Hispanopedia Wiki
Articulo de referencia

Condiloma acuminado

Las verrugas genitales son una infección de transmisión sexual causada por ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH) . [ 1 ] Pueden ser planas o sobresalir de la superfic...

Hispanopedia WikiContenido en espanolLectura gratuita
Página semiprotegida

Las verrugas genitales son una infección de transmisión sexual causada por ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH) . [ 1 ] Pueden ser planas o sobresalir de la superficie de la piel, y su color puede variar: marrón, blanco, amarillo pálido, rojo rosado o gris. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Puede haber unas pocas verrugas individuales o varias, ya sea en un grupo o fusionadas formando una apariencia de coliflor. [ 2 ] [ 7 ] Pueden causar picazón y sensación de ardor. [ 2 ] Por lo general, causan pocos síntomas , pero ocasionalmente pueden ser dolorosas. [ 5 ] Típicamente aparecen de uno a ocho meses después de la exposición. [ 4 ] Las verrugas son el síntoma más fácilmente reconocible de la infección genital por VPH. [ 4 ]

Los tipos 6 y 11 del VPH son responsables de la mayoría de las verrugas genitales, mientras que los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 también se encuentran ocasionalmente. [ 5 ] Se transmite por contacto directo piel con piel, generalmente durante el sexo oral , manual , vaginal o anal con una pareja infectada. [ 4 ] [ 8 ] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede confirmarse mediante biopsia . [ 5 ] Los tipos de VPH que causan cáncer no son los mismos que los que causan verrugas. [ 9 ]

Algunas vacunas contra el VPH pueden prevenir las verrugas genitales, al igual que los condones , y las vacunas tetravalente y nonavalente brindan una protección prácticamente completa. [ 10 ] [ 4 ] [ 6 ] Las opciones de tratamiento incluyen cremas como podofilina , imiquimod y ácido tricloroacético . [ 5 ] La crioterapia o la cirugía también pueden ser una opción. [ 5 ] Después del tratamiento, las verrugas suelen desaparecer en seis meses. [ 4 ] Sin tratamiento, en hasta un tercio de los casos desaparecen por sí solas. [ 4 ]

Aproximadamente el 1% de las personas en Estados Unidos tienen verrugas genitales. [ 4 ] Sin embargo, muchas personas están infectadas y no presentan síntomas. [ 4 ] Sin vacunación , casi todas las personas sexualmente activas contraerán algún tipo de VPH en algún momento de su vida. [ 9 ] [ 11 ] La enfermedad se conoce al menos desde la época de Hipócrates en el año 300 a. C. [ 12 ]

Signos y síntomas

Caso grave de verrugas genitales en la vulva.
Caso grave de verrugas genitales en un pene
Pequeños condilomas en el escroto.

Pueden encontrarse en cualquier parte del área anal o genital , y con frecuencia se localizan en superficies externas del cuerpo, como el cuerpo del pene , el escroto o los labios mayores . También pueden aparecer en superficies internas como la abertura de la uretra , dentro de la vagina , en el cuello uterino o en el ano . [ 13 ]

Pueden tener un  diámetro de entre 1 y 5 mm, pero también pueden crecer o extenderse formando grandes masas en la zona genital o anal. En algunos casos, parecen pequeños tallos. Pueden ser duros (" queratinizados ") o blandos. Su color puede variar y, a veces, pueden sangrar. [ 14 ]

En la mayoría de los casos, la infección por VPH no presenta otros síntomas aparte de las verrugas. A veces, las verrugas pueden causar picazón, enrojecimiento o molestias, especialmente cuando aparecen alrededor del ano. Aunque generalmente no presentan otros síntomas físicos, un brote de verrugas genitales puede causar angustia psicológica, como ansiedad , en algunas personas. [ 15 ]

Causas

Transmisión

El VPH se transmite con mayor frecuencia a través de relaciones sexuales con penetración . Si bien el VPH también puede transmitirse mediante actividad sexual sin penetración, es menos transmisible que a través de relaciones sexuales con penetración. Existe evidencia contradictoria sobre el efecto de los condones en la transmisión del VPH de bajo riesgo. Algunos estudios sugieren que son eficaces para reducir la transmisión. [ 16 ] Otros estudios sugieren que los condones no son eficaces para prevenir la transmisión de las variantes de VPH de bajo riesgo que causan verrugas genitales. El efecto de los condones en la transmisión del VPH también puede depender del sexo; existe cierta evidencia de que los condones son más eficaces para prevenir la infección en hombres que en mujeres. [ 17 ]

Los tipos de VPH que causan verrugas son altamente transmisibles. Aproximadamente tres de cada cuatro parejas no afectadas de pacientes con verrugas las desarrollan en un plazo de ocho meses. [ 17 ] Otros estudios sobre la concordancia entre parejas sugieren que la presencia de verrugas visibles puede ser un indicador de mayor infectividad; las tasas de concordancia del VPH son más altas en parejas donde uno de los miembros tiene verrugas visibles. [ 16 ]

Latencia y recurrencia

Aunque el 90 % de las infecciones por VPH se eliminan en el organismo en un plazo de dos años, es posible que las células infectadas entren en un periodo de latencia (inactivo), con la primera aparición o reaparición de los síntomas meses o años después. [ 4 ] El VPH latente, incluso sin síntomas externos, sigue siendo transmisible a la pareja sexual. Si una persona tiene relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada, existe un 70 % de probabilidad de que también se infecte.

En personas con antecedentes de infección por VPH, la aparición de nuevas verrugas puede deberse a una nueva exposición al VPH o a una recurrencia de la infección anterior. Hasta un tercio de las personas con verrugas experimentarán una recurrencia. [ 18 ]

Niños

Las verrugas anales o genitales pueden transmitirse durante el parto . Se ha sugerido que la presencia de lesiones similares a verrugas en los genitales de niños pequeños es un indicador de abuso sexual. Sin embargo, las verrugas genitales a veces pueden ser resultado de la autoinoculación de verrugas en otras partes del cuerpo, como las de las manos. [ 19 ] También se ha informado de su transmisión por compartir trajes de baño, ropa interior o toallas de baño, y por contacto no sexual durante el cuidado rutinario, como el cambio de pañales. Las verrugas genitales en niños tienen menos probabilidades de ser causadas por los subtipos 6 y 11 del VPH que en adultos, y más probabilidades de ser causadas por tipos de VPH que causan verrugas en otras partes del cuerpo ("tipos cutáneos"). Las encuestas a pediatras especialistas en abuso infantil sugieren que, en niños menores de 4 años, no existe consenso sobre si la aparición de nuevas verrugas anales o genitales, por sí sola, puede considerarse un indicador de abuso sexual. [ 20 ]

Diagnóstico

Micrografía de una verruga genital con los cambios característicos ( paraqueratosis , coilocitos , papilomatosis ). Tinción de H&E .

El diagnóstico de verrugas genitales se realiza con mayor frecuencia visualmente, pero en algunos casos puede requerir confirmación mediante biopsia . [ 21 ] Las verrugas más pequeñas pueden confundirse ocasionalmente con el molusco contagioso . [ 20 ] Histopatológicamente , las verrugas genitales se caracterizan por elevarse sobre la superficie de la piel debido al agrandamiento de las papilas dérmicas , presentan paraqueratosis y los cambios nucleares característicos típicos de las infecciones por VPH (agrandamiento nuclear con aclaramiento perinuclear). Existen pruebas de ADN para el diagnóstico de infecciones por VPH de alto riesgo. Dado que las verrugas genitales son causadas por tipos de VPH de bajo riesgo, las pruebas de ADN no pueden utilizarse para el diagnóstico de verrugas genitales u otras infecciones por VPH de bajo riesgo. [ 4 ]

Algunos profesionales utilizan una solución de ácido acético para identificar verrugas pequeñas ("lesiones subclínicas"), pero esta práctica es controvertida. [ 15 ] Dado que un diagnóstico realizado con ácido acético no afectará significativamente el curso de la enfermedad y no puede verificarse mediante una prueba más específica , una guía del Reino Unido de 2007 desaconseja su uso. [ 19 ]

Prevención

vacunas contra el VPH

Las vacunas contra el VPH tienen excelentes perfiles de seguridad y son altamente eficaces, o han cumplido con los estándares de inmunoconducción. [ 22 ] : 668 Previenen las verrugas genitales, y las vacunas tetravalente y nonavalente brindan una protección prácticamente completa. [ 10 ] A partir de 2022, 125 países incluyen la vacuna contra el VPH en sus programas de vacunación rutinarios para niñas, y 47 países también la recomiendan para niños. [ 22 ] : 654

Existe la vacuna nonavalente Gardasil 9. La vacuna tetravalente Gardasil (comercializada por Merck & Co. ) protege contra la infección por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. Los tipos 6 y 11 causan verrugas genitales, mientras que los tipos 16 y 18 causan cáncer de cuello uterino . La vacuna es preventiva, no terapéutica, y debe administrarse antes de la exposición al virus para ser efectiva, idealmente antes del inicio de la actividad sexual. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la vacuna para su uso en hombres y mujeres a partir de los 9 años de edad. [ 23 ]

En el Reino Unido, Gardasil reemplazó a Cervarix en septiembre de 2012 [ 24 ] por razones no relacionadas con la seguridad. [ 25 ] Cervarix se había utilizado de forma rutinaria en mujeres jóvenes desde su introducción en 2008, pero solo era eficaz contra los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18, ninguno de los cuales suele causar verrugas.

Condones

Existe evidencia contradictoria sobre el efecto de los condones en la transmisión del VPH de bajo riesgo. Algunos estudios sugieren que son eficaces para reducir la transmisión. [ 16 ] Otros estudios indican que los condones no son eficaces para prevenir la transmisión de las variantes de VPH de bajo riesgo que causan verrugas genitales. El efecto de los condones en la transmisión del VPH también puede depender del sexo; hay cierta evidencia de que los condones son más eficaces para prevenir la infección en hombres que en mujeres. [ 17 ]

Gestión

No existe cura para el VPH. Los tratamientos actuales se centran en la eliminación de las verrugas visibles, pero estas también pueden remitir espontáneamente sin ningún tratamiento. [ 15 ] No hay evidencia que sugiera que la eliminación de las verrugas visibles reduzca la transmisión de la infección subyacente por VPH. Hasta el 80 % de las personas con VPH eliminan la infección en un plazo de 18 meses. [ 17 ]

Un profesional de la salud puede ofrecer varias formas de tratar las verrugas, dependiendo de su número, tamaño, ubicación u otros factores. Todos los tratamientos pueden causar despigmentación, picazón, dolor o cicatrices . [ 15 ] [ 26 ]

Los tratamientos se pueden clasificar como ablativos físicos o tópicos . Las terapias ablativas físicas se consideran más eficaces para la eliminación inicial de las verrugas, pero, como todas las terapias, presentan tasas de recurrencia significativas. [ 15 ] [ 19 ]

Se han sugerido muchas terapias, incluidos remedios populares , para tratar las verrugas genitales, algunas de las cuales cuentan con escasa evidencia que respalde su eficacia o seguridad. [ 27 ] Las que se enumeran aquí son las que se mencionan en guías de práctica clínica nacionales o internacionales como basadas en cierta evidencia para su uso.

Ablación física

Los métodos de ablación física tienen más probabilidades de ser efectivos en verrugas queratinizadas. También son los más apropiados para pacientes con un número menor de verrugas relativamente pequeñas. [ 19 ]

  • La escisión simple, como con tijeras bajo anestesia local , es muy eficaz. [ 15 ]
  • La criocirugía con nitrógeno líquido se realiza habitualmente en consulta, con una frecuencia semanal. Es eficaz, económica, segura durante el embarazo y, por lo general, no deja cicatrices. [ 15 ]
  • La electrocauterización (a veces llamada "procedimiento de escisión eléctrica con asa" o LEEP) es un procedimiento con una larga historia de uso y se considera eficaz. [ 15 ]
  • La ablación láser cuenta con menos evidencia que respalde su uso. Puede ser menos eficaz que otros métodos ablativos. [ 19 ] Es extremadamente costosa y a menudo se utiliza como último recurso. [ 28 ]
  • Para verrugas más grandes o extensas, verrugas intraanales o verrugas en niños, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos formales realizados por un especialista bajo anestesia general o raquídea . [ 15 ] Este método conlleva un mayor riesgo de cicatrices que otros. [ 26 ]

Agentes tópicos

  • Una solución de podofilotoxina (también llamada podofilox) al 0,15-0,5% en gel o crema. El paciente puede aplicarla en la zona afectada y no se enjuaga. Es el ingrediente activo purificado y estandarizado de la podofilina (véase más abajo). El podofilox es más seguro y eficaz que la podofilina. [ 29 ] La erosión cutánea y el dolor se notifican con mayor frecuencia que con imiquimod y sinecatequinas. [ 30 ] Su uso es cíclico (dos veces al día durante 3 días y luego 4-7 días de descanso); una revisión indica que solo debe usarse durante cuatro ciclos. [ 29 ]
  • El imiquimod es una crema tópica de respuesta inmunitaria que se aplica en la zona afectada. Provoca menos irritación local que el podofilox, pero puede causar infecciones por hongos (11 % según el prospecto) y síntomas similares a los de la gripe (menos del 5 % según el prospecto). [ 30 ] No influye significativamente en la aparición de nuevas verrugas ni en las reacciones sistémicas. [ 31 ]
  • Sinecatechins es una pomada de catequinas (55 % de galato de epigalocatequina [ 28 ] ) extraídas del té verde y otros componentes. Su mecanismo de acción no está determinado. [ 32 ] Parece tener una mayor tasa de eliminación que la podofilotoxina y el imiquimod, y causa menos irritación local, pero su eliminación es más lenta que la del imiquimod. [ 30 ]
  • El ácido tricloroacético (TCA) es menos eficaz que la criocirugía , [ 29 ] y no se recomienda su uso en la vagina, el cuello uterino o el meato urinario. [ 28 ]
  • El interferón puede utilizarse; es eficaz, pero también es caro y su efecto es inconsistente. [ 29 ]

Interrumpido

La podofilina, el podofilox y la isotretinoína no deben utilizarse durante el embarazo , ya que podrían causar defectos congénitos en el feto .

Agentes orales

Se ha demostrado que la isotretinoína administrada por vía oral trata los condilomas acuminados (CAC) resistentes al tratamiento del cuello uterino.

Epidemiología

Las infecciones genitales por VPH tienen una prevalencia estimada en EE. UU. del 10-20% y manifestaciones clínicas en el 1% de la población adulta sexualmente activa. [ 29 ] La incidencia de la infección por VPH en EE. UU. aumentó entre 1975 y 2006. [ 29 ] Alrededor del 80% de las personas infectadas tienen entre 17 y 33 años. [ 29 ] Si bien los tratamientos pueden eliminar las verrugas, no eliminan el VPH, por lo que las verrugas pueden reaparecer después del tratamiento (alrededor del 50-73% de las veces [ 33 ] ). Las verrugas también pueden remitir espontáneamente (con o sin tratamiento). [ 29 ]

Las teorías tradicionales postulaban que el virus permanecía en el cuerpo durante toda la vida. Sin embargo, estudios que utilizan técnicas sensibles de ADN han demostrado que, mediante la respuesta inmunológica , el virus puede eliminarse o suprimirse hasta niveles inferiores a los que pueden detectar las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Un estudio que analizó la piel genital para detectar el VPH subclínico mediante PCR encontró una prevalencia del 10 %. [ 29 ]

Etimología

Un condiloma acuminado es una verruga genital única, y los condilomas acuminados son verrugas genitales múltiples. La palabra proviene del griego κόνδυλος, que significa "nudillo", del griego -ωμα -oma , que significa "enfermedad", y del latín acuminatum , que significa "puntiagudo". Aunque tienen nombres similares, no son lo mismo que los condilomas planos , que son una complicación de la sífilis secundaria .

Referencias

  1. 1 2 3 James, William D.; Elston, Dirk; Treat, James R.; Rosenbach, Misha A.; Neuhaus, Isaac (2020). "19. Enfermedades virales: verrugas genitales" . Enfermedades de la piel de Andrews: Dermatología clínica (13.ª  ed.). Edimburgo: Elsevier. págs. 406–410 . ISBN  978-0-323-54753-6.
  2. 1 2 3 4 Tripathi, Anuj; Sahu, Utkarsha (2022). "1. Una visión general del VPH: causas, síntomas y manifestaciones clínicas" . En Khare, Prashant; Jain, Ashish (eds.). Inmunopatología, diagnóstico y tratamiento de las neoplasias malignas inducidas por el VPH . Londres: Elsevier. págs. 1–13 . ISBN  978-0-323-98644-1.
  3. 1 2 3 Ferri, Fred F. (2018). "1. Enfermedades y trastornos" . Ferri's Clinical Advisor 2018. Filadelfia: Elsevier. pág. 1376. ISBN  9780323529570.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Juckett , G; Hartman-Adams, H (15 de noviembre de 2010). "Virus del papiloma humano: manifestaciones clínicas y prevención". American Family Physician . 82 (10): 1209– 13. PMID 21121531 . 
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 "CDC - Verrugas genitales - Guías de tratamiento de ETS de 2010" . www.cdc.gov . 28 de enero de 2011. Archivado del original el 8 de julio de 2018. Consultado el 2 de enero de 2018 .
  6. 1 2 "Verrugas genitales" . NHS . 21 de agosto de 2017. Consultado el 2 de enero de 2018 .
  7. ↑ Madoff, Robert D.; Melton-Meax, Genevieve B. (2020). "136. Enfermedades del recto y el ano: verrugas anales" . En Goldman, Lee; Schafer, Andrew I. (eds.). Medicina Goldman-Cecil . Vol. 1 (26.ª ed.). Filadelfia: Elsevier. pág. 938. ISBN    978-0-323-55087-1.
  8. ↑ Hoyle, Alice; McGeeney, Ester (2019). Great Relationships and Sex Education . Taylor and Francis. ISBN 978-1-35118-825-8. Consultado el 11 de julio de 2023 .
  9. 1 2 Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. "VPH y cáncer" . Consultado el 2 de enero de 2018 .
  10. 1 2 "Vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH)" . Organización Mundial de la Salud . Archivado del original el 7 de agosto de 2024. Consultado el 1 de octubre de 2024 .
  11. ↑ Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. "Infección genital por VPH - Hoja informativa" . Consultado el 16 de noviembre de 2017 .
  12. ^ Syrjänen, Kari J.; Syrjänen, Stina M. (2000). Infecciones por virus del papiloma en patología humana . Chichester [ua]: Wiley. pag. 1.ISBN​  9780471971689.
  13. ↑ Scheinfeld, Noah (2017-01-04). "Condilomas acuminados (verrugas anogenitales) en adultos: epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico" . UpToDate . Consultado el 2018-01-01 .
  14. ↑ "Condylomata Acuminata (Verrugas Genitales)" . The Lecturio Medical Concept Library . Consultado el 10 de julio de 2021 .
  15. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Lacey, CJ; Woodhall, SC; Wikstrom, A; Ross, J (12 de marzo de 2012). "Guía europea de 2012 para el manejo de las verrugas anogenitales" . Revista de la Academia Europea de Dermatología y Venereología . 27 (3): e263-70. doi : 10.1111/j.1468-3083.2012.04493.x . PMID 22409368 . 
  16. ^ Veldhuijzen, Nueva Jersey ; Snijders, PJ; Reiss, P; Meijer, CJ; van de Wijgert, JH (diciembre de 2010). "Factores que afectan la transmisión del virus del papiloma humano de las mucosas". Enfermedades infecciosas de The Lancet . 10 (12): 862– 74. doi : 10.1016/s1473-3099(10)70190-0 . PMID 21075056 . 
  17. 1 2 3 4 Gormley, RH; Kovarik, CL (junio de 2012). "Enfermedad genital relacionada con el virus del papiloma humano en el huésped inmunocomprometido: Parte I". Journal of the American Academy of Dermatology . 66 (6): 867.e1–14, cuestionario 881–2. doi : 10.1016/j.jaad.2010.12.050 . PMID 22583720 . 
  18. ↑ Cardoso, JC; Calonje, E (septiembre de 2011). "Manifestaciones cutáneas de los virus del papiloma humano: una revisión". Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica . 20 (3): 145– 54. PMID 22131115 . 
  19. 1 2 3 4 5 "Guía nacional del Reino Unido sobre el manejo de las verrugas anogenitales, 2007" (PDF) . Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH. Archivado del original (PDF) el 23 de septiembre de 2015. Recuperado el 3 de agosto de 2013 .
  20. 1 2 Sinclair, KA; Woods, CR; Sinal, SH (marzo de 2011). "Verrugas venéreas en niños". Pediatrics in Review . 32 (3): 115– 21, cuestionario 121. doi : 10.1542/ pir.32-3-115 . PMID 21364015. S2CID 207170959 .  
  21. ↑ Workowski, K; Berman, S. Guías de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010 (PDF) . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. pág. 70. 
  22. 1 2 Organización Mundial de la Salud (diciembre de 2022). "Vacunas contra el virus del papiloma humano: documento de posición de la OMS (actualización de 2022)". Weekly Epidemiological Record . 97 (50): 645– 672. hdl : 10665/365351 .
  23. ↑ Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. "Gardasil" . Productos aprobados . Archivado del original el 10 de julio de 2009. Consultado el 1 de enero de 2013 .
  24. ↑ Departamento de Salud del Reino Unido. "Su guía para la vacunación contra el VPH a partir de septiembre de 2012" . Consultado el 1 de enero de 2013 .
  25. ↑ Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido. «Vacuna contra el virus del papiloma humano Cervarix: la revisión de seguridad muestra que el equilibrio entre riesgos y beneficios sigue siendo claramente positivo» . Archivado del original el 3 de abril de 2013. Consultado el 1 de enero de 2013 .
  26. 1 2 Kodner CM, Nasraty S (diciembre de 2004). "Manejo de las verrugas genitales" . Am Fam Physician . 70 (12): 2335– 2342. PMID 15617297. Archivado del original el 20 de julio de 2008. Recuperado el 30 de mayo de 2009 . 
  27. ↑ Lipke, MM (diciembre de 2006). "Un arsenal de tratamientos para las verrugas" . Medicina Clínica e Investigación . 4 (4): 273– 93. doi : 10.3121/cmr.4.4.273 . PMC 1764803. PMID 17210977 .  
  28. 1 2 3 4 Mayeaux EJ, Dunton C (julio de 2008). "Manejo moderno de las verrugas genitales externas". J Low Genit Tract Dis . 12 (3): 185– 192. doi : 10.1097/LGT.0b013e31815dd4b4 . PMID 18596459 . S2CID 33302840 .  
  29. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Scheinfeld N, Lehman DS (2006). "Una revisión basada en la evidencia de los tratamientos médicos y quirúrgicos de las verrugas genitales" . Dermatol. Online J. 12 ( 3): 5. PMID 16638419 . 
  30. 1 2 3 Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS (marzo de 2009). "Catequinas del té verde para el tratamiento de las verrugas genitales externas" . Am . J. Obstet. Gynecol . 200 (3): 233.e1–7. doi : 10.1016/j.ajog.2008.07.064 . PMID 19019336. S2CID 31437162 .  
  31. ↑ Grillo-Ardila, Carlos F; Ángel-Müller, Edith; Salazar-Díaz, Luis C; Gaitán, Hernando G; Ruiz-Parra, Ariel I; Lethaby, Anne (1 de noviembre de 2014). "Imiquimod para las verrugas anogenitales en adultos no inmunodeprimidos" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (11) CD010389. doi : 10.1002/14651858.cd010389.pub2 . ISSN 1465-1858 . PMC 10777270 . PMID 25362229 .   
  32. ↑ "Información de la etiqueta Veregen" (PDF) . Archivado del original (PDF) el 1 de febrero de 2016. Consultado el 1 de enero de 2013 .
  33. ↑ CDC. (2004). INFORME AL CONGRESO: Prevención de la infección genital por el virus del papiloma humano .