Compuesto dental

Las resinas compuestas dentales (mejor conocidas como " compositos a base de resina " o simplemente " resinas rellenas ") son cementos dentales hechos de resinas sintéticas . Las resinas sintéticas evolucionaron como materiales restauradores ya que eran insolubles, de buena apariencia similar a la de los dientes, insensibles a la deshidratación, fáciles de manipular y económicas. Las resinas compuestas se componen más comúnmente de Bis-GMA y otros monómeros de dimetacrilato (TEGMA, UDMA, HDDMA), un material de relleno como sílice y en la mayoría de las aplicaciones, un fotoiniciador . También se agrega comúnmente dimetilglioxima para lograr ciertas propiedades físicas como la fluidez. Se logra una mayor adaptación de las propiedades físicas formulando concentraciones únicas de cada componente. ^[1]

Muchos estudios han comparado la menor longevidad de las restauraciones de composite a base de resina con la de las restauraciones de amalgama de plata y mercurio . Según la habilidad del dentista, las características del paciente y el tipo y la ubicación del daño, las restauraciones de composite pueden tener una longevidad similar a las restauraciones de amalgama. (Véase Longevidad y rendimiento clínico). En comparación con la amalgama, la apariencia de las restauraciones de composite a base de resina es muy superior.

Los composites a base de resina están en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . ^[2]

Tradicionalmente, los composites a base de resina se endurecían mediante una reacción de endurecimiento químico a través de la polimerización entre dos pastas. Una pasta que contenía un activador (no una amina terciaria, ya que estas provocan decoloración) y la otra que contenía un iniciador ( peróxido de benzoilo ). ^[3] Para superar las desventajas de este método, como el corto tiempo de trabajo, en la década de 1970 se introdujeron los composites de resina fotopolimerizables. ^[4] Las primeras unidades de fotopolimerización utilizaban luz ultravioleta para endurecer el material, sin embargo, este método tenía una profundidad de curado limitada y era un alto riesgo para los pacientes y los médicos. ^[4] Por lo tanto, las unidades de fotopolimerización UV fueron reemplazadas más tarde por sistemas de fotopolimerización visible que empleaban canforquinona como fotoiniciador. ^[4]

El período tradicional

A finales de los años 60, se introdujeron las resinas compuestas como alternativa a los silicatos y las resinas no rellenadas, que los médicos utilizaban con frecuencia en esa época. Las resinas compuestas mostraban cualidades superiores, ya que tenían mejores propiedades mecánicas que los silicatos y las resinas no rellenadas. También se consideró que las resinas compuestas eran beneficiosas porque se presentaban en forma de pasta y, con una técnica de inserción a granel o mediante presión conveniente, facilitaban el manejo clínico. Los defectos de las resinas compuestas en ese momento eran que tenían un aspecto deficiente, una adaptación marginal deficiente, dificultades con el pulido , dificultad con la adhesión a la superficie del diente y, ocasionalmente, pérdida de la forma anatómica. ^[5]

El período de microllenado

En 1978, se introdujeron en el mercado europeo varios sistemas de microrellenos ^[6] . Estas resinas compuestas eran atractivas, ya que podían tener una superficie extremadamente lisa una vez terminadas. Estas resinas compuestas de microrellenos también mostraron una mejor estabilidad clínica del color y una mayor resistencia al desgaste que los composites convencionales, lo que favoreció su apariencia similar al tejido dental, así como su eficacia clínica. Sin embargo, investigaciones posteriores mostraron una debilidad progresiva del material con el tiempo, lo que provocó microfisuras y pérdida de material en forma de escalones alrededor del margen del composite. En 1981, los composites de microrellenos mejoraron notablemente en lo que respecta a la retención y adaptación marginal. Se decidió, después de más investigaciones, que este tipo de composite podría usarse para la mayoría de las restauraciones , siempre que se utilizara la técnica de grabado ácido y se aplicara un agente adhesivo ^{[5] .}

El período híbrido

Los composites híbridos se introdujeron en la década de 1980 y se conocen más comúnmente como cementos de ionómero de vidrio modificados con resina (RMGIC). ^[3] El material consiste en un polvo que contiene un vidrio de fluoroaluminosilicato radiopaco y un líquido fotoactivo contenido en una botella o cápsula oscura. ^[3] El material se introdujo porque los composites de resina por sí solos no eran adecuados para cavidades de clase II . ^[5] En su lugar, se pueden utilizar RMGIC. Esta mezcla de resina e ionómero de vidrio permite que el material se fije mediante activación por luz (resina), lo que permite un tiempo de trabajo más prolongado. ^[3] También tiene el beneficio de que el componente de ionómero de vidrio libera flúor y tiene propiedades adhesivas superiores. ^[3] Ahora se recomiendan los RMGIC sobre los GIC tradicionales para las cavidades de base. ^[6] Existe una gran diferencia entre los primeros y los nuevos composites híbridos. ^[5]

Inicialmente, las restauraciones de composite a base de resina en odontología eran muy propensas a fugas y roturas debido a su débil resistencia a la compresión. En los años 1990 y 2000, estos composites mejoraron considerablemente y tienen una resistencia a la compresión suficiente para su uso en dientes posteriores .

Las resinas compuestas actuales tienen una baja contracción de polimerización y bajos coeficientes de contracción térmica, lo que permite que se coloquen en masa manteniendo una buena adaptación a las paredes de la cavidad. La colocación de composite requiere una atención meticulosa al procedimiento o puede fallar prematuramente. El diente debe mantenerse perfectamente seco durante la colocación o la resina probablemente no se adhiera al diente. Los composites se colocan mientras aún están en un estado blando, similar a una masa, pero cuando se exponen a la luz de una determinada longitud de onda azul (normalmente 470 nm ^[7] ), se polimerizan y endurecen en el relleno sólido (para obtener más información, consulte Resina activada por luz ). Es un desafío endurecer todo el composite, ya que la luz a menudo no penetra más de 2-3 mm en el composite. Si se coloca una cantidad demasiado gruesa de composite en el diente, el composite permanecerá parcialmente blando, y este composite blando no polimerizado podría, en última instancia, provocar la lixiviación de monómeros libres con posible toxicidad y/o fuga de la unión adherida, lo que provocaría una patología dental recurrente. El dentista debe colocar el composite en un empaste profundo en varios incrementos, curando completamente cada sección de 2 a 3 mm antes de agregar el siguiente. Además, el clínico debe tener cuidado de ajustar la mordida del empaste de composite, lo que puede ser complicado de hacer. Si el empaste es demasiado alto, incluso en una cantidad sutil, eso podría provocar sensibilidad al masticar en el diente. Un composite colocado correctamente es cómodo, de buen aspecto, fuerte y duradero, y podría durar 10 años o más. ^[8]

La superficie de acabado más deseable para una resina compuesta puede proporcionarse mediante discos de óxido de aluminio . Clásicamente, se requería que las preparaciones de resina compuesta de clase III tuvieran puntos de retención colocados completamente en la dentina. Se utilizaba una jeringa para colocar la resina compuesta porque se minimizaba la posibilidad de atrapar aire en una restauración. Las técnicas modernas varían, pero la sabiduría convencional establece que debido a que ha habido grandes aumentos en la fuerza de adhesión debido al uso de primers de dentina a fines de la década de 1990, no se necesita retención física excepto en los casos más extremos. Los primers permiten que las fibras de colágeno de la dentina se "encajen" en la resina, lo que da como resultado una unión física y química superior del relleno al diente. De hecho, el uso de resina compuesta fue muy controvertido en el campo dental hasta que la tecnología de primers se estandarizó a mediados y fines de la década de 1990. El margen del esmalte de una preparación de resina compuesta debe biselarse para mejorar la apariencia y exponer los extremos de las varillas de esmalte para el ataque ácido. La técnica correcta de grabado del esmalte antes de la colocación de una restauración de resina compuesta incluye el grabado con ácido fosfórico al 30%-50% y el enjuague completo con agua y el secado con aire solamente. Al preparar una cavidad para la restauración con resina compuesta combinada con una técnica de grabado ácido, todos los ángulos cavosuperficiales del esmalte deben ser ángulos obtusos. Las contraindicaciones para el composite incluyen barniz y óxido de zinc -eugenol . Las resinas compuestas para restauraciones de Clase II no estaban indicadas debido al desgaste oclusal excesivo en la década de 1980 y principios de la de 1990. Las técnicas de adhesión modernas y la creciente impopularidad del material de relleno de amalgama han hecho que los composites sean más atractivos para las restauraciones de Clase II. Las opiniones varían, pero se considera que el composite tiene una longevidad y características de desgaste adecuadas para ser utilizado para restauraciones permanentes de Clase II. Si los materiales compuestos duran tanto o tienen propiedades de filtración y sensibilidad similares en comparación con las restauraciones de amalgama de Clase II fue descripto como un tema de debate en 2008. ^[9]

Al igual que con otros materiales compuestos , un compuesto dental generalmente consta de una matriz de oligómero a base de resina , como un metacrilato de bisfenol A-glicidilo (BISGMA), dimetacrilato de uretano (UDMA) o policerámica semicristalina (PEX), y un relleno inorgánico como dióxido de silicio ( sílice ). Sin un relleno, la resina se desgasta fácilmente, presenta una alta contracción y es exotérmica. Las composiciones varían ampliamente, con mezclas patentadas de resinas que forman la matriz, así como vidrios de relleno diseñados y cerámicas de vidrio . El relleno le da al compuesto mayor resistencia, resistencia al desgaste, menor contracción de polimerización, mejor translucidez, fluorescencia y color, y una reacción exotérmica reducida en la polimerización. Sin embargo, también hace que el compuesto de resina se vuelva más frágil con un módulo elástico aumentado. ^[10] Los rellenos de vidrio se encuentran en múltiples composiciones diferentes, lo que permite una mejora en las propiedades ópticas y mecánicas del material. Los rellenos cerámicos incluyen zirconia-sílice y óxido de zirconio.

Se ha demostrado que las matrices como BisHPPP y BBP, contenidas en el adhesivo universal BiSGMA, aumentan la cariogenicidad de las bacterias, lo que conduce a la aparición de caries secundarias en la interfaz entre el composite y la dentina. BisHPPP y BBP provocan un aumento de la glicosiltransferasa en la bacteria S. mutans, lo que da como resultado una mayor producción de glucanos pegajosos que permiten la adherencia de S. mutans al diente. Esto da como resultado una biopelícula cariogénica en la interfaz entre el composite y el diente. La actividad cariogénica de las bacterias aumenta con la concentración de los materiales de la matriz. Además, se ha demostrado que BisHPPP regula los genes bacterianos, lo que hace que las bacterias sean más cariogénicas, lo que compromete la longevidad de las restauraciones de composite. Los investigadores están destacando la necesidad de desarrollar nuevos materiales compuestos que eliminen los productos cariogénicos contenidos en la resina compuesta y los adhesivos universales. ^[11]

Se utiliza un agente de acoplamiento como el silano para mejorar la unión entre estos dos componentes. ^{[ cita requerida ]} Un paquete iniciador (como: canforquinona (CQ), fenilpropanodiona (PPD) o lucirina (TPO)) inicia la reacción de polimerización de las resinas cuando se aplica luz azul. Varios aditivos pueden controlar la velocidad de la reacción.

El relleno de resina puede estar hecho de vidrio o cerámica. Los rellenos de vidrio suelen estar hechos de sílice cristalina, dióxido de silicio, vidrio de litio/bario-aluminio y vidrio de borosilicato que contiene zinc/estroncio/litio. Los rellenos de cerámica están hechos de sílice-zirconio u óxido de zirconio. ^[12]

Los rellenos se pueden subdividir aún más según el tamaño y la forma de sus partículas, como:

Los rellenos macrorellenados tienen un tamaño de partícula que varía entre 5 y 10 μm. Tienen buena resistencia mecánica pero poca resistencia al desgaste. La restauración final es difícil de pulir adecuadamente, ya que deja superficies rugosas, por lo que este tipo de resina retiene la placa. ^[12]

Los rellenos microrrellenos están hechos de sílice coloidal con un tamaño de partícula de 0,4 μm. La resina con este tipo de relleno es más fácil de pulir en comparación con los macrorrellenos. Sin embargo, sus propiedades mecánicas se ven comprometidas ya que la carga de relleno es menor que en los convencionales (solo 40-45% en peso). Por lo tanto, está contraindicada para situaciones de carga y tiene poca resistencia al desgaste. ^[12]

El relleno híbrido contiene partículas de varios tamaños con una carga de relleno del 75-85 % en peso. Fue diseñado para obtener los beneficios de los rellenos macro y microrellenos. Las resinas con relleno híbrido tienen una expansión térmica reducida y una mayor resistencia mecánica. Sin embargo, tienen una mayor contracción de polimerización debido a un mayor volumen de monómero diluyente que controla la viscosidad de la resina. ^[12]

Los compuestos nanorrellenos tienen un tamaño de partícula de relleno de 20 a 70 nm. Las nanopartículas forman unidades de nanoagrupaciones y actúan como una sola unidad. ^[13] Tienen una alta resistencia mecánica similar al material híbrido, alta resistencia al desgaste y se pulen fácilmente. ^{[14] [15]} Sin embargo, las resinas nanorrellenas son difíciles de adaptar a los márgenes de la cavidad debido al alto volumen de relleno. ^[12]

El relleno a granel está compuesto de partículas de sílice y zirconio no aglomeradas. Tiene partículas nanohíbridas y una carga de relleno del 77 % en peso. Está diseñado para disminuir los pasos clínicos con posibilidad de fotocurado a una profundidad incremental de 4 a 5 mm y reducir la tensión en el tejido dental restante. Desafortunadamente, no es tan fuerte a la compresión y tiene una resistencia al desgaste reducida en comparación con el material convencional.  ^[16]

Recientemente, los rellenos nanohíbridos han despertado un gran interés. ^[17]

Ventajas de los composites:

• Aspecto: La principal ventaja de un composite dental directo sobre los materiales tradicionales como la amalgama es una mejor imitación del tejido dental. Los composites pueden presentarse en una amplia gama de colores de dientes, lo que permite una restauración casi invisible de los dientes. Los empastes de composite pueden coincidir estrechamente con el color de los dientes existentes. La estética es especialmente crítica en la región de los dientes anteriores: consulte Restauraciones estéticas de composite anteriores .
• Adhesión a la estructura dental: los empastes de composite se adhieren micromecánicamente a la estructura dental, lo que refuerza la estructura del diente y restaura su integridad física original. El descubrimiento del grabado ácido (que produce irregularidades en el esmalte de entre 5 y 30 micrómetros de profundidad) de los dientes para permitir una adhesión micromecánica al diente permite una buena adhesión de la restauración al diente. Se pueden lograr fuerzas de adhesión muy altas a la estructura dental, tanto al esmalte como a la dentina, con agentes adhesivos para dentina.
• Preparación para preservar el diente: el hecho de que los empastes de composite se peguen (se unan) al diente significa que, a diferencia de los empastes de amalgama, no es necesario que el dentista cree características retentivas que destruyan el diente sano. A diferencia de la amalgama, que simplemente rellena un orificio y se basa en la geometría del orificio para retener el empaste, los materiales de composite se unen al diente. Para lograr la geometría necesaria para retener un empaste de amalgama, es posible que el dentista deba perforar una cantidad significativa de material de diente sano. En el caso de una restauración de composite, la geometría del orificio (o "caja") es menos importante porque un empaste de composite se une al diente. Por lo tanto, es necesario extraer menos diente sano para una restauración de composite.
• Alternativa más económica y conservadora a las coronas dentales : en algunas situaciones, se puede ofrecer una restauración de composite como una alternativa menos costosa (aunque posiblemente menos duradera) a una corona dental, que puede ser un tratamiento muy caro. La instalación de una corona dental generalmente requiere la extracción de una cantidad significativa de material dental sano para que la corona pueda colocarse sobre o dentro del diente natural. La restauración de composite conserva más del diente natural.
• Alternativa a la extracción dentaria: como una restauración compuesta se adhiere al diente y puede restaurar la integridad física original de un diente dañado o cariado, en algunos casos la restauración compuesta puede preservar un diente que no se podría salvar con una restauración de amalgama. Por ejemplo, dependiendo de la ubicación y la extensión de la caries, puede que no sea posible crear un vacío (una "caja") de la geometría necesaria para retener un empaste de amalgama.
• Versatilidad: Los empastes compuestos se pueden utilizar para reparar dientes astillados, rotos o desgastados ^[18] que no podrían repararse utilizando empastes de amalgama.
• Reparabilidad: En muchos casos de daños menores en un empaste compuesto, el daño se puede reparar fácilmente agregando más material compuesto. Un empaste de amalgama puede requerir un reemplazo completo.
• Mayor tiempo de trabajo: El composite fotopolimerizable permite un fraguado a demanda y un tiempo de trabajo hasta cierto punto más prolongado para el operador en comparación con la restauración de amalgama.
• Reducción de la cantidad de mercurio liberado al medio ambiente: los composites evitan la contaminación ambiental por mercurio asociada a la odontología. Cuando se perforan empastes de amalgama para ajustar la altura, repararlos o reemplazarlos, es inevitable que parte de la amalgama que contiene mercurio se desplace por los desagües. (Véase Controversia sobre la amalgama dental - Impacto medioambiental ) Cuando los dentistas preparan empastes de amalgama, el exceso de material desechado de forma incorrecta puede acabar en vertederos o incinerarse. La cremación de cadáveres que contienen empastes de amalgama libera mercurio al medio ambiente. (Véase Controversia sobre la amalgama dental - Cremación )
• Reducción de la exposición al mercurio para los dentistas: la preparación de nuevos empastes de amalgama y la perforación de empastes de amalgama existentes exponen a los dentistas al vapor de mercurio. El uso de empastes de resina evita este riesgo, a menos que el procedimiento también implique la extracción de un empaste de amalgama existente. Un artículo de revisión encontró estudios que indican que el trabajo dental que involucra mercurio puede ser un riesgo ocupacional con respecto a los procesos reproductivos, el glioblastoma (cáncer cerebral), los cambios en la función renal, las alergias y los efectos inmunotoxicológicos. ^[19] (Véase Controversia sobre la amalgama dental: efectos sobre la salud de los dentistas )
• Ausencia de corrosión: Aunque la corrosión ya no es un problema importante en los empastes de amalgama, los compuestos de resina no se corroen en absoluto. (Las amalgamas con bajo contenido de cobre, que prevalecían antes de 1963, estaban más sujetas a la corrosión que las amalgamas modernas con alto contenido de cobre. ^[20] )

• Contracción de composites y caries secundarias: En el pasado, las resinas compuestas sufrían una contracción significativa durante el curado, lo que conducía a una interfaz de unión inferior. ^[21] La contracción permite la microfiltración, que, si no se detecta a tiempo, puede causar caries secundarias (caries posteriores), la desventaja dental más importante de la restauración compuesta. En un estudio de 1.748 restauraciones, el riesgo de caries secundarias en el grupo de composites fue 3,5 veces el riesgo de caries secundarias en el grupo de amalgama. ^[22] Una buena higiene dental y controles regulares pueden mitigar esta desventaja. La mayoría de los composites microhíbridos y nanohíbridos tienen una contracción de polimerización que varía del 2% al 3,5%. La contracción de composites se puede reducir alterando la composición molecular y volumétrica de la resina. ^[23] En el campo de los materiales de restauración dental , se ha logrado la reducción de la contracción de composites con cierto éxito. ^[9] Entre los materiales más nuevos, la resina de silorano exhibe una contracción de polimerización menor, en comparación con los dimetacrilatos. ^[9]
• Durabilidad: En algunas situaciones, los empastes compuestos pueden no durar tanto como los empastes de amalgama bajo la presión de la masticación, en particular si se utilizan para caries grandes. (Véase Longevidad y rendimiento clínico, a continuación).
• Astillado: Los materiales compuestos pueden astillarse y desprenderse del diente.
• Habilidad y capacitación requeridas: Los resultados exitosos en obturaciones directas de composite están relacionados con las habilidades del profesional y la técnica de colocación. ^{[9] Por ejemplo, se considera que una presa de goma es importante para lograr longevidad y bajas tasas de fractura similares a la amalgama en las cavidades} proximales de clase II más exigentes . ^[24]
• Es necesario mantener completamente seca la zona de trabajo en la boca: el diente preparado debe estar completamente seco (libre de saliva y sangre) cuando se aplica y cura el material de resina. Los dientes posteriores (molares) son difíciles de mantener secos. Mantener el diente preparado completamente seco también puede ser difícil para cualquier trabajo que implique el tratamiento de caries en la línea de las encías o debajo de ella, ^[25] aunque se han descrito técnicas para facilitar esto. ^[26]
• Tiempo y gastos: Debido a los procedimientos de aplicación a veces complicados y a la necesidad de mantener el diente preparado absolutamente seco, las restauraciones de composite pueden tardar hasta 20 minutos más que las restauraciones de amalgama equivalentes. ^[25] Un tiempo más prolongado en el sillón dental puede poner a prueba la paciencia de los niños, lo que hace que el procedimiento sea más difícil para el dentista. Debido al mayor tiempo involucrado, el honorario que cobra un dentista por una restauración de composite puede ser más alto que por una restauración de amalgama. ^[18]
• Costos: Los casos de restauración con composite generalmente tienen una cobertura de seguro limitada. Algunos planes de seguro dental pueden proporcionar reembolsos para la restauración con composite solo en los dientes frontales, mientras que las restauraciones con amalgama serían particularmente objetables por razones cosméticas. Por lo tanto, los pacientes pueden tener que pagar el costo total de las restauraciones con composite en los dientes posteriores. Por ejemplo, una aseguradora dental afirma que la mayoría de sus planes pagarán los empastes de resina (es decir, composite) solo "en los dientes donde su beneficio cosmético es crítico: los seis dientes frontales (incisivos y caninos) y en las superficies faciales (lado de la mejilla) de los dos dientes siguientes (premolares)". ^[25] Incluso si los costos son pagados por seguros privados o programas gubernamentales, el costo más alto se incorpora en las primas de seguros dentales o tasas impositivas. En el Reino Unido, los composites dentales no están cubiertos por el NHS para la restauración de los dientes posteriores. Por lo tanto, los pacientes pueden tener que pagar el costo total del tratamiento o tener que pagar de acuerdo con la tasa de cobro privada. ^[27]

Los composites dentales directos son colocados por el dentista en un entorno clínico. La polimerización se lleva a cabo normalmente con una lámpara de curado manual que emite longitudes de onda específicas adaptadas a los paquetes de iniciador y catalizador involucrados. Cuando se utiliza una lámpara de curado, la luz debe mantenerse lo más cerca posible de la superficie de la resina, se debe colocar un protector entre la punta de la luz y los ojos del operador. El tiempo de curado debe aumentarse para los tonos de resina más oscuros. Las resinas fotopolimerizables proporcionan una restauración más densa que las resinas autopolimerizables porque no se requiere mezclarlas, lo que podría introducir porosidad por burbujas de aire .

Los composites dentales directos se pueden utilizar para:

• Preparación de cavidades para relleno
• Rellenar los espacios ( diastemas ) entre los dientes utilizando una carilla con forma de concha o
• Remodelación menor de los dientes
• Coronas parciales en dientes unitarios

Tipos de mecanismos de configuración:

• Curación química (autocuración / curación oscura)
• Curado con luz
• Curado dual (fraguado tanto químicamente como por luz)

El compuesto de resina curado químicamente es un sistema de dos pastas (base y catalizador) que comienza a fraguar cuando la base y el catalizador se mezclan.

Los composites de resina fotopolimerizables contienen un fotoiniciador (p. ej., canforquinona) y un acelerador. El activador presente en los composites fotopolimerizables es el dietil-amino-etil-metacrilato (amina) o dicetona. Interactúan cuando se exponen a la luz a una longitud de onda de 400-500 nm, es decir, la región azul del espectro de luz visible. El composite fragua cuando se expone a la energía luminosa a una longitud de onda de luz determinada. Los composites de resina fotopolimerizables también son sensibles a la luz ambiental y, por lo tanto, la polimerización puede comenzar antes de utilizar la luz de polimerización.

El compuesto de resina de curado dual contiene fotoiniciadores y aceleradores químicos, lo que permite que el material se fije incluso cuando no hay suficiente exposición a la luz para el curado con luz.

Se añaden inhibidores de polimerización química (por ejemplo, éter monometílico de hidroquinona) al compuesto de resina para evitar la polimerización del material durante el almacenamiento, aumentando así su vida útil.

Esta clasificación divide los compuestos de resina en tres grandes categorías según sus características de manipulación:

• Universal: recomendado para uso general, el subtipo más antiguo de compuesto de resina.
• Fluido: consistencia fluida, se utiliza para restauraciones muy pequeñas.
• Empaquetable: material más rígido y viscoso utilizado únicamente para las partes posteriores de la boca.

Los fabricantes manipulan las características de manipulación alterando los componentes del material. Generalmente, los materiales más rígidos (compactantes) exhiben un mayor contenido de relleno mientras que los materiales fluidos (fluibles) exhiben una carga de relleno menor. Universal: Esta es la presentación tradicional de los composites de resina y funciona bien en muchas situaciones. Sin embargo, su uso es limitado en la práctica especializada donde se realizan tratamientos estéticos más complejos. Las indicaciones incluyen: la restauración de clase I, II y III y IV donde la estética no es primordial, y la reparación de lesiones de pérdida de superficie dental no cariosa (NCTSL). Las contraindicaciones incluyen: restauración de cavidades ultraconservadoras, en áreas donde la estética es crítica y donde no hay suficiente esmalte disponible para el grabado. Fluido: Los composites fluidos representan un subconjunto relativamente nuevo de material compuesto a base de resina, que se remonta a mediados de la década de 1990. En comparación con el composite universal, los fluidos tienen un contenido de relleno reducido (37-53%), lo que muestra facilidad de manipulación, menor viscosidad, resistencia a la compresión, resistencia al desgaste y mayor contracción de polimerización. Debido a sus propiedades mecánicas más pobres, los composites fluidos deben utilizarse con precaución en áreas que soportan mucho estrés. Sin embargo, debido a sus propiedades humectantes favorables, pueden adaptarse íntimamente a las superficies del esmalte y la dentina. Las indicaciones incluyen: restauración de pequeñas cavidades de clase I, restauraciones de resina preventivas (PRR), selladores de fisuras, revestimientos de cavidades, reparación de márgenes de amalgama deficientes y lesiones de clase V (abfracción) causadas por NCTSL. Las contraindicaciones incluyen: en áreas que soportan mucho estrés, restauración de cavidades grandes de múltiples superficies y si no se puede lograr un control efectivo de la humedad.

Empacable: Los composites empacables se desarrollaron para su uso en situaciones posteriores. A diferencia del composite fluido, presentan una mayor viscosidad, por lo que se necesita una mayor fuerza al aplicarlos para "empaquetar" el material en la cavidad preparada. Sus características de manejo son más similares a las de la amalgama dental, en el sentido de que se requiere una mayor fuerza para condensar el material en la cavidad. Por lo tanto, se los puede considerar como una "amalgama del color del diente". La mayor viscosidad se logra mediante un mayor contenido de relleno (>60 % en volumen), lo que hace que el material sea más rígido y más resistente a la fractura, dos propiedades que son ideales para los materiales que se utilizan en la región posterior de la boca. La desventaja del mayor contenido de relleno asociado es el riesgo potencial de introducir huecos a lo largo de las paredes de la cavidad y entre cada capa de material. Para sellar cualquier deficiencia marginal, se ha recomendado el uso de una sola capa de composite fluido en la base de una cavidad cuando se realizan restauraciones de composite posteriores de clase II cuando se utiliza composite empacable.

El composite indirecto se polimeriza fuera de la boca, en una unidad de procesamiento que es capaz de proporcionar intensidades y niveles de energía más altos que los que pueden proporcionar las lámparas portátiles. Los composites indirectos pueden tener niveles de relleno más altos, se polimerizan durante más tiempo y la contracción de polimerización se puede manejar de una mejor manera. Como resultado, son menos propensos a la tensión de contracción y a los espacios marginales ^[28] y tienen niveles y profundidades de polimerización más altos que los composites directos. Por ejemplo, se puede polimerizar una corona entera en un solo ciclo de proceso en una unidad de polimerización extraoral, en comparación con una capa milimétrica de un relleno.

Como resultado, se pueden fabricar coronas completas e incluso puentes (reemplazando múltiples dientes) con estos sistemas.

Los composites dentales indirectos se pueden utilizar para:

• Relleno de caries en los dientes, como empastes, incrustaciones y/o onlays
• Rellenar los espacios (diastemas) entre los dientes utilizando una carilla tipo concha o
• Remodelación de los dientes
• Coronas completas o parciales en dientes unitarios
• Puentes que abarcan 2-3 dientes

En principio, se espera un producto más resistente, más fuerte y más duradero, pero en el caso de las incrustaciones, no todos los estudios clínicos a largo plazo detectan esta ventaja en la práctica clínica (véase más adelante).

La supervivencia clínica de las restauraciones de composite colocadas en los dientes posteriores se encuentra en el rango de las restauraciones de amalgama, y ​​algunos estudios han observado un tiempo de supervivencia ligeramente inferior ^[29] o ligeramente superior ^[30] en comparación con las restauraciones de amalgama. Las mejoras en la tecnología de composites y en la técnica de aplicación hacen de estos una muy buena alternativa a la amalgama, aunque su uso en restauraciones de gran tamaño y en situaciones de recubrimiento de cúspides aún es motivo de debate. ^[9]

Según un artículo de revisión de 2012 de Demarco et al. que abarca 34 estudios clínicos relevantes, "el 90% de los estudios indicaron que se pueden lograr tasas de falla anual de entre el 1% y el 3% con restauraciones de composite de clase I y II para dientes posteriores [dientes traseros] dependiendo de la definición de falla y de varios factores como el tipo y la ubicación del diente, el operador [dentista] y los elementos socioeconómicos, demográficos y conductuales". ^[31] Esto se compara con una tasa de falla anual media del 3% informada en un artículo de revisión de 2004 de Manhart et al. para restauraciones de amalgama en cavidades posteriores que soportan tensión. ^{[32] [33]}

La revisión de Demarco encontró que las principales razones citadas para el fracaso de las restauraciones posteriores de composite son caries secundarias (es decir, cavidades que se desarrollan posteriormente a la restauración), fractura y comportamiento del paciente, en particular bruxismo (rechinar/apretar los dientes). Las causas de fracaso de las restauraciones de amalgama informadas en la revisión de Manhart et al. también incluyen caries secundarias, fractura (de la amalgama y/o el diente), así como voladizo cervical y zanjas marginales. ^[33] La revisión de Demarco et al. de los estudios de restauración de composite señaló que los factores del paciente afectan la longevidad de las restauraciones: en comparación con los pacientes con una buena salud dental en general, los pacientes con una peor salud dental (posiblemente debido a una mala higiene dental, dieta, genética, frecuencia de controles dentales, etc.) experimentan tasas más altas de fracaso de las restauraciones de composite debido a la caries posterior. ^[31] Los factores socioeconómicos también juegan un papel: "Las personas que siempre habían vivido en el estrato más pobre [ sic ] [¿estrato?] de la población tuvieron más fracasos de restauración que los que vivían en el estrato más rico". ^[31]

La definición de fracaso aplicada en los estudios clínicos puede afectar las estadísticas informadas. Demarco et al señalan: "Las restauraciones fallidas o restauraciones que presentan pequeños defectos son tratadas rutinariamente mediante reemplazo por la mayoría de los clínicos. Debido a esto, durante muchos años, el reemplazo de restauraciones defectuosas se ha informado como el tratamiento más común en la práctica dental general..." ^[31] Demarco et al observan que cuando tanto las restauraciones reparadas como las reemplazadas se clasificaron como fracasos en un estudio, la tasa anual de fracaso fue del 1,9%. Sin embargo, cuando las restauraciones reparadas se reclasificaron como éxitos en lugar de fracasos, la AFR disminuyó al 0,7%. La reclasificación de defectos menores reparables como éxitos en lugar de fracasos es justificable: "Cuando se reemplaza una restauración, se elimina una cantidad significativa de estructura dental sana y se agranda la preparación [es decir, el orificio]". ^{[34] [35]} La aplicación de la definición más estricta de fracaso mejoraría la longevidad informada de las restauraciones compuestas: las restauraciones compuestas a menudo se pueden reparar o extender fácilmente sin perforar y reemplazar todo el relleno. Los composites de resina se adhieren al diente y al material de composite anterior intacto. Por el contrario, los empastes de amalgama se mantienen en su lugar por la forma del hueco que se está rellenando en lugar de por adhesión. Esto significa que a menudo es necesario perforar y reemplazar toda una restauración de amalgama en lugar de agregar más amalgama restante.

Se podría esperar que la técnica indirecta, más costosa, conduzca a un mayor rendimiento clínico, sin embargo, esto no se observa en todos los estudios. Un estudio realizado a lo largo de 11 años informa tasas de fracaso similares de obturaciones de composite directas e incrustaciones de composite indirectas. ^[28] Otro estudio concluye que, aunque existe una tasa de fracaso menor de las incrustaciones de composite, sería insignificante y, de todos modos, demasiado pequeña para justificar el esfuerzo adicional de la técnica indirecta. [36] Además, en el caso de las incrustaciones de cerámica, no se puede detectar una tasa de supervivencia significativamente mayor en comparación con las obturaciones directas de composite. [ ^{37 ]}

En general, la literatura revisada (hasta 2013) no pudo establecer una clara superioridad de las incrustaciones del color del diente sobre los empastes directos de composite. ^{[38] [39] [40]}

• Adhesión dental
• Selladores dentales

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