Cingulotomía bilateral

La cingulotomía bilateral es una forma de psicocirugía , introducida en 1948 como alternativa a la lobotomía . Actualmente, se utiliza principalmente en el tratamiento de la depresión ^{[ 1 ]} y el trastorno obsesivo-compulsivo . A principios del siglo XXI, se utilizó en Rusia para tratar la adicción . ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} También se utiliza en el tratamiento del dolor crónico. ^{[ 5 ]} El objetivo de este procedimiento es la sección de las fibras supracallosas del fascículo del cíngulo , que pasan por la circunvolución cingulada anterior . ^{[ 6 ]}

La cingulotomía se introdujo en la década de 1940 como alternativa a la leucotomía/lobotomía prefrontal estándar con la esperanza de aliviar los síntomas de las enfermedades mentales y reducir los efectos indeseables de la operación estándar (cambios de personalidad, etc.). Fue sugerida por el fisiólogo estadounidense John Farquhar Fulton, quien, en una reunión de la Sociedad de Neurocirujanos Británicos en 1947, dijo: "Si fuera factible, la cingulotomía en humanos parecería un lugar apropiado para una leucotomía limitada". Esto se derivó de la hipótesis de James Papez, quien pensaba que el cíngulo era un componente principal de un circuito anatómico que se creía que desempeñaba un papel significativo en las emociones. ^{[ 7 ]} Los primeros informes sobre el uso de la cingulotomía en pacientes psiquiátricos provinieron de J. le Beau en París, Hugh Cairns en Oxford y Kenneth Livingston en Oregón. ^{[ 7 ]}

La cingulotomía bilateral se dirige a la corteza cingulada anterior , que forma parte del sistema límbico . Este sistema es responsable de la integración de los sentimientos y las emociones en la corteza humana . Está compuesto por la circunvolución cingulada , la circunvolución parahipocampal , la amígdala y la formación hipocampal . ^{[ 8 ]}

Estudios realizados en pacientes sometidos a cingulotomía bilateral, que incluyeron análisis de resonancia magnética funcional (RMf) , demostraron que la corteza cingulada anterior desempeña un papel fundamental en el control cognitivo y es muy probable que participe en el control de la respuesta atencional, mientras que la parte dorsal de esta región cerebral no se identificó como implicada en dicho proceso, si bien este punto aún está en debate. ^{[ 9 ]} La función de la parte dorsal de la corteza cingulada se relacionó con la clasificación y el procesamiento de señales de información contradictorias. Además, estudios de neuroimagen también indicaron que la corteza cingulada anterior participa en la modulación de regiones corticales de orden superior, así como de áreas de procesamiento sensorial. ^{[ 10 ]}

Estos hallazgos también han sido confirmados mediante análisis estereotáctico con microelectrodos de neuronas corticales individuales en un estudio que incluyó a nueve pacientes sometidos a cingulotomía bilateral. ^{[ 9 ]} El estudio investigó el efecto de realizar tareas que requieren atención sobre la actividad de 36 neuronas ubicadas en la corteza cingulada anterior. Tras analizar los resultados del estudio, se concluyó que la corteza cingulada anterior participa en la modificación de tareas cognitivas que requieren atención, basándose en el hecho de que hubo un cambio en la tasa de disparo basal de las neuronas en esa región durante la simulación de dichas tareas. ^{[ 9 ]}

La neuroimagen también reveló diferentes subregiones en la corteza cingulada anterior, según su función. Estos estudios demostraron que la parte caudal de la corteza cingulada anterior desempeña una función más importante en actividades cognitivas que implican atención, prominencia, interferencia y competencia de respuesta. ^{[ 10 ]} Estos resultados, combinados con la investigación electrofisiológica de la función de las neuronas en la corteza cingulada anterior, han proporcionado información que puede utilizarse para mejorar la cingulotomía realizada en pacientes tratados por trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La base de esta idea es que una variación de ciertas tareas, las tareas Stroop emocionales (ES), que se han identificado particularmente como influyentes en pacientes con TOC, activan neuronas en la parte más rostral de la corteza cingulada anterior. Por lo tanto, teóricamente, si se realiza una cingulotomía bilateral en la corteza cingulada anterior rostral en un paciente de este tipo, se deberían obtener mejores resultados. ^{[ 9 ] [ 10 ]}

Además, el TOC se ha asociado con una malformación de los ganglios basales . ^{[ 11 ]} Se ha mapeado la función de esta parte del cerebro humano como compuesta por haces de fibras asociados con numerosos circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales paralelos (CSTC), que están involucrados en los procesos sensoriomotores, motores , oculomotores , así como en los procesos cognitivos que se manifiestan por el sistema límbico . ^{[ 12 ]} Esta vía involucra proyecciones inhibitorias GABAérgicas que sirven como uno de los medios de comunicación entre las diferentes estructuras involucradas. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Se ha hipotetizado que algunas formas de TOC son resultado de la desinhibición de uno o varios de los circuitos que operan en el CSTC. ^{[ 12 ]} Esto también está indicado por un hallazgo que mostró una disminución significativa en la inhibición intracortical en pacientes con TOC. ^{[ 13 ]} Por lo tanto, las lesiones en la corteza cingulada anterior podrían contribuir a la disminución del efecto de desinhibición. Esta hipótesis ha sido confirmada por otro estudio, que evaluó los mecanismos corticales inhibitorios y excitatorios en el TOC. ^{[ 13 ]} El estudio midió la excitabilidad de la corteza motora , así como la inhibición intracortical en pacientes con TOC y un grupo de control de individuos sanos. ^{[ 13 ]} Los resultados mostraron una disminución significativa en la inhibición intracortical, que resultó en una ralentización de los intervalos entre estímulos de 3 ms. ^{[ 13 ]} Además de su proximidad y asociación con el sistema límbico y la amígdala en particular, que juega un papel clave en la experiencia emocional, la corteza cingulada anterior comparte vías aferentes y eferentes con varios núcleos talámicos, así como con la corteza cingulada posterior y parte de algunas cortezas parietal , frontal y motora suplementaria . ^{[ 14 ]} 

Los análisis de resonancia magnética funcional de la corteza cingulada anterior también han propiciado la introducción de la cingulotomía bilateral para el tratamiento del dolor crónico . Esta aplicación se introdujo debido a que se ha descubierto que la corteza cingulada anterior está relacionada con el procesamiento de la información nociceptiva . En particular, la función de la corteza cingulada anterior radica en la interpretación de cómo un estímulo afecta a una persona, más que en su intensidad física real. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Un libro publicado en 1992 describió cómo se realizaba la operación en aquel entonces. En la mayoría de los casos, el procedimiento comenzaba con el equipo médico tomando varias imágenes de rayos X de tomografía computarizada (TC) del cerebro del paciente. Este paso aseguraba que el objetivo exacto, la corteza cingulada , estuviera mapeado, para que el cirujano pudiera identificarlo. Luego se creaban agujeros de trépano en el cráneo del paciente con un taladro. Las lesiones en el tejido objetivo se realizaban con la ayuda de electrodos finos insertados en el ángulo correcto en el cerebro del sujeto basándose en gráficos de trazado y asegurándose de que las arterias y los vasos sanguíneos importantes estuvieran intactos. El electrodo se colocaba en una sonda , o soporte, con solo su punta sobresaliendo. Una vez insertado correctamente el soporte en el tejido cerebral, se inyectaba aire y se tomaban más imágenes de escaneo. Luego, después de que el equipo médico se asegurara de que iban por el camino correcto, la punta del electrodo avanzaba hasta el plano de la corteza cingulada , donde se calentaba a 75–90 °C (167–194 °F) . Una vez creada la primera lesión, esta sirvió como centro alrededor del cual se crearon varias otras lesiones . Para confirmar si las lesiones se realizaron en el lugar correcto, se tomaron imágenes de escaneo postoperatorias y se analizaron. ^{[ 17 ]}  

Sin embargo, los recientes avances tecnológicos han hecho que la cingulotomía bilateral sea una operación más precisa. Por ejemplo, hoy en día un equipo de neurocirugía que realiza el procedimiento puede utilizar una resonancia magnética (RM) para identificar la ubicación de las comisuras anterior y posterior . Este enfoque permite a los neurocirujanos obtener varias imágenes coronales , que luego se utilizan para calcular las coordenadas estereotácticas del objetivo en la corteza cingulada anterior, donde se deben realizar las lesiones. Además, la RM permite una diferenciación más precisa de la composición celular y, por lo tanto, facilita la identificación de la sustancia gris en esa región. Esto se puede confirmar posteriormente con la ayuda de registros de microelectrodos. ^{[ 18 ]}

Los pacientes suelen recuperarse de esta operación en un periodo de cuatro días. Sin embargo, existen casos de pacientes dados de alta del hospital tan solo 48 horas después de la intervención. Las complicaciones postoperatorias leves y de corta duración, más frecuentes en la cingulotomía bilateral, son típicas de las intervenciones craneales e incluyen, entre otras, náuseas , vómitos y dolores de cabeza . No obstante, en algunos casos, los pacientes presentan convulsiones que a veces aparecen hasta dos meses después de la intervención quirúrgica. Se ha cuestionado si esto es relevante y si puede atribuirse a la cingulotomía, ya que dichas convulsiones se observaron en pacientes con antecedentes de esta afección. ^{[ 19 ]}

Un estudio realizado en 2002 en el Hospital General de Massachusetts analizó el resultado de la cingulotomía bilateral en 44 pacientes para el tratamiento del TOC en el período comprendido entre 1965 y 1986. Los pacientes fueron seguidos a largo plazo y evaluados según varios criterios: 1) cuántos de ellos respondieron ^{[ a ]} después de un período de seis meses, 2) cuántas cingulotomías se había realizado un paciente antes de examinar la efectividad del procedimiento, 3) si el paciente mostró algún cambio significativo después del procedimiento más reciente, y 4) cuáles fueron los efectos secundarios relacionados con el procedimiento. ^{[ 19 ]}

El seguimiento de los pacientes arrojó resultados contradictorios, lo que indicó que la cingulotomía bilateral no es el tratamiento óptimo para el TOC. ^{[ 19 ]} De los 44 pacientes, solo el 32% cumplió con los criterios de "respondedor" y mostró una mejoría significativa en comparación con los demás sujetos. Otro 14% exhibió algunos signos de mejoría. Las cingulotomías múltiples se correlacionaron con una mayor probabilidad de continuar respondiendo a las consultas de seguimiento (6% más a menudo cumplió con los criterios completos de "respondedor", 11% más a menudo cumplió con los criterios parciales de "respondedor"). Sin embargo, los efectos secundarios asociados con el procedimiento fueron numerosos. Entre las quejas que tuvieron los pacientes después de la cirugía se encontraban la apatía y los déficits de memoria, aunque estos se informaron raramente. Además, algunos sujetos se quejaron de algún tipo de trastorno urinario , que abarcó desde retención urinaria hasta incontinencia . También se observaron hidrocefalia (2%) y convulsiones (2%). ^{[ 19 ]}

La cingulotomía bilateral también se ha utilizado en el tratamiento del dolor crónico refractario. Una revisión sistemática de 11 estudios que abarcaron 224 pacientes encontró que la cingulotomía anterior produjo un alivio significativo del dolor en más del 60% de los pacientes después de la cirugía, así como un año después del procedimiento. ^{[ 5 ]} De los estudios incluidos, un estudio clínico investigó el efecto de la cingulotomía bilateral para el tratamiento del dolor crónico refractario . ^{[ 20 ]} En este caso, se realizó un seguimiento a 23 pacientes que fueron sometidos a 28 cingulotomías en total. Los análisis tuvieron como objetivo determinar cuánto se vio afectado el dolor de cada individuo después del procedimiento con la ayuda de un cuestionario. Además, los examinadores trataron de evaluar los impactos en las relaciones sociales y familiares de los participantes en el estudio. Con base en los datos obtenidos, la cingulotomía para el tratamiento del dolor crónico mostró resultados prometedores. El 72% informó una mejora en el nivel de dolor experimentado, y el 50% indicó que ya no necesitaban analgésicos después de la cingulotomía. Más de la mitad de los pacientes también afirmaron que el procedimiento quirúrgico fue beneficioso y contribuyó a la mejora de sus interacciones sociales. ^{[ 20 ]}

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