 14 ]}
• Palpe cualquier masa o estructura anormal en la parte anterior y posterior del tórax. Las masas anormales o los trayectos fistulosos pueden indicar infecciones. ^{[ 14 ]}
• Para observar la expansión de la pared torácica en la parte posterior del tórax, coloque las palmas de las manos en la espalda del paciente con los dedos paralelos a las costillas y los pulgares a la altura de la décima costilla. Mueva las manos una hacia la otra para levantar un poco de piel a cada lado de la columna vertebral. Indique al paciente que inhale y observe el movimiento de los pulgares en su espalda. Repita el proceso con cada mano en el borde inferior de la caja torácica en la parte frontal del tórax para observar con mayor detalle la expansión torácica. La asimetría en la expansión torácica puede deberse a una enfermedad pulmonar o pleural. ^{[ 14 ]}
• Coloque las partes óseas de la palma alrededor de los bordes de las escápulas del paciente mientras dice "noventa y nueve" o "uno uno uno" para evaluar el frémito. Repita la secuencia en la parte frontal del tórax. Se puede observar una disminución del frémito si el paciente tiene voz suave, obstrucción bronquial, EPOC , neumotórax u otra enfermedad o lesión que pueda obstruir las vibraciones de la laringe. ^{[ 14 ]}

La percusión consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo para evaluar las estructuras que se encuentran debajo de la piel.

La percusión y la resonancia (la calidad y la sensación del sonido) se utilizan para examinar el movimiento pulmonar y las posibles afecciones de los pulmones.

Específicamente, la percusión se realiza colocando primero el dedo medio de una mano sobre el área de interés. Con el dedo medio de la otra mano se golpea la última articulación del dedo colocado. La percusión se realiza de forma sistemática, desde la parte superior del tórax hasta las costillas inferiores, y se compara la resonancia entre los lados izquierdo y derecho del tórax. Esto se realiza desde la parte anterior y posterior del tórax. ^{[ 14 ]}

La percusión sobre diferentes tejidos corporales produce cinco "notas" comunes. ^{[ 14 ]}

1. Resonancia: Fuerte y de tono bajo. Sonido pulmonar normal. ^{[ 15 ]}
2. Tono apagado: Intensidad y tono medios. Experimentado con fluidos. ^{[ 14 ]}
   • En afecciones como la neumonía o el hemotórax , un sonido sordo y apagado puede sustituir a la resonancia .
3. Hiperresonancia: Muy fuerte, tono muy bajo y mayor duración. Anormal. ^{[ 14 ]}
   • La hiperresonancia puede ser consecuencia del asma o del enfisema.
4. Timpano: Fuerte y agudo. Común para percusión sobre espacios llenos de gas. ^{[ 14 ]}
   • El timpanismo puede provocar neumotórax . ^{[ 15 ]}
5. Tono plano: Suave y agudo.

Las áreas de los pulmones que se pueden escuchar con un estetoscopio se denominan campos pulmonares , y estos son los campos pulmonares posterior, lateral y anterior. Los campos posteriores se pueden escuchar desde la espalda e incluyen: los lóbulos inferiores (que ocupan tres cuartas partes de los campos posteriores); los campos anteriores que ocupan la cuarta parte restante; y los campos laterales debajo de las axilas , la axila izquierda para el lóbulo lingual y la axila derecha para el lóbulo medio derecho. Los campos anteriores también se pueden auscultar desde el frente. ^{[ 15 ] [ 16 ]} Un área de musculatura más delgada en la espalda donde los sonidos pueden ser más audibles se denomina triángulo de auscultación . ^{[ 17 ]}

Durante la auscultación, se realizan respiraciones profundas por la boca y se escuchan sonidos anormales. ^{[ 18 ] [ 19 ]} Los sonidos anormales incluyen:

• Sibilancias , que describen un sonido musical continuo durante la espiración o la inspiración. Las sibilancias son el resultado del estrechamiento de las vías respiratorias. Las causas comunes incluyen asma y enfisema . ^{[ 20 ]}
• Los roncus (término cada vez más obsoleto) se caracterizan por sonidos burbujeantes, musicales y de tono bajo que se escuchan durante la inspiración y la espiración. Los roncus son el resultado de la presencia de líquido viscoso en las vías respiratorias. ^{[ 21 ]}
• Crepitaciones o estertores. Sonidos intermitentes, no musicales y breves que se escuchan solo durante la inspiración. Se pueden describir como finos (suaves, agudos) o gruesos (más fuertes, graves). Son el resultado de la apertura de los alvéolos debido al aumento de la presión del aire durante la inspiración. Las causas comunes incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva . ^{[ 22 ]}
• Estridor: un sonido respiratorio musical agudo que resulta del flujo de aire turbulento en la laringe o en la parte inferior del árbol bronquial. ^{[ 23 ]} No debe confundirse con estertor . Las causas suelen ser obstructivas, incluyendo cuerpos extraños, crup , epiglotitis , tumores, infección y anafilaxia .
• Relación adecuada entre el tiempo de inspiración y el de espiración (el tiempo de espiración aumenta en la EPOC).
• Sonidos respiratorios bronquiales o vesiculares .

Por último, se realiza una evaluación de los sonidos de voz transmitidos .

• Egofonía
• Broncofonía
• pectoriloquia susurrada