tos crónica

En las guías clínicas, la tos crónica se define como una tos que dura más de 8 semanas en adultos ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} y más de 4 semanas en niños. ^{[ 2 ]} Algunas declaraciones de consenso sugieren que una tos crónica debe persistir durante tres meses o más para ser considerada crónica. ^{[ 7 ]} La prevalencia de la tos crónica es de alrededor del 10%, aunque la prevalencia puede variar según la definición y el área geográfica. ^{[ 1 ] [ 8 ]} La tos crónica es un síntoma común en varias enfermedades respiratorias diferentes como la EPOC o la fibrosis pulmonar ^{[ 9 ]} pero en no fumadores con una radiografía de tórax normal, la tos crónica a menudo se asocia con asma , rinosinusitis y enfermedad por reflujo gastroesofágico o podría no tener una causa específica conocida ( idiopática) . ^{[ 1 ] [ 10 ]} Generalmente, una tos, por ejemplo, después de una infección de las vías respiratorias superiores, dura alrededor de una a dos semanas; Sin embargo, la tos crónica puede persistir durante un período prolongado, varios años en algunos casos. ^{[ 2 ]} La teoría actual sobre la causa de la tos crónica, independientemente de la condición asociada, es que es causada por una hipersensibilidad en los nervios sensoriales de la tos, llamada síndrome de hipersensibilidad a la tos. ^{[ 10 ]} Hay varios tratamientos disponibles, dependiendo de la enfermedad asociada, pero el manejo clínico de los pacientes sigue siendo un desafío. ^{[ 11 ]} Los factores de riesgo incluyen la exposición al humo del cigarrillo y la exposición a la contaminación , especialmente partículas .

Los síntomas comunes de la tos crónica son la alotussia, una tos desencadenada por estímulos inocuos como perfumes o hablar, y la hipertussia, una mayor sensibilidad a desencadenantes tusígenos conocidos como el humo o los vapores. ^{[ 2 ]} La parestesia laríngea , irritación, cosquilleo o sensación de nudo en la garganta, también es común. ^{[ 12 ]} Otros síntomas incluyen carraspeo frecuente y dolor de garganta, ronquera, sibilancias o dificultad para respirar. Si la tos crónica se asocia con rinosinusitis o reflujo, los síntomas también pueden incluir secreción o congestión nasal , sensación de líquido que baja por la parte posterior de la garganta ( goteo posnasal ), acidez estomacal o sabor agrio en la boca y, en casos raros, tos con sangre . ^{[ 13 ]} La mayoría de los pacientes con tos crónica tienen hipersensibilidad del reflejo de la tos , ^{[ 14 ]} como el reflejo del nervio de Arnold . ^{[ 15 ]}

Las posibles causas, solas o en conjunto, que producen la tos crónica incluyen las siguientes.

• El goteo posnasal, que se produce cuando se acumula exceso de mucosidad en los senos nasales y gotea hacia la garganta, provoca un reflejo de tos, también conocido como síndrome de tos de las vías respiratorias superiores. La tos por goteo posnasal puede deberse a la irritación directa de la mucosidad o a la inflamación de los receptores de la tos en las vías respiratorias superiores. Los casos de goteo posnasal representan el 34 % de los casos de tos crónica. ^{[ 17 ]}
• Asma que afecta las vías respiratorias superiores. Otras causas, como el aire frío o la inhalación de sustancias químicas, también pueden provocar tos. ^{[ 18 ]}
• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), una afección común en la que el reflujo de ácido estomacal entre la garganta y el estómago causa irritación, puede provocar tos crónica. ^{[ 19 ]}
• Las infecciones como la neumonía , la gripe , el resfriado común , la tuberculosis u otras infecciones de las vías respiratorias superiores suelen incluir tos que puede persistir incluso después de que la infección haya remitido. La tos crónica se confunde frecuentemente con un síntoma de la infección conocida como tos ferina . ^{[ 18 ]}
• Se sabe que los medicamentos para la presión arterial, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , que se recetan comúnmente a personas con hipertensión y insuficiencia cardíaca, tienen como efecto secundario la tos crónica. ^{[ 16 ]}
• La bronquitis crónica , una inflamación de las vías respiratorias principales como los túbulos bronquiales , provoca la expectoración de esputo de color . La mayoría de las personas con bronquitis crónica tienen antecedentes de tabaquismo. La bronquitis crónica forma parte del espectro de enfermedades pulmonares relacionadas con el tabaquismo, también conocido como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otras enfermedades pulmonares de este espectro, como el enfisema, pueden coexistir con la EPOC. Representa el 5 % de los casos de tos crónica. ^{[ 16 ]}
• Los irritantes químicos, como el humo del cigarrillo , son un factor común que puede provocar tos crónica. Estos irritantes suelen contribuir a la bronquitis crónica. ^{[ 16 ]}
• Otras causas raras notables incluyen aspiración , bronquiectasias , bronquiolitis , fibrosis quística , reflujo laringofaríngeo , cáncer de pulmón , bronquitis eosinofílica no asmática , sarcoidosis .

Los factores relacionados con el estilo de vida, algunas afecciones o enfermedades y la exposición a factores ambientales pueden aumentar el riesgo de desarrollar tos crónica. Entre los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida se incluye fumar cigarrillos, ya sea directamente o inhalando humo de segunda mano . ^{[ 20 ]} La exposición prolongada al humo puede irritar las vías respiratorias y provocar tos crónica y, en casos graves, daño pulmonar. Otros factores de riesgo incluyen la exposición al aire contaminado . ^{[ 17 ]} Las personas que trabajan en fábricas o laboratorios que manipulan productos químicos tienen mayor probabilidad de desarrollar tos crónica debido a la exposición prolongada. ^{[ 20 ]}

La tos es un mecanismo corporal esencial para la función fisiológica normal de despejar la garganta, que implica un reflejo de la vía sensorial aferente, el centro de procesamiento central del cerebro y la vía eferente. En los componentes corporales involucrados, también se utilizan receptores sensoriales . ^{[ 19 ] [ 20 ]} Estos receptores incluyen receptores de adaptación rápida que responden a estímulos mecánicos, receptores de adaptación lenta y nociceptores que responden a estímulos químicos como las hormonas del cuerpo. Para iniciar el reflejo, los impulsos aferentes se transmiten a la médula oblongada del cerebro; este estímulo se interpreta. ^{[ 19 ] [ 20 ]} La médula oblongada activa los impulsos eferentes, lo que provoca que la señal viaje por la laringe y el árbol bronquial . Esto desencadena una cascada de eventos que involucran los músculos intercostales , la pared abdominal , el diafragma y el suelo pélvico , que en conjunto crean el reflejo conocido como tos. ^{[ 13 ]}

Existen tres tipos principales de tos crónica.

• El síndrome de tos de las vías respiratorias superiores es la causa más común de tos crónica. Se diagnostica cuando la secreción excesiva de mucosidad de la nariz o los senos paranasales drena hacia la faringe o la parte posterior de la garganta, provocando una tos inducida. ^{[ 17 ]}
• El asma es una de las principales causas de la tos crónica. Esto se debe a la obstrucción del flujo de aire al toser, lo que provoca dificultad para respirar, sibilancias, disnea y tos. ^{[ 18 ]}
• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se identifica con dos mecanismos: el ácido esofágico distal que estimula el reflejo de la tos esofágica-traqueobronquial debido al nervio vago, y el contenido microbiano esofágico de la faringe y la tráquea-bronquios que provoca un reflejo de la tos. ^{[ 19 ]}

• El tratamiento del síndrome de tos de las vías respiratorias superiores incluye evitar irritantes ambientales (sustancias químicas) y antígenos desencadenantes. Esto puede implicar el tratamiento de los senos paranasales con antibióticos para detener el goteo nasal. Se recomienda evitar los descongestionantes de venta libre en farmacias para que los medicamentos para la rinitis sean efectivos. En casos graves donde la causa no está clara, se debe recurrir a la terapia empírica, que consiste en una combinación de antihistamínicos y descongestionantes. Los resultados suelen observarse a las dos semanas de tratamiento, pero pueden tardar hasta varios meses. La ausencia del procedimiento clínico estándar que evalúa la rinorrea y la producción excesiva de esputo no debe impedir una prueba empírica con antihistamínicos y descongestionantes, ya que estos no son efectivos para tratar el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores. ^{[ 16 ]}
• El tratamiento de niños con tos crónica inespecífica con medicamentos para el asma, como agonistas beta2 inhalados (p. ej., salbutamol ) o corticosteroides inhalados, no mejora los síntomas clínicos. ^{[ 21 ] [ 22 ]}
• Los medicamentos para la tos a base de codeína están contraindicados en niños menores de 12 años debido al riesgo de depresión respiratoria y al potencial de toxicidad por opioides . ^{[ 23 ]}
• Los medicamentos basados ​​en antagonistas de los receptores de leucotrienos ^{[ 24 ]} y las metilxantinas ^{[ 25 ]} no se recomiendan para el tratamiento de niños con tos persistente no específica.
• Los tratamientos para la enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) pueden incluir un monitoreo intensivo con una sonda de pH de doble canal de 24 horas para diagnosticar la gravedad de la ERGE. Otros métodos de monitoreo, como la nasofaringoscopia, pueden revelar cambios en la glotis asociados con los reflujos que se producen. Se pueden tomar medicamentos supresores de ácido, que incluyen bloqueadores de los receptores H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y agentes procinéticos. Este medicamento suele mostrar resultados en dos semanas; sin embargo, de seis a ocho semanas es lo ideal para obtener resultados concluyentes. Los pacientes pueden permanecer en tratamiento hasta por seis meses. ^{[ 19 ] [ 16 ]}
• Niveles moderados de evidencia sugieren que el uso de una vía clínica que incluya un algoritmo basado en la evidencia (diagrama de flujo) para el tratamiento de niños con tos crónica puede mejorar los resultados clínicos. ^{[ 26 ]}

No hay suficiente evidencia para determinar si los siguientes enfoques son beneficiosos para tratar la tos crónica: Tratar la apnea obstructiva del sueño infantil , ^{[ 27 ]} modificar la calidad del aire interior, ^{[ 28 ]} o el tratamiento con cromonas inhaladas . ^{[ 29 ]}

La prevalencia de la tos crónica en muchas comunidades de Europa y Estados Unidos es del 9 al 33 % de la población. La tos crónica es tres veces más común en fumadores que en no fumadores. ^{[ 1 ]} Los factores de riesgo más importantes para la tos crónica son el tabaquismo y trabajar en empleos con polvo . ^{[ 30 ]} La exposición al humo del tabaco en el hogar también es un factor de riesgo para los niños debido a la inhalación de humo de segunda mano . ^{[ 1 ]} Otras causas de la tos crónica incluyen mayores concentraciones de partículas en el aire, relacionadas con un aumento de la tos y el dolor de garganta en los niños. Un aumento del dióxido de nitrógeno también ha mostrado una creciente asociación con el síndrome de tos crónica. ^{[ 1 ]}

Una tos que dura cuatro semanas o más se considera crónica en niños. ^{[ 31 ]} Las causas más comunes en niños incluyen asma, infecciones del tracto respiratorio y ERGE. Se estima que entre el 1 y el 21 % de los niños sufren de tos crónica. ^{[ 2 ] [ 32 ] [ 33 ]} Las causas que se diagnostican habitualmente incluyen bronquitis viral, tos postinfecciosa, asma variante de la tos, síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, tos psicógena y ERGE. ^{[ 19 ] [ 20 ]} Debido a que algunos métodos de diagnóstico son invasivos, por lo general los niños menores de 15 años no son aptos para este diagnóstico. Sin embargo, las pruebas mínimas incluyen radiografía de tórax y espirometría. ^{[ 13 ]}

• Globus pharyngeus – Sensación de "nudo en la garganta" 
• Aclaramiento de garganta : sonido producido por la garganta. 

• https://www.thelancet.com/series/chronic-cough